Cuando los médicos saben que los están vigilando, a los pacientes les va mejor

En la década de 1920, se realizaron una serie de experimentos en Hawthorne Works, una fábrica de teléfonos de Western Electric en las afueras de Chicago, para estudiar los efectos de la iluminación en la productividad de los trabajadores. Los investigadores descubrieron que la mejora de la iluminación aumentaba la producción manufacturera, pero solo hasta que finalizó el estudio, cuando la productividad volvió a su nivel anterior, a pesar de que la nueva iluminación se mantuvo. Los investigadores concluyeron que fue el acto de siendo estudió, no la iluminación, lo que hizo que los trabajadores aumentaran su productividad.

El «efecto Hawthorne», como se le conoce ahora, ha sido bien documentado en ciencias sociales: las personas, normalmente sujetos de investigación, cambian activamente su comportamiento cuando saben que están siendo observadas y monitoreadas. El efecto va más allá de la productividad. Se ha encontrado en muchos contextos diferentes, desde mejora de la higiene de las manos entre los trabajadores de la salud estar estudiando para aumento de la participación electoral cuando se evalúan las preferencias de los votantes de la gente.

En un reciente estudio, publicado en JAMA Medicina interna, descubrimos una forma única del efecto Hawthorne en los hospitales, con importantes consecuencias para los pacientes. Analizamos cómo las inspecciones hospitalarias sin previo aviso afectan a los resultados de los pacientes del hospital. Estas inspecciones las realiza la Comisión Conjunta, una organización reguladora de la atención médica estadounidense que garantiza que los hospitales cumplan con las normas de seguridad de los pacientes. Para mantener la acreditación, los hospitales deben someterse a estas inspecciones sin previo aviso de una semana cada 18 a 36 meses. Los funcionarios evalúan el cumplimiento por parte del hospital de una serie de procesos de calidad y seguridad, como la higiene de las manos, los protocolos de control de infecciones y la documentación adecuada, por nombrar algunos.

Hay mucho en juego para los hospitales: la pérdida de la acreditación en el proceso de revisión puede perjudicar la reputación del hospital o incluso presagiar su cierre. Así que el personal del hospital es muy consciente de su comportamiento durante el período de inspección. Algunos observadores ha denominado a estas visitas «Código J» y he observado que los hospitales movilizan enormes recursos para gestionar estas visitas. De hecho, dos de nosotros (Jena y Barnett) trabajamos en grandes hospitales universitarios de Boston y hemos asistido a varias visitas de la Comisión Conjunta: la semana de la inspección es estresante para los ejecutivos y el personal del hospital, ya que empieza con una oleada de correos electrónicos a los empleados del hospital para informarles de que se está llevando a cabo una inspección de la Comisión Conjunta. A pesar del nivel de atención que reciben estas visitas, no se ha explorado su efecto inmediato en el comportamiento del médico y en los resultados de los pacientes.

Nota de investigación

Analizamos los datos sobre los beneficiarios del pago por servicio de Medicare que ingresaron en hospitales estadounidenses y que fueron inspeccionados por la Comisión Conjunta entre 2008 y 2012. En total, la Comisión Conjunta inspeccionó 1.984 hospitales durante este período.

Nuestro estudio incluyó 244 787 hospitalizaciones durante las semanas de inspección y 1 462 339 hospitalizaciones durante las +/- 3 semanas que rodearon a la semana de inspección. (Por lo tanto, examinamos un plazo total de seis semanas en torno a una semana de inspección). Comparamos la mortalidad a 30 días, las tasas de infecciones adquiridas en el hospital y los efectos adversos de seguridad de los pacientes ingresados durante las semanas de inspección con las semanas circundantes.

Obtuvimos las fechas de inspección de la Comisión Conjunta de 1 984 hospitales estadounidenses entre 2008 y 2012 y comparamos esas fechas con los datos de hospitalización de más de 1,7 millones de beneficiarios de Medicare. Comparamos los resultados de los pacientes ingresados en el hospital durante una semana de inspección con los de los pacientes ingresados en el mismo hospital en las semanas inmediatamente anteriores o posteriores a la inspección.

Descubrimos que los pacientes de Medicare que ingresaron en un hospital durante una visita de la Comisión Conjunta tuvieron una mortalidad ligeramente inferior a la de los pacientes ingresados durante nuestras semanas sin inspección. Los efectos fueron más pronunciados en los grandes hospitales universitarios, donde los pacientes ingresados durante una semana de inspección tuvieron una mortalidad inferior a los 30 días (5,9%) que los pacientes de las semanas circundantes (6,4%), una disminución relativa estadísticamente significativa del 6%. Las tasas de mortalidad de las semanas anteriores y posteriores a la inspección fueron similares; en otras palabras, la caída de la mortalidad durante las semanas de inspección duró poco. Aunque los estudios observacionales como el nuestro no pueden establecer relaciones causales, el diseño natural del estudio experimental que empleamos sugiere que las visitas de la Comisión Conjunta provocaron una disminución de la mortalidad de los pacientes ingresados durante las semanas de inspección.

