Transformar la atención médica desde cero

El sistema de salud de los Estados Unidos necesita desesperadamente una reforma para frenar los costes, mejorar la calidad y ampliar el acceso. Los cambios en la política federal son esenciales, por supuesto; sin embargo, las soluciones de arriba hacia abajo por sí solas no pueden arreglar un sistema derrochador y mal dirigido. La industria también necesita una transformación de abajo hacia arriba, por parte de emprendedores e intraemprendedores, el tipo de pioneros que hemos estado estudiando en los últimos años. En nuestro trabajo, hemos visto cómo los directores ejecutivos de empresas emergentes defienden las innovaciones que se necesitan y entienden que los reguladores gubernamentales no van a llevar a cabo pronto la reforma necesaria. También hemos visto cambios impulsados por los médicos, los enfermeros, los administradores, los empleadores e incluso los pacientes que están ideando soluciones a los problemas a los que se enfrentan todos los días en un sistema mal construido.

En este artículo, analizamos dos ejemplos de innovación de abajo hacia arriba que implican una transformación radical de la prestación de servicios de salud. El Centro Médico de la Universidad de Misisipi (UMMC) creó una red local de telesalud para aumentar el acceso de los pacientes a la atención; Iora Health desarrolló un nuevo modelo de negocio que redobló su apuesta por la atención primaria para ahorrar mucho en la atención secundaria y terciaria. Para entender las estrategias que impulsaron cada esfuerzo, entrevistamos a los directores, inversores y empleados de la organización, junto con otros líderes del sector, como parte de nuestro estudio de seis años sobre las innovaciones en la prestación de servicios de salud en todo el mundo. Los resultados de estas dos iniciativas fueron asombrosos. La red de telesalud de Misisipi ha salvado vidas y dinero y ha reactivado hospitales y comunidades rurales en apuros. Dentro de diez años, la satisfacción es alta entre los pacientes (93,4%) y los administradores de los hospitales locales (87,5%). Durante siete años, Iora ha reducido las hospitalizaciones de sus pacientes entre un 35 y un 40% y sus costes totales de atención médica entre un 15 y un 20%, al tiempo que ha mejorado la salud general de los pacientes.

Estas exitosas iniciativas —una de un proveedor de atención médica actual y otra de una empresa emergente— demuestran el potencial de los líderes creativos para remodelar el sistema de salud de los EE. UU. Analicemos cada uno por uno.

Innovación de los titulares: telesalud en Misisipi

En 1999, Misisipi solo tenía un hospital de primer nivel, el Centro Médico de la Universidad de Misisipi en Jackson, y 99 hospitales de cuidados intensivos, tres cuartas partes de los cuales estaban en zonas rurales. Muchos de esos centros eran «hospitales de acceso crítico», una designación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para los hospitales rurales con no más de 25 camas y ubicados a más de 35 millas de otro centro. Los hospitales de cuidados intensivos no tenían especialistas médicos entre su personal, no realizaban cirugías e incluso carecían de unidades de parto y parto, ya que no tenían obstetras. Por ley, los centros de acceso crítico solo podían ofrecer cuidados intensivos para pacientes hospitalizados de forma limitada. Muchos carecían del equipo de diagnóstico por imágenes necesario para diagnosticar enfermedades emergentes y ninguno de ellos tenía ventilador. Los pacientes que necesitaban cuidados de emergencia graves eran trasladados a menudo de esos hospitales a la UMMC, una solución tan cara como riesgosa desde el punto de vista médico.

Como ha demostrado la iniciativa de la UMMC, los sistemas de telesalud funcionan excepcionalmente bien.

Kristi Henderson, directora clínica de enfermería de la UMMC en ese momento, vio el hacinamiento en el centro de traumatología de Jackson y el flujo interminable de pacientes rurales que habían recorrido cierta distancia en busca de atención. ¿Por qué no invertir el flujo, pensó? ¿Por qué no desarrollar la capacidad en las clínicas rurales compartiendo la experiencia médica concentrada en la UMMC a través de un sistema de telesalud?

Kristi Henderson, exdirectora de telesalud e innovación de la UMMC

Henderson pudo demostrar rápidamente que los pacientes se estaban beneficiando. Como la telesalud les permitía buscar atención más cerca de casa, podían permanecer cerca de sus seres queridos durante el tratamiento, perder menos tiempo de trabajo y ahorrar dinero en gastos de viaje.

