La fallida revolución de la atención médica: el papel de la dirección

La industria de la salud estadounidense está enferma. Su enorme fracción de nuestro PNB —uno de cada ocho dólares— es el doble que el de Japón y al menos el 50% más alto que el de otros países desarrollados. Porque está creciendo a un ritmo del 50% superior al PNB, los costes de la industria dificultan el control de nuestro desastroso déficit comercial.

Aun así, a pesar de las sumas que gastan en atención médica, muchos estadounidenses no pueden obtener los servicios que necesitan o desean. Plagados de dolencias omnipresentes que reducen su productividad, como dolores de espalda, dolor de pies y dificultades digestivas, los estadounidenses encuentran que los servicios son fragmentados, impersonales, mal ubicados y que se ofrecen en momentos inadecuados. Luego está la calidad de la atención en sí, que es notoriamente errática. Aunque nuestro sistema de salud es excelente en los procedimientos heroicos que salvan vidas, los procedimientos más comunes se realizan con menos pericia. Por ejemplo, la mayoría de los expertos admiten que solo una fracción de las 700 000 histerectomías que se realizan cada año pueden justificarse desde el punto de vista médico.

En respuesta a la demanda y a las deficiencias percibidas del sistema, en la década de 1970 surgieron nuevas organizaciones para ofrecer un servicio más eficiente, nuevas organizaciones para mejorar la calidad y la accesibilidad de la atención y nuevas organizaciones para aprovechar los extraordinarios avances de la biología molecular y la informática. Fueron los antepasados de una revolución que en la década de 1980 debía transformar el panorama de la atención médica.

Estas nuevas organizaciones no eran como los hospitales, los proveedores médicos y los proveedores de cuidados de una era anterior, que creció lenta y cautelosamente hasta convertirse en algo habitual en el panorama. A menudo lanzadas por emprendedores, eran empresas advenedizas (HMO, cadenas de hogares de ancianos, empresas relacionadas con la salud) que buscaban alimento en los mercados financieros. Y la comunidad financiera se enamoró de sus perspectivas y aprovechó los grifos que permitían fluir miles de millones de dólares. Un analista de valores predijo vertiginosamente que prácticamente todos los estadounidenses acabarían inscribiéndose en nuevas organizaciones de salud. Tras la oferta pública inicial de U.S. Healthcare en 1983, el precio se disparó hasta 74 veces las ganancias.

Los emprendedores fueron bien recompensados. El legendario Abe Gosman, un hábil promotor inmobiliario y banquero, creó Mediplex, una cadena de hogares de ancianos, en 1983, la hizo pública en 1984 y vendió la empresa a Avon por$ 300 millones en 1986, lo que representa más de$ 100 millones. Al igual que él, los emprendedores que entraron en la industria se vieron desafiados por la perspectiva de transformar al lento gigante —lleno de administradores y detallistas que hacían las cosas como de costumbre— en una máquina elegante que ofreciera servicios y productos eficientes, prácticos y tecnológicamente avanzados. Reconocieron la importancia de la causa; pensaban que la atención médica es más noble que la de Pringle.

Dos sectores poderosos fueron cómplices de la revolución: el gobierno y los grandes empleadores privados, aliados en este caso por su alarma por el aumento vertiginoso de los costes. Para 1985, los costes de la atención médica de la gran empresa promedio crecían tan rápido que igualarían sus ingresos netos en 1993.1 El tío Sam se estremeció ante la perspectiva de pagar para mantener el bienestar de una población mayor sorprendentemente resiliente y de rápido crecimiento. Una inyección de buena y anticuada competencia era justo el medicamento que quería el gobierno. Esa, por supuesto, también era la inclinación natural de los negocios.

Las empresas y el gobierno utilizaron su enorme poder adquisitivo para pagar más de 80% de proyectos de ley de salud, para impulsar y empujar al sistema a responder. Cuando el gobierno federal empezó a limitar sus pagos hospitalarios a un precio fijo por el servicio prestado (a través de los llamados grupos relacionados con el diagnóstico o DRG) a principios de la década de 1980 y el sector privado inició una serie de técnicas de auditoría para revisar a los proveedores de atención médica, el escenario estaba preparado para la revolución.

Pero la revolución fracasó. A pesar de la capacidad de los empresarios, el entusiasmo de sus poderosos patrocinadores, los miles de millones de dólares gastados en alimentar sus motores, la nobleza de la causa y la claridad del mandato, fracasó. A pesar de las tan cacareadas eficiencias que crean los nuevos servicios y la competencia, los costes han demostrado ser intratables. Los servicios siguieron siendo incómodos y de calidad variable. Los avances científicos que han creado los pioneros aún no se han cosechado como tecnologías médicas eficaces.

