¿La medicina personalizada implicará costes más altos para los consumidores?

laura schneider para HBR

La medicina y los tratamientos personalizados para las enfermedades raras, muchas de las cuales son extraordinariamente caras, son una parte cada vez más importante del panorama sanitario de EE. UU. Esta tendencia tiene importantes ramificaciones en los gastos de bolsillo (por ejemplo, copagos y coseguros) que las aseguradoras exigen que paguen los pacientes.

Un cuerpo de investigación en crecimiento dice que las aseguradoras aumentan los gastos de bolsillo en parte para evitar que las personas se enfermen. Es probable que este problema empeore a medida que la medicina personalizada se haga más común, más pacientes puedan elegir entre planes de salud privados de la competencia y los empleadores reduzcan la cobertura que ofrecen a los empleados para reducir sus costes laborales. En consecuencia, si queremos que las nuevas innovaciones médicas sean financieramente viables para los pacientes que más las necesitan, hay que regular los mercados de seguros de salud para eliminar los perversos incentivos financieros que limitan la cobertura de los pacientes.

Los mercados de seguros no están dando resultados

Primero, un poco de información. Si los mercados de seguros funcionan como deberían (distribuyendo el riesgo entre las poblaciones de pacientes), los costes de las costosas terapias especializadas deberían repartirse entre todos inscritos, en lugar de depender de los pacientes que necesitan tratamiento. En teoría, esto reduciría los gastos de bolsillo de los pacientes afectados, y la carga financiera de los tratamientos se reflejaría en primas ligeramente más altas para todos. Sin embargo, el aumento de las primas debido a las enfermedades raras sería pequeño, incluso para un medicamento extraordinariamente caro como el tisagenlecleucel, que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó en agosto de 2017 para tratar la leucemia linfoblástica aguda en adultos jóvenes. (Rediseña genéticamente las células T del propio paciente para que ataquen las células leucémicas). La primera terapia génica basada en células aprobada en los Estados Unidos, tiene un precio de 475 000 dólares para un ciclo de tratamiento. Pero la leucemia linfoblástica aguda tiene una incidencia anual de aproximadamente 41 casos por cada millón de personas de 0 a 14 años, un grupo de edad que representa menos del 20% de la población estadounidense. Cubrir tisagenlecleucel con cero participación en los costes para los pacientes para estos pacientes afectaría a las primas del seguro en menos de 40 centavos por persona inscrita y mes.

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En realidad, los pacientes suelen enfrentarse a importantes gastos de bolsillo por costosos medicamentos especializados, incluso con pólizas de seguro que, por lo demás, serían generosas. Probablemente esto se deba a lo que los economistas llaman» selección adversa», o la tendencia de los consumidores más enfermos y caros a elegir planes de seguro médico con una cobertura más generosa. Como los pacientes más enfermos tienen más probabilidades de no ser rentables, las aseguradoras tratan de empujarlos a optar por los planes de la competencia diseñando los beneficios del plan (por ejemplo, redes de proveedores, copagos de medicamentos y requisitos de autorización previa) para que no sean atractivos para quienes necesitan una cobertura más generosa. Esto va en contra de cómo debería funcionar el seguro. El seguro existe principalmente por grandes pérdidas. Piense en tener una póliza de seguro de propietario de vivienda que cubra un pequeño robo, pero no un incendio grave.

Investigaciones recientes ha documentado claramente cómo se desarrolla esta teoría en la práctica. Los planes del Mercado de la ACA en varios estados han colocado los medicamentos contra el VIH que se recetan con frecuencia, incluidos los genéricos de bajo costo, en niveles altos de participación en los costos, probablemente en un intento de evitar atraer a los inscritos con el VIH, que pueden resultar caros debido a otros usos de la atención médica. Otras investigaciones sobre Medicare La parte D y en la ACA Mercados ha demostrado que los planes de salud diseñan sistemáticamente formularios para limitar la cobertura de los medicamentos que utilizan los pacientes que, como era de esperar, no son rentables, como los pacientes con esclerosis múltiple o los que tienen trastornos por abuso de sustancias que requieren terapias específicas.