Si bien una reducción del 6% en la mortalidad puede parecer modesta, en conjunto es significativa. Según nuestras estimaciones, esto significa que aproximadamente 3 600 beneficiarios de Medicare menos morirían cada año, o aproximadamente 10 menos por día, si las tasas de mortalidad observadas durante las semanas de inspección se mantuvieran durante el resto del año.

Una pregunta natural sería si los pacientes hospitalizados durante los períodos de inspección y sin inspección eran diferentes. Descubrimos que el volumen de hospitalizaciones era casi idéntico entre las semanas de inspección y sin inspección, y que las características de los pacientes y sus motivos de hospitalización también eran similares. Esto era de esperar, ya que las inspecciones se realizaron sin previo aviso.

Son posibles al menos dos explicaciones de por qué estamos viendo este efecto de inspección. En primer lugar, los médicos y el personal de enfermería pueden modificar los comportamientos específicos que miden los inspectores de la Comisión Conjunta, como las prácticas de higiene de manos y control de infecciones. Sin embargo, no encontramos pruebas de que las tasas de infección adquirida en el hospital disminuyeran durante las semanas de inspección, lo que sugiere que la mejora de las prácticas de control de infecciones durante la inspección no estuvo detrás de nuestras conclusiones. También descubrimos que otros efectos adversos de seguridad, como las úlceras por presión y la embolia pulmonar después de la cirugía, no disminuyeron durante las semanas de inspección, lo que sugiere además que nuestros hallazgos no se debieron a una mejor adherencia a los protocolos específicos que mide la Comisión Conjunta.

Otra posibilidad es que los médicos se concentraran más durante las semanas de inspección. Un mayor escrutinio durante las visitas puede aumentar la conciencia de los médicos sobre ciertas deficiencias operativas y mejorar su concentración, atención y vigilancia, lo que se traduciría en una mejor atención a los pacientes. Por ejemplo, estar más atento puede producir una documentación clínica más cuidadosa, lo que genera una comunicación más sólida entre el personal y, en última instancia, un tratamiento de mayor calidad. Del mismo modo, la presencia de inspectores puede reducir el tiempo que el personal del hospital dedica a actividades no relacionadas con el trabajo, lo que puede distraerlo de la atención a los pacientes; a esto lo llamamos «efecto Facebook».

Nuestros hallazgos no implican que la Comisión Conjunta deba visitar los hospitales con más frecuencia. Las visitas de inspección son increíblemente estresantes y al principio nos preguntamos si encontraríamos peor resultados de los pacientes porque los inspectores pueden distraer a los médicos. Más bien, nuestros hallazgos sugieren que la concentración, la atención y la vigilancia clínica pueden tener un impacto significativo en la atención de los pacientes. Esto es muy conocido. Una de las razones por las que los hospitales han intentado reducir las horas de trabajo de los médicos residentes es porque los médicos no están tan alertas 20 horas después del turno como lo están durante las dos primeras horas. Estudios sobre la prescripción de antibióticos, por ejemplo, han demostrado que es más probable que los médicos receten antibióticos de manera inapropiada más tarde ese mismo día, presumiblemente debido al aumento de la fatiga.

¿Cómo podrían utilizarse nuestros hallazgos para mejorar la atención a los pacientes?

En primer lugar, los hospitales podrían analizar sus propios datos clínicos para observar qué aspectos de sus operaciones diarias normales cambian más drásticamente para cumplir con las normas de inspección. Por ejemplo, ¿hay reducciones en la prescripción inapropiada de medicamentos durante las semanas de inspección? ¿Hay pruebas de que las infecciones hospitalarias disminuyen? Si es así, ¿es porque aumenta el lavado de manos? Identificar estos cambios puede ofrecer oportunidades de mejorar la atención y los resultados de los pacientes.

En segundo lugar, en la medida en que los hallazgos observados respalden la vigilancia y la atención clínicas, se podrían hacer esfuerzos para crear un entorno de trabajo que mejore estas condiciones. Por ejemplo, los períodos del día en los que se toman la mayoría de las decisiones clínicas (normalmente la mañana durante las visitas a los pacientes) podrían dedicarse a períodos libres de «interrupciones», en los que se minimicen las páginas, las llamadas y otras interrupciones en el flujo de trabajo de los médicos y enfermeras. También puede ser eficaz crear espacios de trabajo más silenciosos que faciliten la concentración en las tareas clínicas.

El «efecto Hawthorne» es real. Identificar qué comportamientos cambian cuando se monitorizan y cómo afectan a los resultados de los pacientes puede proporcionar información útil sobre cómo se puede mejorar la calidad de la atención hospitalaria.