¿Qué salió mal? Afirmo que el fracaso se debió casi en su totalidad a la dirección, no a la estrategia, que los creadores de estas nuevas organizaciones quedaron tan cegados por la visión del deslumbrante mundo nuevo que esperaban forjar que descuidaron los detalles de la dirección que darían vida a su visión. El propósito de este artículo es reorientar la revolución hacia una segunda etapa que se guíe por quienes creen que en la gestión, como en la arquitectura, Dios está en los detalles.

La escena alterada

La revolución surgió de cambios profundos en la tecnología, en las características de la población y en las expectativas sociales sobre lo que debe ser la atención médica.

Estamos muy familiarizados con los cambios tecnológicos. El láser y la microcirugía, los milagros farmacológicos, la ecografía, las imágenes por resonancia magnética (IRM) y otros diagnósticos informáticos, trasplantes y articulaciones y órganos artificiales: todas estas innovaciones permiten cada vez más a los proveedores de atención médica hacer lo que antes era inimaginable.

Y la promesa es impresionante. La ingeniería genética en sí misma no solo ofrecerá terapias mejores, más específicas y más seguras para las personas enfermas, sino que también puede permitir la prevención real de la enfermedad al corregir los defectos genéticos que la causan. La creciente rentabilidad y facilidad de uso de los ordenadores promete instrumentos que ampliarán enormemente nuestra capacidad de diagnosticar, controlar, curar y tener en cuenta el coste de las enfermedades. Es posible que estos instrumentos sustituyan eventualmente a uno u otro de los cinco sentidos; algunas personas completamente sordas ya han restablecido la audición mediante implantes auditivos electromecánicos.

En la última década más o menos, los «expertos en tecnología» emprendedores han creado cientos de empresas, que van desde las miniaturas biotecnológicas que rodean a la mayoría de las principales facultades de medicina hasta los gigantes que fabrican grandes equipos de diagnóstico computarizados, como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas, hasta las agresivas empresas que comercializan sistemas de información clínica y de gestión.

El envejecimiento de la población es el fenómeno demográfico más importante; ha provocado el surgimiento de toda una subindustria de los cuidados geriátricos. También es importante la alteración de la situación de las mujeres, las principales consumidoras de atención médica y las principales agentes de compras de sus familias. El aumento de sus ingresos, la disminución del tiempo libre y la creciente insatisfacción con la atención médica tradicional han dado forma a las empresas que se dirigen únicamente a ellos, incluidos los centros de maternidad y los proveedores de atención de emergencia del vecindario que no necesitan cita previa.

La nueva situación de la mujer también afectó a la oferta de servicios. La tendencia hacia el ejercicio corporativo de la medicina, con los médicos trabajando bajo la dirección de un gerente que les ayudara a establecer un servicio más eficiente y estandarizado, se vio facilitada por el crecimiento del número de mujeres médicas, de prácticamente ninguna en 1969 a casi 25% del total dos décadas después. Muchos de ellos y sus cónyuges (especialmente los que tenían niños pequeños) estaban dispuestos a cambiar la independencia y los altos ingresos del médico de pago por las responsabilidades más limitadas de un empleado asalariado.

Pero el confiable ejército de trabajadoras de la salud (enfermeras, técnicas, ayudantes y dietistas) encontró cada vez más oportunidades más gratificantes y lucrativas en otros lugares. Para 1986, por primera vez, el número de mujeres de primer año de la universidad interesadas en ser doctoras superó a las interesadas en la enfermería.

Mientras tanto, las expectativas de los estadounidenses sobre el sistema de prestación de cuidados estaban cambiando; la gente acusaba cada vez más de mantenerlos sanos en lugar de simplemente tratar sus enfermedades. Más educados y más autosuficientes que sus antepasados, se consideraban los mejores instrumentos para el mantenimiento de la salud y actuaban en consecuencia. La notable caída de la incidencia de las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, se vio impulsada en gran medida por las personas que redujeron su consumo de colesterol, dejaron de fumar y siguieron un régimen de acondicionamiento físico. Para atenderlos, surgieron gimnasios, emporios de reducción de peso y otras empresas que promovían la salud.

Una de las principales preocupaciones en esta época de agitación era el coste de la atención médica. Incluso los médicos valoraron abrumadoramente los costes como su principal preocupación por el sistema. Los grupos formados para «gestionar» la atención se extendieron rápidamente. Las más populares fueron las HMO (organizaciones de mantenimiento de la salud), que combinaban el seguro con las funciones de prestación de cuidados, lo que ofrecía un incentivo para limitar el coste de la atención al precio del seguro, y las PPO (organizaciones de proveedores preferidos), en las que los médicos y hospitales «preferidos» hacían descuentos en sus tasas.

Muchos hospitales se integraron verticalmente para ofrecer servicios integrales, que iban desde el seguro médico hasta la atención ambulatoria de base comunitaria, y se integraron horizontalmente en cadenas para obtener economías de escala. Los hogares de ancianos, los proveedores y fabricantes de equipos médicos, los distribuidores y las compañías farmacéuticas también buscaron integrarse en aras de la eficiencia de la escala y la línea de productos.