Henderson, un profesional de la salud experimentado, sabía que una iniciativa de telesalud de arriba hacia abajo financiada por el estado tenía casi la misma probabilidad que una tormenta de nieve en julio. Así que empezó a desarrollar un proyecto piloto para vincular al equipo de traumatología de Jackson con los médicos de atención primaria y enfermeros practicantes que trabajaban en la mayoría de los hospitales de acceso crítico. Los médicos locales procesaban los ingresos, estabilizaban a los pacientes, realizaban procedimientos sencillos, encargaban análisis de laboratorio y electrocardiogramas y tomaban imágenes básicas. El equipo de urgencias de Jackson observaba a los pacientes en pantallas de televisión específicas, leía las radiografías y otras imágenes, diagnosticaba los problemas, hablaba con los médicos locales sobre los planes de tratamiento y estaba disponible para recibir atención de seguimiento, ya sea en persona en Jackson o de forma remota a través de la red.

Esta red de telemergencia concentraría la experiencia y el equipo más escasos en el «centro» de Jackson, que gestionaba procedimientos avanzados, mientras que los hospitales comunitarios servirían como puertas de entrada y puntos de servicio («radios») para procedimientos más sencillos. La red de telesalud ahorraría dinero al reducir los traslados de pacientes y, en cambio, tratar a más personas en los hospitales locales, donde los costes eran tan bajos como la mitad de los de la UMMC. La red también ayudaría a mantener a flote los hospitales pequeños e inseguros desde el punto de vista financiero al aumentar sus servicios de sala de emergencias y sus fuentes de ingresos.

Como ha demostrado la iniciativa de la UMMC, los sistemas de telesalud funcionan excepcionalmente bien. Henderson comenzó con tres hospitales comunitarios piloto en 2003 y, durante los 10 años siguientes, amplió el programa en todo el estado, añadiendo 14 centros más. En 2008, la red de telesalud de la UMMC comenzó a ampliar los servicios más allá de la sala de emergencias y, hoy en día, ofrece 35 servicios especializados en más de 200 hospitales y centros de servicio, incluidos escuelas y prisiones, de todo Misisipi.

Este es un ejemplo dramático de una innovación eficaz de abajo hacia arriba. La experiencia de Henderson trabajando en el sistema de salud le dio una visión de los desafíos humanos, financieros y tecnológicos a los que se enfrentan los enfermeros y otros profesionales de la salud todos los días, y se dedicó metódicamente a abordarlos. También aportó un rasgo que hemos visto en todos los innovadores que hemos estudiado: la incapacidad constitucional de aceptar un no por respuesta. Así es como lo hizo.

Reunir recursos.

Formado como enfermero practicante, Henderson creía apasionadamente en un modelo colaborativo de prestación de servicios de salud que respetara las capacidades de todos los trabajadores de la salud. Pero su entusiasmo no lo compartía universalmente. Antes de conectar su primer hospital local, pasó tres años persuadiendo a las juntas médicas, de enfermería y de farmacia estatales para que dieran una oportunidad a la red de telesalud. Escuchó y perfeccionó su caso mientras el establecimiento médico de Misisipi se preocupaba por la calidad de la atención a distancia, la fiabilidad de la tecnología, la capacidad de los enfermeros practicantes para aprender nuevas habilidades y el riesgo de que la telemedicina canibalizara los consultorios de los médicos rurales.

Todos los innovadores en ejercicio se enfrentan a tal resistencia por parte de las partes interesadas tradicionales. Henderson abordó los problemas uno por uno, reuniendo los recursos necesarios para lanzar el sistema en los sitios piloto. Junto con su jefe, el Dr. Robert Galli, que dirigía la atención de emergencia en la UMMC, y el mago de la tecnología del equipo, Greg Hall, Henderson trabajó con expertos en la materia para identificar y proteger un equipo fiable, asequible y fácil de usar. Luego, Henderson persuadió a los administradores para que asignaran un espacio adyacente al servicio de urgencias del UMMC para que sirviera de sala de consolas de telemedicina. Sus colegas y ella llevaron consolas y equipos de TV voluminosos a hospitales rurales y dieron una «representación teatral», como ella dijo, demostrando el sistema. Aprovechando el descuento estatal del hospital de los proveedores de telecomunicaciones locales, pudo conseguir líneas T1 asequibles, el tipo de conexión de telecomunicaciones más fiable pero caro. Para demostrar que el sistema proporcionaba una resolución adecuada a largas distancias, su equipo lo conectó por teléfono satelital a una clínica remota de Kigali (Ruanda). Éxito.

