Los empleadores no pueden arreglar la atención médica de los Estados Unidos por sí solos

Las esperanzas aumentaron cuando Amazon, JPMorgan Chase y Berkshire Hathaway formó Haven hace tres años para generar disrupción en la atención médica estadounidense. Por último, algunas de las empresas más poderosas e innovadoras de los Estados Unidos iban a dar rienda suelta al capitalismo de libre empresa en nuestro inflado, ineficiente y con bajo rendimiento sector de la salud. El contratación del cirujano Atul Gawande, uno de los principales pensadores médicos de los Estados Unidos, dirigir el proyecto aumentó el entusiasmo. Este era realmente el equipo soñado de la reforma de la sanidad privada.

Pero falló.

La historia de Haven debería ser objeto de un estudio profundo en el futuro en las escuelas de negocios y los programas de políticas de salud. Sin embargo, algunas lecciones ya deberían ser evidentes.

En primer lugar, como se indicó anteriormente en un artículo de John Toussaint y un artículo anterior que escribimos mis colegas y yo, el problema fundamental al que se enfrentan los compradores privados de servicios de salud es la falta de poder de mercado. A pesar de que compran seguros de forma colectiva para más de la mitad de los estadounidenses, las compañías individuales (e incluso pequeños grupos de compañías tan grandes de forma individual como los patrocinadores de Haven) carecen de la influencia en los mercados de salud locales como para forzar el cambio a los proveedores de atención médica locales que se resisten. Puede haber raras excepciones en las ciudades empresariales (la sede de Amazon en Seattle podría cumplir los requisitos), en las que una empresa en concreto atiende a suficientes clientes de atención médica como para que los hospitales y los profesionales de la salud no puedan ignorar sus demandas. Pero las ciudades empresariales no contribuyen a una revolución del cuidado de la salud.

En segundo lugar, los empleadores que quieren reformar la atención médica a menudo tienen que pedir a los empleados que cambien la forma en que reciben su atención. Por ejemplo, pueden restringir a los trabajadores y sus familias a acudir a algunos médicos y hospitales más económicos de sus comunidades o exigir que los empleados viajen largas distancias para recibir servicios especializados (como una artroplastia o una cirugía cardíaca) en centros de excelencia más eficientes. Estas reformas pueden ser una pesadilla para las relaciones con los empleados, especialmente entre la fuerza laboral sindicalizada. Para algunos empleadores, los ahorros simplemente no valen la pena. Ya sea que esto figure o no en la experiencia de Haven, sigue siendo un obstáculo fundamental para los esfuerzos de los empleadores por reformar los mercados de la salud.

En tercer lugar, con raras excepciones, los empleadores tienen problemas para entender las complejidades de los mercados de salud poco intuitivos, altamente regulados y dominados por los proveedores y los complicados cambios (pagar por el valor, la capitación y la subcapitación, el riesgo al alza y a la baja, los acuerdos con los proveedores escalonados, los precios de referencia, los formularios de medicamentos) que están en el centro de muchas reformas de la atención médica. Cuando se cuente la historia de Haven, uno de los hallazgos podría ser que los ejecutivos de Amazon, Berkshire Hathaway y JPMorgan Chase perdieron la paciencia ante la dificultad de implementar las innovaciones propuestas por su personal de Haven y exigieron cambios rápidos que sus expertos no consideraban factibles ni útiles. Esto puede explicar la altos niveles de rotación en el personal de Haven antes de que cerrara.

Sigue siendo posible que los compradores de servicios de salud del sector privado puedan realizar importantes reformas positivas en la prestación de servicios de salud. Un enfoque es la formación de grandes coaliciones regionales de compras de empleadores que actúen juntas en grandes áreas geográficas para negociar mejores precios y servicios más eficientes y de alta calidad por parte de los proveedores locales. Estos grupos a veces se unen en torno a grupos de empleados estatales y municipales. Sin embargo, incluso cuando han surgido coaliciones de este tipo, a menudo se han topado con problemas porque requieren la acción conjunta de un gran número de empleadores diversos que no tienen nada más en común y están preocupados por los desafíos diarios de mantener a flote sus principales negocios.