La calidad de la atención médica pasó a ser una preocupación universal. Los médicos, las compañías de seguros, el gobierno federal y los grupos de consumidores cuestionaron la necesidad de algunos procedimientos y llamaron la atención sobre la gran variabilidad en los patrones de utilización en la profesión médica y en todo el país. Surgieron organizaciones para supervisar la calidad de la atención, al igual que las cadenas nacionales de atención médica que prometían ofrecer niveles de servicio consistentes y adecuados. A medida que crecía el conocimiento de los males del sistema, la atención comenzó a centrarse en las medidas para reconstruir y revitalizar. Se sumaron a la promesa de una atención más receptiva y menos cara, con el compromiso de mantener la salud y curar a los enfermos.

¿Qué salió mal?

La promesa ha dado paso al desaliento y al estancamiento. Los costes no solo han seguido subiendo a un ritmo asombroso: 50% más alto que el IPC de 1988, pero también se han vuelto tan impredecibles que las compañías de seguros no pueden fijar el precio correcto de sus paquetes. Perdieron cerca de$ 7 mil millones solo en 1987.2 En una encuesta que realicé el año pasado a todas las empresas que cotizan en bolsa, 70% de los directores ejecutivos se quejaron del aumento de los costes de la atención médica y casi el 50% sentía que no podían controlarlos.

Abundan las pruebas de problemas de calidad graves y continuos. Cuando la mitad de los médicos encuestados no conocen las directrices de la Sociedad Estadounidense del Cáncer para el chequeo del cáncer, ¿qué tan buenos son los consejos que dan a sus pacientes?3 La angiografía coronaria, ampliamente utilizada para detectar problemas circulatorios coronarios, demostró ser inapropiada en 17% de los casos estudiados.4 Hay muchas dudas sobre la necesidad del asombroso número de operaciones de parto por cesárea realizadas (casi un millón en 1987). En una conmovedora descripción del tratamiento que un hospital dio a su nieta pequeña, un médico preguntó: «¿La brutalidad es ahora nuestro estándar de atención?»5

Sin duda, esta década ha sido testigo de importantes innovaciones quirúrgicas que permiten a muchos pacientes acortar sus estancias en el hospital o evitarlas por completo. Y se han logrado avances impresionantes en procedimientos heroicos, como el trasplante de corazón y otros órganos. Además, por supuesto, muchos proveedores de cuidados siguen ofreciendo un servicio excelente y dedicado.

Pero las nuevas organizaciones casi universalmente no han cumplido sus promesas. Un vistazo a las tablas bursátiles dice mucho: Hospital Corporation of America (HCA), un máximo de$ 57 en 1983, con un precio de$ 43 en el momento de escribir este artículo; U.S. Healthcare, una HMO, un subidón de$ 23 en 1986, ahora en$ 6; Manor Care, una cadena de hogares de ancianos, con lo más alto de$ 26 en 1986, ahora en$ 14; Cetus, una empresa de biotecnología, drogado de$ 42 en 1983, ahora en$ 11. Muchas de las empresas biotecnológicas son precarias desde el punto de vista financiero. La mayoría de las HMO y cadenas de hospitales y residencias de ancianos han registrado pérdidas o han sufrido una fuerte reducción en el crecimiento de sus ingresos. Muchas empresas que invirtieron en empresas de atención médica a principios de la década de 1980 lamentan haberlo hecho. Avon Products, por ejemplo, acaba de cancelar cientos de millones en pérdidas.

El motivo habitual del fracaso: la obsesión del empresario por la financiación y la obsesión por el marketing. Aunque es comprensible que una empresa incipiente deba preocuparse por conseguir su capital y su lugar en el mercado, los empresarios de la salud pensaron muy poco en la forma en que debe gestionarse la organización.

Como cualquier otro negocio, estas organizaciones necesitan, por ejemplo, sistemas de contabilidad excelentes para hacer un seguimiento de los costes. Las empresas tecnológicamente innovadoras necesitan marcos organizativos que mejoren la función de investigación y sistemas de control que equilibren la actividad creativa de los tecnólogos con los recursos financieros de la empresa. Además, cada nueva empresa debe guiarse por una filosofía sobre la centralización del poder que refleje adecuadamente las circunstancias de la empresa y su potencial de crecimiento. Cuando una empresa funciona bien, el crecimiento de los beneficios debe cuidarse solo.

Pero las soluciones de financiación para «crear» crecimiento eran una parte habitual del panorama, especialmente entre las cadenas de hospitales. Por lo general, implicaban la reestructuración de las fuentes de capital y una contabilidad optimista para generar una alta rentabilidad sobre el capital invertido. La práctica de las cadenas era comprar hospitales, revaluar los activos y pedir préstamos de hasta 80% del precio de compra. El apalancamiento resultante elevó la rentabilidad del capital a la estratosfera, lo que permitió, por ejemplo, a una empresa lograr un 24% El ROE en 1985, aunque su rentabilidad sobre las ventas ascendió a un 10% más modesto%.