Desde el principio, Henderson entendió que la red de telesalud de la UMMC requeriría un cambio cultural, ya que desviaría las tareas de un grupo de actores y empoderaría a otros. Para superar el escepticismo y desarrollar las habilidades necesarias, Henderson creó un plan de estudios integral de telesalud impartido por especialistas médicos de la UMMC para enfermeros practicantes en hospitales rurales. El programa de formación, que incluía exámenes escritos y certificaciones de finalización, convenció a algunos que dudaban y creó confianza entre los especialistas del centro y los profesionales del habla.

Henderson tardó de 1999 a 2002 en superar cada barrera y obtener luz verde para conectar al primer cliente: un consorcio de tres hospitales de acceso crítico que tenían dificultades para mantenerse a flote. «El grupo era tan increíblemente visionario o tan increíblemente desesperado que querían participar», dice Henderson. Los reguladores mantuvieron la red bajo control, con auditorías y encuestas periódicas, mientras que el establecimiento médico de Misisipi seguía preocupado por la pérdida del contacto práctico entre el paciente y el médico. Pero Henderson pudo demostrar rápidamente que los pacientes se estaban beneficiando. Como la tecnología de larga distancia les permitía evitar las visitas a los especialistas en Jackson, los pacientes podían permanecer cerca de sus seres queridos durante el tratamiento, perder menos tiempo de trabajo y ahorrar dinero en gastos de viaje, lo que reducía el impacto del accidente o la enfermedad en sus familias. Además, empezaron a confiar más en los hospitales locales y a buscar tratamiento antes.

Conseguir fondos.

Como la mayoría de las innovaciones de abajo hacia arriba, la red de telesalud del UMMC tuvo que luchar por conseguir dinero. Durante ocho años, el programa no contó con personal dedicado ni presupuesto hospitalario. No hubo ninguna inversión de capital privado y los Institutos Nacionales de Salud o la Fundación Nacional de Ciencias no concedieron subvenciones. En cambio, Henderson recaudó 4,8 millones de dólares de una fundación privada local y de varios programas federales relativamente poco conocidos de divulgación rural.

Tras conseguir el dinero suficiente para apoyar la infraestructura de red, Henderson se dedicó a un problema mayor: cómo financiar los propios servicios de telesalud. La ley estatal prohibía a las aseguradoras de Misisipi reembolsar los gastos de las consultas de telesalud. Así que Henderson ideó un sistema de pago híbrido en el que las aseguradoras reembolsaban a los hospitales rurales los servicios prestados a nivel local, como el tiempo de los médicos y las pruebas de laboratorio, y los hospitales locales pagaban a UMMC una «cuota de disponibilidad» mensual, basada en el número estimado de horas de consulta remota, para cubrir los servicios de los médicos de Jackson. De esta manera, se generaron nuevos ingresos tanto en el hospital central como en el radial, se alivió la presión sobre los sobreextendidos recursos del UMMC y los pacientes tuvieron un mejor acceso a la atención.

A medida que la red de telemurgencia crecía, un número cada vez mayor de pacientes de emergencia recibían tratamiento y el alta en los hospitales locales en lugar de ser trasladados a Jackson. Muchos otros pacientes que antes podrían haber ido directamente a la UMMC sin buscar tratamiento más cerca de casa empezaron a elegir los hospitales locales más baratos.

Cuando la UMMC añadió otras especialidades a la red de telesalud (primero psiquiatría, radiología, patología y cardiología; luego oftalmología, obstetricia, neonatología, dermatología y cuidados pulmonares), Henderson revisó los registros de las licencias estatales y trazó un mapa de dónde ya estaban establecidos los especialistas locales en esos campos. Cuando había brechas, se mudó; donde había cobertura, dejó las cosas en paz para evitar invadir los consultorios de los médicos locales. En 2011, la UMMC lanzó oficialmente su Centro de Telesalud, una iniciativa que combinaba el programa de telemedicina original con todos los nuevos servicios de telemedicina.

Ampliando.

