Cómo lograr que los cirujanos tomen decisiones rentables sin poner en peligro la atención

Una estimación Cada año se realizan 50 millones de procedimientos quirúrgicos para pacientes hospitalizados en los Estados Unidos, con un coste de 175 000 millones de dólares. Dados estos números llamativos y el hecho de que más del 40% de los costes del episodios de cuidados intensivos de los pacientes quirúrgicos están relacionados con el quirófano, que consume muchos recursos, no sorprende que el quirófano se haya convertido en un centro de iniciativas de contención de costes para los sistemas de salud. Como punto de partida, sistemas como el Universidad de California, San Francisco ha experimentado con la implementación de herramientas de transparencia de costes e incentivos financieros en el quirófano. Salud de la Universidad de Utah ha ido un paso más allá al reunir a los cirujanos para revisar los datos de gastos y desarrollar procesos estandarizados para abordar las variaciones en los costes de suministro del quirófano.

Estas iniciativas han permitido ahorrar sin afectar negativamente a la calidad de la atención. Sin embargo, para darse cuenta del valor de la transparencia de los costes quirúrgicos a gran escala, los sistemas de salud tienen que hacer de la transparencia de los costes un hábito diario, en lugar de tratarla como un elemento de acción adicional para que los cirujanos añadan a sus ya apretadas listas de tareas pendientes.

Por supuesto, cambiar el comportamiento del médico de forma duradera es más fácil decirlo que hacerlo. Para lograr este objetivo, creemos que los líderes de los hospitales tienen que ir más allá de mostrar a los cirujanos información personalizada sobre los costes u ofrecerles incentivos financieros. Además, los sistemas de salud deberían rediseñar el contexto ambiental (por ejemplo, el quirófano) donde se toman estas decisiones y tienen en cuenta la composición psicológica de los cirujanos (por ejemplo, su competitividad y perfeccionismo innatos). Algunos ejemplos de formas de alentar a los cirujanos a tomar decisiones más rentables incluyen los recordatorios de los gastos en tiempo real, la información pública de los resultados de los costes de los cirujanos y el tratamiento explícito de los costes de producción de la atención médica como un indicador clave del rendimiento.

En el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, uno de los principales centros oncológicos de los Estados Unidos, utilizamos la economía del comportamiento para implementar un nuevo enfoque de transparencia en los costes de los quirófano. Nuestro «Conozca sus costes» (KYC) La campaña introdujo una combinación de «empujones» conductuales en los flujos de trabajo quirúrgicos, lo que permitió ahorrar casi 1 millón de dólares en costes de suministros durante un año piloto que se llevó a cabo a lo largo de 2018. A partir de enero de 2019, el programa se amplió a toda la División de Cirugía, con un ahorro de casi un 13% en su primer año completo. En ambos casos, no hubo efectos adversos en la calidad de la atención (tasas de complicaciones quirúrgicas).

El KYC se basó en los principios de la economía del comportamiento, que busca crear cambios predecibles en el comportamiento humano mediante la introducción selectiva de la información y la modificación de la presentación de las opciones ( «arquitectura elegida») para llevar a las personas a tomar decisiones más valiosas. Nuestra tesis consistía en que abordar las tendencias de los cirujanos a tomar decisiones sin tener en cuenta sus costes (por ejemplo, seleccionar las herramientas en función de la visión subjetiva, no siempre precisa, de la persona sobre su calidad e ignorar su coste) podría fomentar una mejor responsabilidad por los costes de la atención.

Un elemento vital de esta estrategia era la tarjeta de preferencias: una lista detallada de los instrumentos, equipos y suministros que los médicos consideran necesarios para realizar un procedimiento quirúrgico. Las tarjetas de preferencias están en todas partes en los hospitales de EE. UU., por lo general, no tienen en cuenta los costes y son muy sensibles a las preferencias subjetivas de los médicos. Los estudios muestran que las preferencias del cirujano contribuyen a grandes variaciones en los costes del mismo procedimiento dentro de la misma institución y la mayoría de los cirujanos desconocen los costes asociado a los suministros de uso común. Más importante aún, no se ha establecido ninguna relación entre el mayor coste de muchos suministros y los resultados.

Durante el diseño de la iniciativa KYC, una analogía útil que tuvimos en cuenta fue la tienda de abarrotes. Por ejemplo, los cirujanos rellenan las tarjetas de preferencias para obtener herramientas antes de las operaciones, del mismo modo que los compradores hacen listas antes de entrar en la tienda. Pero los cirujanos normalmente detallan sin tener en cuenta los costes, a pesar de que los instrumentos más caros no suelen tener beneficios clínicos adicionales, lo que contribuye a aumentar los gastos del quirófano. En respuesta, trabajamos con los cirujanos del departamento para seleccionar de forma proactiva alternativas más económicas para los suministros intraoperatorios (los que se producen durante una operación quirúrgica). Al igual que los compradores pueden cambiar sus decisiones de compra en función de las rebajas semanales o las ofertas de las tiendas, esta intervención con los cirujanos fue similar a una «reducción de cupones» clínica para reducir los gastos del procedimiento en función de los precios actuales de la oferta. Nuestra razón era que si la selección de suministros es una opción con un impacto descendente en los costes, quizás cambiar la carta de opciones de los cirujanos podría generar una presión natural a la baja sobre el gasto en atención médica.