Cuando la utilización de los hospitales cayó, surgieron nuevas soluciones de financiación y Wall Street siguió financiándolas. Algunas cadenas crearon ESOP que «compraron» sus hospitales de bajo rendimiento, con los bonos basura como vehículo. De un solo golpe, se deshicieron de un lastre de ganancias y obtuvieron una ganancia en la venta. Más tarde, cuando el mercado pareció estropearse con sus nuevos beneficios fijos, adoptaron otro enfoque y trataron de pasar a la bolsa.

Los 6.000 hospitales sin fines de lucro del país, acosados por el mismo problema de las camas vacías, también utilizaron ampliamente soluciones financieras. Muchos se reestructuraron en sociedades de cartera con filiales con y sin fines de lucro. Los menores costes derivados de sus exenciones fiscales permitieron a las organizaciones sin fines de lucro subestimar a las empresas que pagan impuestos con las que competían cada vez más.

Algunos empresarios no pudieron resistirse a la tentación de dedicarse a una contabilidad creativa para impresionar a sus banqueros. Muchas HMO mantuvieron constantes sus «reservas para pasivos contingentes por reclamaciones incurridas pero aún no presentadas», mientras que los ingresos aumentaron drásticamente. En otras palabras, subestimaron los gastos. Las sociedades de cartera sin fines de lucro solían presentar estados financieros solo para los hospitales que perdían dinero, para mantener sus exenciones fiscales y seguir recibiendo donaciones, al tiempo que ocultaban cualquier resultado favorable de sus unidades con fines de lucro.

Algunos empresarios eran particularmente inteligentes como financieros. El director de Health Stop, la cadena de centros de cuidados ambulatorios más grande del país, obtuvo gran parte de su financiación de hospitales que pagaron$ 250.000 para$ 1 millón cada uno por el derecho a poner sus nombres en las puertas de los centros. Aunque los hospitales estaban seguros de que los centros crearían nuevas bases de pacientes para ellos, la credibilidad del nombre de un hospital en la puerta probablemente creó un flujo de pacientes para los Health Stops que no habría tenido de otro modo.

¿Dónde estaba Wall Street mientras se producían estas maquinaciones financieras? La comunidad financiera restringió sus críticas a la vestimenta de estos nuevos emprendedores, riéndose burlonamente de su look «la la» y sus camisas abiertas.

Las empresas de biotecnología también están preocupadas por la financiación, pero para ellas refleja la desafortunada realidad de los mercados de capitales estadounidenses. Aunque sus investigaciones han sido muy productivas, los cientos de millones de dólares necesarios para lanzar un medicamento al mercado mediante ensayos clínicos y determinar la eficacia y la seguridad superan los recursos de casi todas las empresas de biotecnología, al menos desde el 19 de octubre de 1987. Así que los empresarios se ven obligados a regalar gran parte de su tecnología mediante acuerdos contingentes de licencias y empresas conjuntas con productos farmacéuticos establecidos. ¿Sobrevivirá su creatividad de aficionado a la tecnología a estos abrazos de oso?

Los esfuerzos de marketing de los empresarios de los servicios de salud a menudo hacían promesas que la prestación real del servicio no podía cumplir. Por ejemplo, los tan promocionados «programas para mujeres», creados en respuesta a las quejas de las mujeres sobre servicios inadecuados, no suelen ser más que una fuente de derivación a los proveedores de cuidados tradicionales. La ignorancia de un hospital lo llevó a pregonar su programa de SPM (estrés premenstrual) como tratamiento para la mujer publicar síndrome de estrés menstrual.

Para los hospitales, los edificios y las ampliaciones de edificios son una parte importante del marketing: indican solidez y prometen modernidad y nuevos servicios. Así que, mientras miles de camas de hospital están vacías, la construcción del hospital avanza a un ritmo rápido, con$ 2 000 millones en inversiones en 1986.

Las empresas de base tecnológica a veces caen en la trampa de confundir el glamour del mercado con la adaptación del producto (otra responsabilidad de la dirección). Está el caso de los talentosos exingenieros de equipos digitales que crearon Computers in Medicine para vender un sistema de información clínica y de gestión integrado al mercado de consultorios grupales de médicos, en rápido crecimiento. Era una maravilla tecnológica, con pantalla táctil y capacidad de reconocimiento de voz para atraer al médico receloso de los ordenadores. Los ingenieros posicionaron el sistema como el Mercedes de su clase, un hermoso$ Máquina de 100 000.

Pero los médicos que conducen Mercedes resultaron ser muy duros a la hora de comprar ordenadores. La tecnología no tenía ninguna magia para ellos, especialmente cuando la ofrecía una empresa sin historial. Querían garantías de servicio que la empresa no pudiera ofrecer. Los ordenadores en Medicina fallaron.