Para ampliar la iniciativa de telesalud, Henderson necesitaba un sistema de pago mejor basado en el reembolso directo del seguro. Para eso también, Henderson tenía una estrategia, una que la llevó a la capital del estado. «Todos los legisladores tenían un área en la que centraban su atención, tal vez eran las prisiones, las escuelas o el desarrollo de pequeñas empresas», nos dijo Henderson. «Así que antes de reunirme con ellos, investigaría un poco. Luego les conté exactamente cómo la telemedicina podía afectar a las prisiones, al sistema educativo o a lo que fuera. No pude encontrar ningún área en la que la telesalud no prometiera algún beneficio».

Henderson estaba trabajando de abajo hacia arriba para lograr un cambio de política de arriba hacia abajo, aprovechando su historial de victorias a nivel local para cambiar las reglas del juego en todo el estado. Llevó dos años. En 2012, el estado aprobó una ley que exigía a las aseguradoras públicas y privadas cubrir los servicios de telesalud al mismo precio que los servicios presenciales.

Una vez que los pagos del seguro, la tecnología y las capacidades estuvieron disponibles, la red se amplió y llegó a las enfermeras de las escuelas primarias, los entrenadores de atletismo de los institutos, los profesionales de la salud mental de las universidades y las clínicas de VIH de las prisiones.

Medir los resultados.

En todos los lugares donde se implementó la red, mejoró la atención. Echemos un vistazo a un sitio ejemplar, Ruleville, una ciudad con una población de unos 3000 habitantes y una tasa de diabetes del 13,2%, una de las más altas del país. En 2014, Ruleville fue elegida para un programa piloto que vinculaba directamente a los pacientes con diabetes con los especialistas de la UMMC. Cada día, los participantes escribían sus niveles de glucosa, presión arterial y peso en las tabletas que se les proporcionaban de forma gratuita, y los especialistas hacían un seguimiento remoto del progreso. Si las cifras fueran preocupantes, un educador o enfermero en diabetes contactaría para mantener a los pacientes al día.

Los resultados sorprendieron incluso a los especialistas. Todos los participantes del programa perdieron peso y todos dijeron que se sentían mejor. El programa redujo los niveles de A1C (una medida del control de la glucosa en sangre) casi un 2%, de media, en solo seis meses, superando con creces el objetivo del 1% en el 75% de los pacientes en un año. También descubrió nueve casos de retinopatía diabética que, de otro modo, podrían no haber sido tratados. La tasa de cumplimiento de los medicamentos fue de un asombroso 96%. Los resultados financieros fueron igual de impresionantes. «Ahorramos dinero porque los mantuvimos fuera de nuestras salas de emergencia», dice Henderson. «Estas personas venían a la sala de emergencias cuatro o seis veces al año y utilizaban nuestros recursos, pero no podían pagar». El ahorro posterior en los costes de la sala de emergencias en los primeros seis meses se estimó en 3.300 dólares por paciente. Un estudio independiente proyectó que si tan solo el 20% de los diabéticos descontrolados de Misisipi que reciben Medicaid se inscribieran en un programa de este tipo, el estado ahorraría 189 millones de dólares al año.

En 2015, Henderson fue invitado a testificar ante dos comisiones del Senado de los Estados Unidos sobre cómo podría replicarse el modelo de Misisipi en todo el país. En 2017, la Administración de Recursos y Servicios Sanitarios de los Estados Unidos nombró al UMMC uno de los dos únicos centros de excelencia nacionales de telesalud del país. «Lo que hicimos en Misisipi es absolutamente replicable», afirma Henderson, ahora vicepresidente de transformación del acceso de los pacientes y la prestación de cuidados en Ascension, una organización de salud basada en la fe. «Pero es importante entender que no se trata solo de la tecnología. Se trata de las personas y los procesos. Se necesita cariño. Se necesitan relaciones y asociaciones».

Lecciones para los innovadores en ejercicio.

Para los titulares, como la UMMC, el camino hacia la reforma del sistema de salud lo allanan los intraemprendedores que tienen una comprensión única de los desafíos de sus organizaciones. Hemos estudiado a ocho de esos titulares de todo el mundo y hemos observado cómo sus agentes de cambio internos abordaron problemas que iban desde la escasez de especialistas hasta el hacinamiento de las salas de emergencias y los sistemas ineficientes. En todos los casos, los campeones decididos y pragmáticos identificaron un problema claro que resolver, idearon una solución defendible y se pusieron a implementarla de forma sistemática y estratégica en el sistema local. Los campeones evitaron nuevas y costosas inversiones al principio al encontrar formas de dirigir la tecnología y la capacidad existentes a la nueva iniciativa. Y en cada paso recopilaban datos de rendimiento que resultaban fundamentales para garantizar una mayor aceptación y escalamiento. Por encima de todo, estos decididos defensores eran expertos en identificar y ganarse a las principales partes interesadas —y en desarmar a los escépticos— dentro y fuera de la organización, ya fueran colegas cuyo espacio se necesitaba desde el principio o reguladores cuyo apoyo era esencial más adelante.

