Por qué Haven Healthcare fracasó

Haven, la empresa para generar disrupción en la atención médica estadounidense formada por Amazon, Berkshire Hathaway y JPMorgan Chase, se está disolviendo menos de tres años después su lanzamiento. Cuando se formó, las tres compañías tenían un gol elevado: «ofrecer a los empleados estadounidenses y sus familias una atención médica simplificada, transparente y de alta calidad a un precio razonable». Atul Gawande, el famoso autor y cirujano, fue contratado como CEO, y Jack Stoddard, que se desempeñaba como director general de salud digital en Comcast, asumió el puesto de director de operaciones. Lo que ocurrió después fue una lenta pérdida de talento. Stoddard se fue solo nueve meses después de ser contratado, y Gawande partió un año después.

A pesar de los 1,2 millones de empleados estadounidenses combinados de las empresas y su increíble poder de mercado, simplemente no fue así. ¿Por qué? Hay tres factores:

Poder de mercado insuficiente. A pesar de sus 1,2 millones de empleados, las tres empresas constitutivas de Haven seguían sin tener suficiente poder de mercado como para conseguir precios más bajos a los proveedores. La razón principal es la consolidación de los sistemas de salud que se ha producido en los Estados Unidos en los últimos 10 o 15 años. A menos que un grupo de empleadores tenga una gran parte del mercado local (más del 50% de los empleados que reúnan los requisitos), los proveedores no cambian sus precios. Como los empleados de las tres empresas de Haven estaban dispersos por todo el país, no podían dominar ni un mercado.

Incentivos perversos. Seguimos viviendo en un mundo en el que cuanto mayor sea la parte de las camas de los hospitales que se utilizan, más se les paga. En consecuencia, el sistema de salud de los EE. UU. se centra en tratar las enfermedades más que en prevenirlas en primer lugar. A menos que sustituyamos el reembolso de pago por servicio basado en el volumen por un modelo de capitación que pague a los proveedores una cantidad fija por miembro y mes y esté sujeto a los resultados de salud, los líderes de los hospitales seguirán sin tener ningún incentivo para mantener a las personas fuera de los hospitales, a menos que su sistema de salud también sea una aseguradora de salud, un camino que siguen algunas organizaciones, entre ellas Kaiser Permanente y Intermountain, han tomado.

Dado que las aseguradoras y los proveedores obtienen grandes beneficios en el sistema dominante actual, tienen pocos motivos para cambiar y aceptar los riesgos de un sistema de capitación a precio fijo. A pesar de los esfuerzos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) por alentar a los sistemas de salud a través de organizaciones de cuidados responsables (ACO) a asumir esos riesgos con los afiliados a Medicare, no muchos han estado dispuestos, y la mayoría ha mantenido sus acuerdos de pago por servicio relativamente seguros con el gobierno.

Mala sincronización. La pandemia de la COVID-19 ha cambiado el enfoque de todos. Los proveedores han tenido que dedicar toda su energía a gestionar la crisis y se han visto gravemente afectados desde el punto de vista financiero debido al aplazamiento o la cancelación de los procedimientos electivos y no urgentes. En consecuencia, no están considerando nuevas ideas hasta que la crisis disminuya y, aun así, es poco probable que se planteen asumir nuevos riesgos. De hecho, el CEO de un gran centro médico académico me dijo: «Tenemos previsto anular tantos contratos de riesgo como podamos en los próximos dos años».

¿Qué se puede hacer? Como se explica en un artículo anterior, creo que la nueva administración de Biden debería centrarse en ampliar la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), específicamente los planes Medicare Advantage, para que las personas menores de 65 años tengan una cobertura de seguro asequible. Con la creación de la llamada «opción pública», las personas menores de 65 años podían contratar un seguro por su cuenta y los empleadores podían ofrecer planes Medicare Advantage con las tarifas establecidas por el gobierno. El treinta y cinco por ciento de los afiliados a Medicare eligen estos planes hoy en día y están muy satisfechos con ellos.

Los empleadores podrían ofrecer planes Medicare Advantage competitivos a sus empleados mediante una opción pública o una bolsa privada personalizada. Pagarían el 20% del salario de los empleados a un fondo común por participar, un coste que sería inferior al 25 o 35% de los salarios de los empleados que pagan ahora por el seguro comercial. Esta cobertura también podría ofrecerse como un plan de inscripción automática para los pobres, y a los afiliados a Medicaid se les ofrecerían las mismas opciones competitivas. Si las grandes empresas quieren autoasegurarse, podrían seguir haciéndolo, pero a un coste sustancialmente mayor.

En este escenario, no hay ningún mandato, solo una opción. Es la única manera de llevar a los empleadores, las aseguradoras, los proveedores y el gobierno a la mesa de negociaciones de manera bipartidista. Puede que funcione, nada más lo ha hecho.