Al igual que este sistema de información avanzado, los tan promocionados sistemas expertos han avanzado poco entre los profesionales de la medicina. Los brillantes médicos que diseñan estos sistemas tienen problemas para empatizar con la masa de médicos que se sienten incómodos con los ordenadores o que no quieren abdicar de su toma de decisiones en manos de una máquina. Aún no se han diseñado sistemas expertos fáciles de usar que apoyen la toma de decisiones de los médicos, en lugar de sustituirla.

Las empresas de biotecnología también han tenido dificultades para vender conceptos avanzados a su clientela conservadora y cautelosa. Un buen ejemplo es el mayor de ellos, Genentech, que, tras superar muchos obstáculos regulatorios, finalmente lanzó al mercado su tan esperado fármaco para disolver los coágulos, el t-PA. Pero las ventas de 1988 estuvieron muy por debajo de las expectativas porque la empresa no previó la dificultad de convencer a los médicos de la eficacia o la rentabilidad de la innovadora terapia cardiológica que representa la t-PA.

Percepciones erróneas de marketing similares también han empantanado a las empresas de promoción de la salud. No cabe duda de que existe un mercado: 50 millones de estadounidenses fuman, 23 millones son drogadictos, 18 millones tienen problemas con la bebida y 10% de los adultos son tan obesos que ponen en peligro sus vidas. Pero la salud la promueven habitualmente los verdaderos creyentes, que no pueden empatizar con los estilos de vida destructivos de quienes más necesitan sus servicios. Así que en las clases de aeróbic ve a atletas con cinturas o cuellos de 20 pulgadas haciendo ejercicio, mientras que los fumadores barrigones y que respiran con dificultad y que más necesitan hacer ejercicio están en otros lugares porque el instructor no ha adaptado el programa a sus necesidades y habilidades.

Oportunidades perdidas

Mientras los empresarios estaban ocupados ideando planes de financiación y marketing, perdieron oportunidades de mejorar la calidad y la eficiencia de la atención médica en cuatro áreas clave: la administración de las operaciones, la gestión de los recursos humanos, los sistemas de control de la gestión y la formación de una filosofía de gestión.

Administración operativa. El sistema de salud presta servicios con demasiada frecuencia en entornos inconvenientes, de maneras que son inconsistentes si están sujetas a las preferencias individuales de los médicos y de manera que demuestra muy poco respeto por los pacientes o los clientes.

Todo el mundo ha oído una historia de terror sobre una estancia en el hospital que refleja la despersonalización que se siente allí. (El personal profesional, por ejemplo, puede referirse a los pacientes no por sus nombres sino por su enfermedad o el procedimiento utilizado, como «el repollo en 312», un repollo que es un injerto de derivación de la arteria coronaria).

Los empresarios que crearon Nutritional Management ofrecieron ayuda a las personas con obesidad mórbida que pesan dos o tres veces su peso ideal y tienen un alto riesgo de enfermedad y muerte prematura. Su protocolo de ayuno, planes de ejercicio personalizados y regímenes de modificación de la conducta eran muy prometedores. La clave del programa era el apoyo dado a las personas gravemente enfermas y deprimidas para transformar sus hábitos de alimentación y ejercicio para poder mantener la pérdida de peso. Pero el apoyo incluía solo 20 minutos a la semana con sus consejeros y 10 minutos al mes con sus médicos. No es sorprendente que la empresa quebrara.

El programa para mujeres del Hospital Charles River de Massachusetts, por el contrario, representa una administración operativa sensata. En lugar de confiar simplemente en la terapia tradicional, el hospital psiquiátrico estudió las necesidades de sus clientes. Identificó la importancia de las relaciones personales estrechas en la percepción de las mujeres y estructuró un programa coherente con ese punto de vista, en las sesiones de terapia y también en el mundo en el que volverían a entrar tras su estancia en el hospital. Tras descubrir que algunos problemas de los pacientes, como el abuso sexual, eran tan repugnantes que el personal evitaba tratarlos, Charles River también ofreció terapia a los miembros del personal.6

Muchos centros de salud de emergencia muestran una gran brecha entre el concepto y el funcionamiento real. Creados para ofrecer un servicio sin citas ni esperas a los padres que trabajan y a las personas con emergencias médicas, su servicio es tan lento como el de cualquier sala de emergencias de un hospital. Los pacientes suelen tener que esperar una hora o más. Muchos centros no han dado a sus médicos (que son asalariados) orientación clínica o formación gerencial, ni los han motivado. En consecuencia, los centros han sufrido altas tasas de rotación de médicos, lo que ha frustrado sus objetivos declarados de continuidad del servicio, ambiente agradable y participación del médico.