Tenga en cuenta cómo se aplicaron esos principios en un caso muy diferente, el cambio en Ascensión. En el año 2000, Ascension era un conjunto de hospitales fragmentados, envejecidos y débiles desde el punto de vista financiero. Era innovar o fracasar, por lo que el CEO Anthony Tersigni y el vicepresidente ejecutivo John Doyle se propusieron transformar Ascension en una red moderna, eficiente y bien integrada. Pero no querían simplemente salvar a Ascensión, sino que querían volver a centrarse en su misión fundacional: cuidar a los pobres y vulnerables. Eso requeriría mejoras drásticas de eficiencia para liberar dinero y recursos y apoyar la transformación.

Primero, fusionaron los hospitales independientes que estaban bajo su paraguas, un requisito si querían implementar los cambios de abajo hacia arriba que serían necesarios. Luego contrataron a los médicos para que abordaran problemas operativos específicos. Por ejemplo, iniciaron una serie de experimentos de mejora de la calidad, cada uno dirigido por un médico o enfermero en un hospital (un centro «alfa») para reducir las lesiones y muertes evitables. Las mejores prácticas de las iniciativas locales exitosas se difundieron entonces en toda la red. El éxito de estos programas dirigidos por médicos y enfermeras alentó la aceptación de elementos operativos más amplios de la transformación, como la centralización de la compra y la estandarización de los suministros. La integración de todo el sistema ahorró a Ascension mil millones de dólares al año, o el 5% de sus ingresos totales, solo en los costes de la cadena de suministro, lo que permitió a la red empezar a eximir de copagos a los pacientes pobres y con seguro insuficiente.

La innovación de las empresas emergentes: Iora Health

Rushika Fernandopulle siempre fue una estudiante curiosa. Gran parte de lo que aprendió en la Escuela de Medicina de Harvard no ocurrió en el aula sino durante las excursiones a países como la República Dominicana, Haití, la India y Malasia. Cuando se graduó, en 1994, Fernandopulle estaba convencido de que algunas de las prácticas fundamentales de la atención médica estadounidense eran importantes obstáculos para la salud de los pacientes.

Rushika Fernandopulle, director ejecutivo de Iora Health

Siete años después de su lanzamiento, la premisa de Fernandopulle había demostrado su valía. Iora Health redujo las hospitalizaciones de sus miembros en un 40% y el gasto total en atención médica entre un 15 y un 20%.

Tres cosas le molestaban en particular. En primer lugar, Fernandopulle vio el sistema generalizado de pago por servicio como un incentivo casi perfecto para realizar pruebas y procedimientos innecesarios, lo que contribuye en gran medida al alto coste de la atención médica y al despilfarro del sistema (los estudios estiman que entre el 25 y el 40% de la atención en los EE. UU. es innecesaria). En segundo lugar, creía que el sistema tenía sus prioridades atrasadas: la atención primaria, que protege contra la necesidad de costosos cuidados secundarios y terciarios, representaba solo del 4 al 5% del gasto total en atención médica de los EE. UU. En tercer lugar, las plataformas de TI de la atención médica se diseñaron para facilitar la facturación a los pacientes más que para apoyar la prestación de la atención a los pacientes.

Para abordar esos problemas, Fernandopulle fundó una organización sin fines de lucro potencialmente disruptivo llamada Renaissance Health. Creada en 2005 con 250 000 dólares en financiación ángel, Renaissance se centró en mejorar la atención primaria utilizando «entrenadores de salud» comunitarios para educar a los pacientes y supervisar su atención en entornos ambulatorios. Al principio, Fernandopulle se asoció con un hospital de Atlantic City (Nueva Jersey) y con un grupo de pacientes formado por empleados de un casino autoasegurado. La organización empleó un sistema de pago híbrido que consistía en una «cuota de coordinación de cuidados» mensual fija y tasas por ciertos servicios.