Es posible que los problemas empeoren

Es probable que la selección adversa en los mercados de seguros empeore a medida que crezca la medicina personalizada (ya que los costes fijos del desarrollo y la producción de los fármacos se distribuyen entre las poblaciones más pequeñas de pacientes, lo que se traduce en precios más altos de fabricante de medicamentos como el tisagenlecleucel) y a medida que el gobierno los programas públicos trasladan a más personas a planes de salud privados, en lugar de ofrecer cobertura a través de uno. Hoy en día, unos 10 millones de consumidores eligen planes de salud privados en los mercados de la ACA. Los beneficiarios de Medicaid de bajos ingresos y discapacitados suelen elegir entre planes privados de cuidados gestionados de la competencia. Y los estadounidenses de edad avanzada y discapacitados eligen entre planes privados de medicamentos recetados de la competencia para obtener sus beneficios de medicamentos en el programa de la Parte D de Medicare. En estos mercados, ninguna aseguradora tiene un incentivo para ofrecer una buena cobertura para medicamentos caros, ya que cualquier aseguradora que ofrezca una cobertura incluso un poco mejor para estos medicamentos en comparación con la competencia se convierte inmediatamente en la «aseguradora preferida» de cualquiera que tome esos medicamentos, lo que aumenta los costes de la aseguradora y reduce los beneficios que la empresa pueda obtener en este mercado.

En el mercado empresarial, las crecientes presiones para reducir los costes laborales, combinadas con la proliferación de nuevas terapias de alto coste, ofrecen pocos incentivos a las empresas para ofrecer una cobertura generosa para estas terapias personalizadas. Si las empresas se enfrentan a la gestión de los costes de la atención médica y tienen que decidir entre aumentar los copagos de las visitas a la atención primaria (lo que afectaría a muchos de sus empleados) o aumentar drásticamente la participación en los costes de las nuevas terapias de alto coste (lo que afectaría a menos personas), es probable que opten por esta última.

Estas fuerzas cambiantes presentan un escenario preocupante para la capacidad de los mercados de seguros de asegurar Los estadounidenses contra el riesgo de necesitar medicamentos especializados y costosos cada vez más frecuentes.

La solución: cambiar los incentivos financieros de las aseguradoras

Para abordar estas cuestiones, algunos han sugerido poner límites a la forma en que las aseguradoras diseñan sus formularios de medicamentos, incluidos límites a los gastos de bolsillo de los medicamentos y límites a la capacidad de las aseguradoras de utilizar los requisitos de autorización previa y terapia escalonada para crear barreras a la utilización de los medicamentos. Por ejemplo, en la Parte D de Medicare hay ciertas «clases protegidas» de medicamentos en las que las aseguradoras deben cubrir al menos dos medicamentos de la clase. Nueva York prohíbe totalmente el uso de niveles «especializados» en los formularios.

Estos tipos de políticas pueden ser eficaces para limitar la participación de los pacientes en los costes de estos tratamientos, pero también pueden dificultar que las aseguradoras limiten correctamente el acceso a los medicamentos de bajo valor. Políticas como las clases de medicamentos protegidas pueden proteger demasiado si se aplican por igual a los medicamentos de mayor y menor valor de una clase. En principio, cualquier restricción al diseño de los formularios de las aseguradoras puede limitar la medida en que una aseguradora puede apropiadamente aleje a los consumidores de las terapias de alto coste y opte por alternativas más económicas con una eficacia similar.

Otros han sugerido volver a las primas de seguro con clasificación de riesgo, en las que las aseguradoras pueden cobrar a los enfermos primas más altas que a los sanos. Esto ayudaría a solucionar el problema de los incentivos de las aseguradoras al hacer que todos los consumidores fueran igual de atractivos de cubrir, pero estaría plagado de problemas de distribución, ya que los enfermos pagarían primas notablemente más altas y muchos quedarían sin seguro.

Más bien, lo que necesitamos para que los gastos de bolsillo sean gestionables y que los nuevos tratamientos personalizados sean accesibles son pólizas que cambien los incentivos financieros de las aseguradoras y contrarresten la selección adversa. Estas pólizas deben (1) mantener la «calificación comunitaria» de las primas, que agrupan el riesgo entre toda la población de una zona y cobran a las personas de esa zona la misma prima, y (2) hacer que los consumidores con altos costes sean rentables en lugar de dejar de ser rentables. El ajuste del riesgo y el reaseguro son las pólizas más utilizadas para cambiar los incentivos financieros de las aseguradoras de esta manera. Cuando se usan correctamente, pueden incentivar a los planes de salud a atraer y atender a pacientes enfermos y caros, incluidos los pacientes a los que se les recetan medicamentos caros. Estas pólizas se utilizan ampliamente en los mercados de la ACA, Medicaid, Medicare Part D y Medicare Advantage, así como en los mercados de seguros médicos de los Países Bajos, Suiza y Alemania.