Compare esta situación con la política de Health Stop. Recompensa directamente a los médicos por aumentar el volumen y ofrecer un servicio eficiente y centrado en el paciente que hace que las personas quieran volver la próxima vez que necesiten tratamiento. Cada centro se divide ahora en dos entidades: una, Health Stop, para la prestación de la atención, que es propiedad de los médicos; la otra, Wellesley Medical Management, para los servicios administrativos, como la contabilidad, el mantenimiento y la facturación, que es propiedad de la dirección. La participación accionaria de los médicos influye en ellos para que vean su lugar de trabajo de manera diferente. Aprenden, por ejemplo, a programar el trabajo de los empleados de forma rentable y a buscar formas de acortar el tiempo de visita de los pacientes. Sin embargo, se dan cuenta de las ventajas de tener una clientela satisfecha; una pista es el hecho de que a menudo llaman por teléfono a los pacientes para preguntarles sobre su progreso.

Recursos humanos. En muchos segmentos del sector de la salud, los empleados que se encuentran en el punto más crítico para cumplir el propósito de la organización, es decir, que mantienen un contacto estrecho y frecuente con el «cliente», suelen recibir el salario más bajo y el estatus más bajo. En los hogares de ancianos son los ayudantes, denigrados por su propio puesto. La mala gestión de este grupo de trabajadores ha socavado la prestación de nuevos servicios a las personas mayores. Pocas son las organizaciones, con o sin fines de lucro, que han ignorado los estereotipos sobre los ingresos o las trayectorias profesionales y se han creado funciones satisfactorias para los ayudantes de hogares de ancianos y los trabajadores de un estatus similar.

La escasez de enfermeras es un estudio de caso sobre la mala gestión de los recursos humanos en la industria de la salud. Aunque las enfermeras son la columna vertebral del servicio hospitalario, sus perspectivas profesionales son limitadas. Su escala salarial está compacta hasta un$ 24 000 libras oscilan entre el salario base de un enfermero de planta y el del director de los servicios de enfermería (según la sección del país), con un máximo de una media de$ 39 000 para el director de enfermería de cuidados intensivos, un pequeño aumento para una carrera de 20 a 40 años.7 Solo 6% de enfermeros supervisores recibieron incentivos en 1986.8

Además, su trabajo se ha vuelto cada vez más difícil: mientras los pacientes del hospital se ponían «más enfermos y salían más rápido», el número de personal de apoyo de las instituciones se reducía y dejaba a las enfermeras con más papeleo y tareas que no estaban directamente relacionadas con el cuidado de los pacientes. Más importante aún, el papel de los enfermeros de los hospitales se ha vuelto bastante confuso a medida que se han especializado. ¿Son aliados o competidores de los médicos? El sexismo persistente agrava este problema, ya que algunos médicos no pueden hacer frente a las exigencias financieras y la independencia que demuestra la otrora servil profesión de enfermería, 97% de la cual es mujer.

Un programa en el Brigham and Women’s Hospital de Boston es un intento notable de gestionar este problema. En un esfuerzo por establecer una identidad profesional distinta y reforzar la autoestima de los enfermeros, el hospital los anima a dedicar mucho tiempo a articular lo que hacen. Para mejorar la satisfacción de los pacientes y las enfermeras, a los pacientes se les asigna «enfermeros de cabecera», que son responsables de todos sus cuidados hospitalarios y de todas las visitas posteriores. El hospital busca formas de fomentar el respeto de los médicos por el personal de enfermería. En un cambio que parece trivial (pero importante para todos los interesados), los enfermeros introducen sus observaciones directamente en la historia clínica del paciente, junto a la nota del médico, en lugar de en el reverso de la historia, como en el pasado.

También se anima a los enfermeros a explorar varias opciones profesionales, como la investigación. Los resultados han sido gratificantes. Cuando un estudio de un grupo de enfermeras sobre el cuidado de los bebés prematuros, por ejemplo, descubrió que la práctica de atar sus extremidades a las cuatro esquinas de la cama (para no desalojar los tubos de apoyo) retrasaba su crecimiento, las enfermeras de Brigham and Women’s diseñaron un entorno similar al del útero en el que la posición fetal del bebé prematuro estimulaba un crecimiento rápido. El hospital ofrece un intenso asesoramiento profesional, con el apoyo de grandes dosis de formación y relaciones públicas internas. Estas medidas han aliviado el impacto de la escasez de personal de enfermería en el hospital y han ayudado a los enfermeros del hospital a crecer profesionalmente.

Sistemas de control. Los sistemas de control gerencial para hacer un seguimiento de los costes y establecer la base organizativa de las operaciones son un componente fundamental de cualquier entidad con o sin fines de lucro. Estos sistemas se componen de una estructura que divide a la organización en las unidades responsables de llevar a cabo el trabajo, y de un sistema de contabilidad que evalúa continuamente su desempeño.

Muchas organizaciones de salud carecen de alguno de los dos aspectos de un sistema de control gerencial. Algunas HMO incluso carecen de sistemas de contabilidad. Una HMO de rápido crecimiento no tuvo ningún director financiero ni controlador durante un período en el que celebraba contratos de precio fijo para prestar sus servicios. No es sorprendente, más tarde sufrió grandes pérdidas. No es ningún secreto que los adultos jóvenes sanos dominan las listas de HMO. Sin embargo, a medida que estos miembros envejecen, la ausencia de una fijación firme de los costes impuestos por un buen sistema de control gerencial puede resultar fatal; un marketing inteligente no puede sustituirlo.