Un año después, los datos mostraron que los pacientes con necesidades graves de Renaissance tenían un 40% menos de visitas a la sala de emergencias y un 25% menos de procedimientos médicos que el grupo de control. Pero también había malas noticias: las personas clave del hospital asociado se sentían incómodas con el papel de los entrenadores de salud. A algunos les preocupaba que estos profesionales no tuvieran formación médica formal y a otros les preocupaba la posible pérdida de ingresos para los propios especialistas médicos y de urgencias del hospital. Fernandopulle pensaba que, como organización sin fines de lucro asociada a los hospitales, Renaissance solo era capaz de abordar los problemas a mitad de camino. Por ejemplo, esperaba crear una plataforma de TI para apoyar el programa, pero el precio era demasiado alto; se las arregló con una versión modificada del sistema de TI del hospital asociado. De esta experiencia, Fernandopulle aprendió una lección que se aplica a la mayoría, si no a todas, las empresas emergentes exitosas de abajo hacia arriba, según sugiere nuestra investigación: es mejor empezar con borrón y cuenta nueva.

El objetivo de Iora no era ofrecer atención médica sino empoderar a los pacientes.

Fernandopulle se dio cuenta de que para crear el modelo de negocio correcto y ampliarlo, necesitaba capital privado. En 2010, cofundó Iora Health, una empresa con fines de lucro, y recaudó más de 6 millones de dólares en tres firmas de capital riesgo. La nueva empresa abrió cuatro oficinas, cada una con un empleador autoasegurado o un administrador de prestaciones sindicales como principal socio de seguros. Desde el principio, quería asegurarse de que su modelo podía ampliarse geográficamente, por lo que seleccionó sitios de diferentes partes del país con diferentes grupos de pacientes. Una fue en Hanover, New Hampshire (en asociación con el Dartmouth College), otra en Las Vegas (con el Culinary Health Fund), la tercera en Brooklyn (con Freelancers Union) y la cuarta en Dorchester, Massachusetts (con los New England Carpenters Benefit Fund).

Esta vez, Fernandopulle no perdió el tiempo con las soluciones parciales. Instituyó un sistema de pago totalmente capitalizado centrado en la atención primaria que no exigía comisiones, coseguro ni copagos. En cambio, Iora cobraba a las aseguradoras una cuota mensual fija por miembro, el doble de su gasto histórico en atención primaria. Contrató a cuatro entrenadores de salud por cada médico y les pagó una quinta parte del salario de un médico y la mitad del de un enfermero. Gastó una gran parte del dinero de su startup en un sistema de TI personalizado y no tuvo dudas sobre el coste.

Centrarse en el paciente.

El objetivo de Iora no era brindar atención médica sino permitir a los pacientes tomar el control de su propia salud. «Lo que realmente estamos intentando hacer es cambiar el comportamiento», nos dijo Fernandopulle. En Iora, ese cambio se vio impulsado por tres innovaciones que funcionaron juntas en un círculo virtuoso: un modelo de negocio basado en la capitalización, un entrenador de salud para cada paciente y una plataforma de TI personalizada. Los pagos con capitalización eliminaron cualquier preocupación sobre si la interacción de un paciente en particular era facturable, por lo que las consultas que antes requerían una visita al consultorio del médico ahora podían realizarse a través de tecnologías prácticas como el teléfono, el correo electrónico y Skype, y no implicaban necesariamente a un médico. Eso allanó el camino para una mayor participación de los entrenadores de salud, cuyas frecuentes interacciones con los pacientes se vieron facilitadas por la plataforma de TI. La plataforma, que rastreaba todos los datos de los pacientes y los ponía a disposición de los médicos, los entrenadores de salud y los pacientes, no se diseñó para facilitar la facturación del pago por servicio sino para permitir mejores resultados de salud.

Iora no fue el único proveedor que utilizó entrenadores de salud en su consultorio. Omada Health y otros también los utilizaban, pero contrataban a entrenadores con experiencia previa en el cuidado de la salud, mientras que Iora reclutaba a personas con cualidades como la empatía, la compasión y la sociabilidad y, luego, las capacitaba en las habilidades médicas que necesitarían.