El comprador típico es capaz de tomar decisiones sobre sus compras en tiempo real, ya que las tiendas de abarrotes suelen mostrar artículos sustitutivos (por ejemplo, productos orgánicos o no orgánicos) junto con los precios. Sin embargo, el entorno hospitalario suele estar aislado de este tipo de intervenciones informativas; al fin y al cabo, las herramientas del quirófano no tienen precios.

A partir de enero de 2018, 26 cirujanos de tres de los departamentos de cirugía del Dr. Anderson empezaron a recibir informes de una herramienta de comparación de los «costes de suministros intraoperatorios» (ISC) integrada en la historia clínica electrónica. El ISC era un panel que mostraba a los cirujanos individuales los costes del discrecional elementos en su tarjeta de preferencias para un próximo procedimiento (por ejemplo, implantes desechables, instrumentos, suturas). Esto ayudó a filtrar los costes sobre los que los cirujanos no tenían control (por ejemplo, salarios, tasas de centro) y a centrar su atención en los insumos sobre los que sí tenían el control.

Para incitar a los cirujanos con mayores gastos a cambiar su comportamiento para igualarlo al de sus homólogos que gastan menos, generamos comparaciones de los costes de suministro de cada cirujano dentro de los departamentos individuales. Estas comparaciones se realizaron por tipo de procedimiento (por ejemplo, prostatectomía o tiroidectomía) y presentamos el coste medio de la cirugía con una lista por partidas de los artículos desechables utilizados en el procedimiento. Como las comparaciones estaban disponibles para cualquier médico autorizado a utilizar el sistema de historiales médicos electrónicos, cada cirujano podía ver la información de los demás. También pusimos pósters en las salas de dictado y quirófano que mostraban alternativas de bajo coste para los equipos comunes, como grapadoras, suturas y dispositivos de corte térmico.

Los mejores compradores comprueban sus gastos de forma periódica para asegurarse de que no se están excediendo de su presupuesto. Sin embargo, a los cirujanos no se les da la oportunidad de reflexionar sobre sus propios gastos a lo largo del tiempo ni de compararlos con los de sus colegas en cuanto a costes. Para solucionar este problema, además de hacer que las comparaciones de costes estuvieran disponibles en el panel del ISC, enviamos por correo electrónico a cada cirujano un informe mensual personalizado. Estos informes mensuales muestran a los cirujanos individuales sus costes medios en comparación con los de sus pares y del departamento en general para un tipo de procedimiento determinado.

Se ha demostrado que la clasificación social (que muestra a los médicos cómo se comparan con sus pares en términos de calidad clínica y resultados) es un palanca potente por impulsar un cambio de comportamiento entre los cirujanos. Este efecto es más llamativo cuando un cirujano conoce a los compañeros o están muy cerca. Optimizamos el diseño de estos informes comparativos utilizando colores para destacar a los cirujanos con los costes de suministro más bajos (verde) y los costes más altos (rojo) para un procedimiento determinado en relación con los gastos históricos (definido como el año natural anterior al piloto). Esta sencilla combinación de colores proporcionó a los cirujanos un «codazo» fácil de entender sobre los costes, de la misma manera que lo podrían ser los menús codificado por colores para ayudar a los consumidores a comprar opciones de alimentos más saludables.

El objetivo general del programa KYC era que cada departamento participante redujera su ISC (coste de los suministros utilizados) medio por procedimiento seleccionado en un 5% en relación con los gastos históricos. El objetivo de ahorro del 5% fue deliberado porque hay amplias pruebas que las personas (a) se sienten desalentadas por los puntos de referencia que son inalcanzables y (b) se esfuerzan más a medida que se acercan a una métrica de rendimiento. Nuestros esfuerzos colectivos para convertir a un grupo de 26 cirujanos en una cohorte de «compradores inteligentes» dieron sus frutos, y la iniciativa se amplió entonces para incluir a los 159 cirujanos de los 10 departamentos de la División de Cirugía.

Creemos que este proyecto piloto proporciona un camino a seguir para incorporar los principios de la economía del comportamiento en la atención quirúrgica. Para incitar a otros a adoptar un enfoque similar, las asociaciones profesionales como el Colegio Estadounidense de Cirujanos y la Asociación Estadounidense de Hospitales deberían trabajar con los vendedores de historiales médicos electrónicos para desarrollar este tipo de complementos y paquetes sencillos que permitan comparar los costes y recordar a los médicos. Los líderes médicos deberían considerar la posibilidad de iniciar vías de «responsabilidad y asequibilidad» en las conferencias sobre «Morbilidad y mortalidad» de sus hospitales a fin de alentar a todos los médicos a ser más conscientes de los costes. Y los programas de residencia deberían incluir iniciativas de transparencia de costes como parte de la formación de los nuevos médicos.

Es indiscutible que la atención médica está llena de ineficiencias ocultas, y ahí reside la propuesta de valor de la economía del comportamiento: ofrece un conjunto de herramientas para transformar a los médicos en compradores inteligentes que tratan conscientemente de minimizar los costes, pero no a expensas de la calidad y la seguridad.