Un buen sistema de control redujo la tasa de morbilidad de un hospital en los casos cardíacos Fuente: Mediqual Systems, Inc.

Algunas empresas emprendedoras que ofrecen una atención médica centrada en el paciente se han mantenido organizadas tradicionalmente, es decir, según las especialidades de los médicos, no según las necesidades de los pacientes. Esta estructura es similar a organizar a un fabricante de automóviles por sus proveedores de ruedas, baterías y acero, más que por los componentes del automóvil (motor, chasis, etc.). Aunque la organización tradicional ofrece a los médicos un grupo de pares, también establece una barrera para los muchos pacientes con necesidades interdisciplinarias, como los que tienen problemas de espalda o dolor crónico, y socava la asignación de responsabilidades por un resultado, porque ninguna persona rinde cuentas.

Esta estructura funcional dificulta la identificación de los costes de un servicio y la relación entre el coste y el precio. Como la prestación de un servicio suele abarcar muchas funciones, la contabilidad de costes y la facturación se complican enormemente. La ausencia de datos de contabilidad de costes precisos obligó al gobierno federal a derivar su sistema DRG mediante análisis econométricos.

La Fundación Clínica Cleveland tiene una de las pocas instituciones con suficiente competencia en contabilidad de costes y control como para poder cotizar precios fijos para 17 procedimientos, incluidos todos los gastos médicos y hospitalarios. Prácticamente ningún otro hospital puede cotizar un precio completo. La concentración de la clínica en ciertas especialidades médicas, como la cardiología, simplifica su contabilidad de costes. Si bien algunos otros hospitales también están especializados, como la cirugía del hombro, cerca de Toronto, que solo trata las hernias (y hace un seguimiento de los trabajos que requieren corrección para el cirujano implicado), la mayoría son multifuncionales y, por lo tanto, no pueden obtener los ahorros y otros beneficios gerenciales de la concentración.

Tener buenos datos de contabilidad de costes puede reducir los costes. Por ejemplo, Cardinal Distribution, un exitoso mayorista regional con sede en Ohio, desarrolló un sistema de control de inventario basado en PC para las farmacias de sus clientes. El sistema triplicó la rotación del inventario y redujo el número de empleados necesario para la compra y la facturación.

Contar con datos clínicos correctos puede mejorar significativamente la atención a los pacientes. La tabla muestra los resultados cuando un hospital instaló un sistema de control de calidad. Durante un período de dos años, la incidencia de la enfermedad, después del tratamiento de la insuficiencia cardíaca y el shock, en los pacientes de los diez médicos del personal disminuyó en general y, en varios casos, se redujo bruscamente.

Las dificultades de control pueden afectar a las empresas de biotecnología que se organizan según las especialidades de los científicos, como la biología molecular, más que por línea de productos o categoría de enfermedad. Esta estructura inhibe el desarrollo del producto. A veces parece que existe principalmente para ayudar a una empresa incipiente a deslumbrar a los posibles inversores con muestras seductoras pero crípticas de maravillas científicas. Muchas de estas empresas emergentes carecen de la capacidad de contabilidad de costes necesaria para controlar su «tasa de consumo» de efectivo, por lo que pueden quebrar si el mercado de valores se derrumba.

Filosofía de gestión. Algunos empresarios de la salud, especialmente los que se dedican a la prestación de servicios, se avergüenzan de su situación empresarial, tal vez por los frecuentes ataques de los médicos académicos contra el «complejo médico-industrial». Es típica la actitud de Keith Brodie, un psiquiatra que es rector de la Universidad de Duke. En una conferencia, criticó a «el mejor negro del emprendimiento desenfrenado» en el cuidado de la salud.9 Tal desprecio lleva a denigrar un enfoque empresarial y un punto de vista gerencial sensato.

Algunos ejecutivos de la salud declaran con orgullo que siguen una filosofía: están descentralizados. Pero su adhesión puede representar una salida fácil de la dura tarea de gestionar (o una reverencia ante la dirección pop), no una respuesta reflexiva a las necesidades de la organización. A menudo carecen de los sistemas de control de gestión que hacen que la descentralización funcione. Una gran cadena de hospitales que estudié funcionaba de forma descentralizada, pero su sistema de información «modelo» no podía identificar el grupo clave de médicos que ingresaban a más de 40% de sus pacientes.

Sin embargo, la filosofía de David Jones era una centralización estricta, que creó Humana hasta el punto de que, en un momento dado, la empresa ganaba casi tanto con sus 80 hospitales como su mayor rival, HCA, con sus 350. Humana presumió de unos excelentes sistemas de control de gestión. Jones, un contador público, analizó minuciosamente informes minuciosamente detallados y creó dispositivos competitivos internos de investigación, como una clasificación mensual de todos los hospitales según los márgenes de beneficio, los ratios de rotación de cuentas por cobrar y las tasas de morosidad. Cuando la utilización cayó, la cadena utilizó su sistema de información para diseñar nuevos productos de seguro cuyo precio se basara en el bajo coste marginal de un día en un hospital de Humana.