Los entrenadores de salud de Iora gestionaron de forma proactiva el bienestar de cada paciente e intervinieron en el momento en que surgieron problemas, especialmente con los pacientes de cuidados crónicos cuyo problema más caro era el incumplimiento. Los entrenadores de salud realizaron algunos trabajos que hacían los médicos y los enfermeros, como tomar los signos vitales y extraer sangre, pero también involucraban a los pacientes de nuevas formas. Dirigían clínicas para dejar de fumar y llevaban a los pacientes diabéticos al supermercado y los ayudaban a comprar comida. Dirigían clases de zumba y eran confidentes y porristas. Capacitaron a los pacientes para gestionar algunos de sus cuidados, como controlar la presión arterial y los niveles de insulina. Este tipo de cambio de tareas, de los médicos a los entrenadores de salud y de los entrenadores de salud a los pacientes, ahorró dinero. Más importante aún, los entrenadores eran mejores en muchos aspectos de la atención que los médicos y les encantaba su trabajo. Pero fue el sistema de pago capitalizado lo que realmente cambió las reglas del juego. Con los sistemas tradicionales de pago por servicio, los proveedores necesitan un gran volumen de visitas y procedimientos de los pacientes para ganar dinero. Con su sistema de capitación, Iora solo gana dinero si sus pacientes se mantienen sanos y, por lo tanto, necesitan menos pruebas y procedimientos. Era un modelo de negocio completamente diferente, centrado en el valor, las relaciones, los resultados y el juego a largo plazo. Los sistemas de pago híbridos como Renaissance, se dio cuenta Fernandopulle, crearon conflictos internos. Tenía que ser todo o nada. El modelo capitalizado de Iora ahorraría costes administrativos al reducir el papeleo y fomentaría otras medidas de ahorro de costes para aprovechar al máximo el dinero de la tarifa fija. Las clínicas de Iora, por ejemplo, realizaron muchas de sus propias pruebas de laboratorio y procesaron sus propios análisis de sangre, lo que resultaba más barato y rápido que enviar las pruebas. Pero los grandes ahorros provendrían de la inversión en una atención primaria intensiva y creativa, que reduciría los gastos posteriores en atención especializada y hospitalaria a medida que los pacientes se mantuvieran sanos. Para los pacientes con enfermedades crónicas, Fernandopulle esperaba recibir devoluciones el primer año; el payoff para los pacientes más sanos tardaría más. Pero creía que cada dólar que ahorraba a sus socios en gastos de ecografías, diálisis renal, cirugías de derivación y otros costes posteriores generaba una aceptación adicional para su modelo capitalizado.

Control de costes.

Cuando era necesario, Iora proporcionaba a los pacientes atención especializada, pero allí también ahorraba dinero al contratar a especialistas como consultores para el consultorio de atención primaria, lo que básicamente invitaba a cardiólogos, nefrólogos y otros a unirse a la economía colaborativa. Cuando Fernandopulle preguntó al director de endocrinología de uno de los principales hospitales qué porcentaje de pacientes de clínicas endocrinas podía atender un médico de atención primaria con un poco de consejo experto por teléfono o correo electrónico, la respuesta fue un asombroso 80%. Un estudio formal sobre las consultas electrónicas realizadas por médicos de cabecera en 10 áreas especializadas, incluidas la neurología, la reumatología, la dermatología y la nefrología, confirmó que, de media, los médicos de atención primaria podían tratar los problemas en esas áreas en el 60% de los pacientes. En 2017, siete años después de lanzar Iora Health, la premisa de Fernandopulle había demostrado su eficacia. Había reducido las hospitalizaciones de sus miembros en un 40% y el gasto total en atención médica entre un 15 y un 20%, muy por encima del 4 al 5% necesario para recuperar el mayor gasto de Iora en atención primaria. Su tasa de retención de pacientes era del 98% y su Net Promoter Score entre los pacientes estaba en los 90. Alrededor del 90% de los pacientes tenían la presión arterial bajo control, en comparación con una media del 60% de los proveedores del sector. La deserción de empleados, de tan solo un 2,5%, estaba fuera de lo común. Iora aumentaba el número de pacientes a los que atendía en más de un 50% al año, en gran medida atrayendo a personas mayores mediante contratos con los planes Medicare Advantage. Iora cuenta ahora con 24 sedes en ocho ciudades y emplea a más de 400 personas. Ha recaudado 125 millones de dólares en capital riesgo, incluso de inversores a largo plazo, como el fondo de dotación de la Universidad de Rice y Temasek de Singapur.

Lecciones para empresas emergentes.