En virtud del ajuste del riesgo, el gobierno transfiere el dinero de los planes de salud con poblaciones sanas y lo destina a planes que atraen a pacientes enfermos y costosos, lo que elimina el incentivo financiero de los planes de salud para pasar por alto a los sanos y evitar los enfermos. Ahora tenemos amplias pruebas en varios entornos de mercado que, en las condiciones en las que el ajuste del riesgo funciona bien (es decir, cuando el ajuste del riesgo hace que los ingresos que una aseguradora recibe por un paciente con una afección en particular se acerquen al coste esperado de la aseguradora para ese paciente), los pacientes se enfrentan a una menor participación en los costos de los medicamentos, independientemente de los precios iniciales del fabricante. Por lo tanto, un tratamiento con tisagenlecleucel de 475 000 dólares no tiene por qué exponer al paciente a ninguna presión financiera.

Lamentablemente, el ajuste del riesgo no está diseñado actualmente para hacer frente al avance de la medicina personalizada. El problema del tisagenlecleucel, y de cualquier tecnología médica nueva que aumente drásticamente el coste del tratamiento de una afección, es que los costes del fármaco aún no se incorporan a las fórmulas de ajuste del riesgo, debido a un retraso de dos a cinco años en los datos utilizados para calibrar estas fórmulas. Peor aún, puede que nunca se incorporen, ya que la sabiduría convencional sobre la adaptación del riesgo evita incluir enfermedades raras en el algoritmo.

Si queremos que los pacientes puedan acceder a nuevas terapias, hay que actualizar los modelos de ajuste del riesgo con más frecuencia para incorporar los avances tecnológicos. Los sistemas de pago de los planes de salud también tienen que ir más allá de las transferencias de ajuste de riesgos para obtener información clasificada en términos generales común enfermedades crónicas (para las que las políticas actuales de ajuste del riesgo funcionan bastante bien) y prestar más atención a las enfermedades más pequeñas que se tratan con terapias personalizadas.

Otro cambio regulatorio importante que podría normalizar una buena cobertura de seguro para los tratamientos de enfermedades raras es respaldar los planes de salud con programas de reaseguro obligatorios, como el que se canceló recientemente en la ACA Mercados. El reaseguro paga a los pacientes individuales con casos atípicos cuya utilización de medicamentos podría hacer que, de otro modo, no fuera rentable inscribirse en un plan de salud. Es útil para reducir la presión financiera y evitar que los pacientes cuyas afecciones aún no se han incluido en el sistema de ajuste del riesgo o para los que la calibración del ajuste del riesgo no esté disponible fecha. Si bien las aseguradoras suelen optar por comprar un reaseguro privado, solo el reaseguro obligatorio y universal con calificación comunitaria garantizará que los costes de estas terapias de alto coste se unan entre todas las aseguradoras, lo que elimina el incentivo para que cualquier aseguradora evite inscribir a los pacientes que probablemente necesiten estos tratamientos.

Ninguna solución es perfecta. Es administrativamente difícil para reoptimizar constantemente el ajuste del riesgo, y un reaseguro generoso puede eliminar el incentivo de la aseguradora para gestionar de manera eficiente la atención y controlar los gastos, especialmente si tienen que entablar negociaciones agresivas con los fabricantes de medicamentos sobre los precios de lista de los medicamentos.

Sin embargo, si no desarrollamos e implementamos herramientas para compartir los costes financieros de los nuevos tratamientos de alto coste, se interrumpirá el acceso a ellos, incluso para los pacientes con pólizas de seguro generosas. Es fundamental que nos adelantemos a este problema desarrollando sistemas de pago de los planes de salud que permitan a las aseguradoras competir para ofrecer a los pacientes acceso a terapias eficaces, en lugar de incentivarlos a evitar a los pacientes cuya salud pueda estar en juego.