Todo esto sugiere que la lección principal del fracaso de Haven es que si los empleadores quieren que el sector de la salud tenga un mejor desempeño para sus empleados, tendrán que aliarse con el único comprador que tiene poder de mercado en todas partes y que ha implementado con éxito cambios fundamentales en el pago y la prestación de la atención médica: el gobierno federal y sus programas de Medicare y Medicaid. La comunidad de empleadores puede contribuir al desarrollo de nuevas políticas en Medicare y Medicaid estudiando, comentando y apoyando políticamente los cambios importantes en el funcionamiento de estos programas. Una vez implementados, estos cambios beneficiarán a los empleados que utilizan los mismos proveedores que a las personas con seguro federal.

Existe un plan para este tipo de reformas en la publicación reciente Grupo de trabajo del Fondo del Commonwealth sobre la reforma del sistema de pagos y entregas. Basándose en las mejores pruebas disponibles y en la experiencia de diversos expertos de los sectores público y privado, el grupo de trabajo identificó seis imperativos generales para reformar el pago y la prestación de la atención médica y más de 80 recomendaciones específicas para el cambio. Los seis imperativos son:

1. Aumente la preparación del sistema de suministro para los desastres de salud. La experiencia de la COVID-19 ha demostrado que nuestro sistema de salud no está preparado para los grandes desastres, incluidas las pandemias, que, lamentablemente, es muy posible que se repitan. Crear los sistemas de información, las estructuras de gobierno y la capacidad de aumento necesarios en los sistemas de salud locales es vital para el bienestar de todos los residentes, incluidos los empleados de las empresas locales.

2. Aumentar la responsabilidad del sistema de salud en cuanto a la calidad, la equidad y los costes de la atención médica. Medir y recompensar el buen desempeño o penalizar el mal desempeño de los actores de la salud (incluidas las aseguradoras, los hospitales y las clínicas) es vital para mejorar la atención médica de los EE. UU.

3. Reforzar el sistema de atención primaria de salud del país. La atención primaria es fundamental para mantener la salud y atender las enfermedades crónicas. El sistema estadounidense carece gravemente de una atención primaria adecuada, lo que reduce la calidad y aumenta el costo de la atención. Parte de la solución es aumentar la compensación de los proveedores de atención primaria.

4. Apoye el empoderamiento y la participación de las personas, las familias y las comunidades. Para funcionar como consumidores informados, los pacientes y sus familias necesitan más información sobre el precio y la calidad de la atención, y los sistemas de salud deben responder mejor a las necesidades y los deseos de sus clientes.

5. Reduzca la carga administrativa. El sistema de salud de los EE. UU. gasta enormes cantidades en la administración. Reducir este despilfarro comienza con la simplificación y la estandarización de los complejos sistemas de facturación de las aseguradoras, que confunden a los médicos, los pacientes y los hospitales.

6. Fomentar un equilibrio entre los enfoques regulatorios y competitivos para promover un sistema de salud de alto rendimiento. La consolidación de los hospitales y los médicos y la falta de transparencia de los precios son solo dos de los muchos obstáculos a la competencia efectiva en los mercados de atención médica locales. Paradójicamente, puede que sea necesaria una mayor participación del gobierno para dar a la competencia la oportunidad de mejorar el rendimiento del sistema de salud.

Las recomendaciones detalladas encargan a actores y agencias específicos del gobierno federal cambiar la forma en que pagan la atención, cómo regulan las conductas anticompetitivas de los proveedores que aumentan indebidamente los precios en algunos mercados, cómo compensan a los proveedores de atención primaria para garantizar una oferta adecuada de atención primaria, cómo pueden combatir la inequidad en la prestación de la atención médica y mucho más.

Nuestro enfoque basado en el empleador para ofrecer un seguro médico es un accidente de la historia que, a pesar de su éxito a la hora de cubrir a los trabajadores y sus familias, está demostrando sus limitaciones fundamentales. El fracaso de Haven contiene un mensaje crudo: no importa lo inteligentes e innovadores que sean en sus negocios principales, los empleadores no pueden hacerlo solos cuando se trata de reformar nuestro disfuncional sistema de salud.