El éxito de Iora, y el de otras media docena de empresas emergentes que estudiamos, sugiere algunos principios generales según los cuales los innovadores pueden atacar los exagerados costes de la atención médica estadounidense, la calidad desigual y las limitaciones de acceso. Fernandopulle y los demás fundadores visionarios adoptaron un enfoque de borrón y cuenta nueva y crearon nuevos modelos de negocio desde cero. Lanzaron ambiciosos proyectos con fines de lucro desde el principio. Pensaron desde el primer día en cómo escalar sus modelos recurriendo a la financiación de capital riesgo y capital privado. No dudaron en realizar grandes inversiones estratégicas, incluso en tecnología, como hizo Iora con su sistema de TI personalizado. Por último, pensaron detenidamente qué tipo de sistema de pago se adaptaría mejor a su propósito, teniendo en cuenta las alternativas de reparto del riesgo, como la capitación y los pagos combinados.

En nuestra investigación, hemos visto varias empresas emergentes tipo Iora. CareMore, por ejemplo, utiliza a los entrenadores de salud llamados extensivistas para ofrecer atención primaria capitalizada, centrándose en los pacientes geriátricos. Otras empresas emergentes disruptivas que estudiamos tienen un aspecto muy diferente. Pensemos en Health City en las Islas Caimán, un hospital con fines de lucro creado en 2014 por la Dra. Devi Shetty, la fundadora de Narayana Health en la India. Con el objetivo de replicar los consultorios innovadores perfeccionados en la India y dirigirse a los pacientes estadounidenses, Health City abrió sus puertas en un lugar cerca de los Estados Unidos, pero fuera de su ámbito regulador. Este enfoque implicaba tomar decisiones innovadoras, incluso radicales, sobre dónde ubicar, si construir o comprar (la dirección optó por construir desde cero), con quién asociarse (eligió Ascensión), cómo fijar el precio (paquetes) y cómo abrirse paso en el mercado estadounidense. Health City se lanzó como un modesto centro de 104 camas para cuidados cardiológicos y ortopédicos, pero el plan es desarrollar un gran sistema con fines de lucro e invertir 2000 millones de dólares en los próximos 10 a 15 años. Los precios combinados y transparentes de Health City, que son entre un 60 y un 75% más bajos que los de los Estados Unidos, cumplen con su estrategia disruptiva de atraer a los pacientes estadounidenses de los hospitales tradicionales.

Encontrando puntos de apoyo para la innovación

Kristi Henderson y Rushika Fernandopulle abordaron la innovación en la atención médica de diferentes maneras, pero ambas vieron los problemas como oportunidades para transformar de manera fundamental una parte del sistema de salud. Cada uno encontró un ladrillo suelto en la pared que permitió que sus innovaciones se afianzaran. El equipo de la UMMC, por ejemplo, descubrió tres hospitales rurales con problemas financieros que estaban listos para encontrar soluciones de telesalud, e Iora descubrió que los empleadores autoasegurados, desesperados por reducir los costes, eran los clientes ideales para su experimento de atención primaria.

Henderson, Fernandopulle y los demás innovadores que hemos estudiado muestran que las soluciones a los problemas de salud pueden venir de abajo y ser lo suficientemente ingeniosas como para superar la resistencia de los escépticos. Anticipamos la llegada de muchos más proveedores que utilicen estos modelos e inventen otros nuevos. Esperamos que su cuota de mercado crezca a medida que demuestren su capacidad para mejorar la atención, reducir los costes y ampliar el acceso, y a medida que los inversores aprecien su valor potencial.

Como señala Fernandopulle, si su empresa y otras similares pueden captar incluso el 20% de los 350 000 millones de dólares en gastos de atención médica desperdiciados al año, equivaldría a una suma asombrosa. Según nuestros cálculos, si las empresas con el enfoque centrado en la atención primaria de Iora inscribieran a un tercio de los 55 millones de personas mayores previstas en los Estados Unidos en 2020 en planes Medicare Advantage, el país podría ahorrar entre 30 000 y 40 000 millones de dólares al año al evitar gastos en cuidados secundarios y terciarios. Y si esas empresas cosecharan el 20% del valor así creado, su capitalización bursátil podría superar los 100 000 millones de dólares, incluso con un múltiplo precio-beneficio de solo 15.

Números así son un poderoso incentivo para el cambio. Sin duda, motivarán a muchos innovadores de la atención médica a ampliar el acceso a una atención de calidad, lo que permitirá a los pacientes disfrutar de una buena salud. Si está buscando un punto de partida, empiece por ahí.