Sería gratificante poder informar que Humana ha cosechado sus justas recompensas. Pero perdió casi un cuarto de mil millones de dólares en sus productos de seguro. La filosofía de centralización dejaba muy poco espacio para el desarrollo de directivos capaces de dirigir el nuevo negocio, y los altos directivos de Humana no podían responder adecuadamente a las necesidades de los mercados dispersos y de rápido crecimiento en los que habían entrado. Maxicare, una HMO, tuvo el mismo problema. Su sistema de gestión centralizado, cuidadosamente diseñado, no pudo seguir el ritmo del crecimiento de la empresa, y Maxicare tampoco tenía estrellas de la dirección que compensaran las limitaciones de los sistemas. Maxicare está al borde de la quiebra.

Las variaciones regionales de los costes de la atención médica agravaron las dificultades de estas empresas. Los gastos per cápita en Nueva Inglaterra, por ejemplo, superan en un 40 a los de los estados montañosos% para el servicio de hospital y 50% para cuidados en hogares de ancianos.10 Operar una organización estrechamente centralizada en un entorno así, especialmente en una época de rápido crecimiento, es difícil. Al reconocer esta verdad, Humana finalmente se redujo a las pocas regiones en las que era propietaria de hospitales y a un nivel en el que sus sistemas centralizados podían funcionar cómodamente. La empresa ha registrado grandes ganancias en los últimos dos años.

Algunas empresas de salud se han beneficiado de la descentralización. La notable adquisición de muchas empresas por parte de Bristol-Myers a lo largo de los años fue posible gracias a una filosofía de gestión que permitía a cada nueva unidad mantener las características fundamentales de su éxito. Así que, en 1986, cuando Bristol-Myers pasó$ 300 millones para comprar Genetic Systems, una empresa de biotecnología, Wall Street no consideró que la inversión fuera particularmente arriesgada, a pesar de la aparente desventaja de que los únicos activos de la empresa, sus científicos, no eran de su propiedad.

La filosofía de Bristol reconoce que sus numerosos negocios, que van desde los productos para el cuidado del cabello hasta los medicamentos contra el cáncer y la bufferina, requieren estilos de gestión muy diferentes. Esta es una idea que ni siquiera las empresas de salud mucho más pequeñas han reconocido. Las consecuencias no siempre han sido ventajosas para la empresa, como demuestra el caso del Beverly Hospital.

Para diferenciarse de otros hospitales comunitarios pequeños del norte de Boston, el Hospital de Beverly decidió diversificarse. Una parte de este exitoso programa fue un centro de maternidad que ofrecía un entorno de apoyo para las madres que daban a luz de forma natural, sin medicamentos. El centro lo dirigía un equipo de enfermeras comadronas cuya formación clínica y valores contraculturales compartidos las convertían en las supervisoras ideales de este lugar de parto alternativo.

Pero la administración del hospital no estuvo de acuerdo con las enfermeras comadronas. La insistencia de la dirección en un orden jerárquico, a pesar de que las enfermeras se ven a sí mismas como socios iguales en una organización plana, provocó un conflicto irreconciliable. Por último, la enfermera comadrona principal a cargo (también fundadora) renunció, «en protesta por la violación de las normas hospitalarias» en los servicios de comadronas.11

La segunda etapa

El sistema de salud estadounidense sigue ofreciendo grandes oportunidades de innovación, posiblemente tanto hoy como en el pasado reciente. Como punto de partida para los futuros emprendedores del sector de la salud, la segunda tabla incluye algunas sugerencias. La floreciente innovación que mejora la productividad y reduce los costes es oportuna, ya que se espera que el coste del cuidado del creciente número de personas mayores y enfermas catastróficas se dispare hasta 15% a 20% del PNB.

Ideas para futuros emprendedores de la atención médica Nota del autor: He compilado esta tabla con la ayuda de muchos colegas, empresarios, capitalistas de riesgo y estudiantes generosos.

La próxima ola de empresas emprendedoras puede aprender de las dolorosas experiencias de sus predecesores. Si es así, se centrarán más y serán más profesionales en la gestión de sus organizaciones. Al igual que Humana, ejercerán fuertes controles financieros. Al igual que Health Stop, compartirán el poder y las recompensas con los empleados. Al igual que el Brigham and Women’s Hospital, reconocerán la importancia del desarrollo profesional y personal de los empleados.

Es de esperar que la nueva generación de directivos empresariales se resista a la seductora tentación de aumentar las ganancias temporalmente con planes de financiación y marketing y, en cambio, se decante por la sustancia, creando cuidadosamente una estructura sólida. En la segunda ola de la revolución de la atención médica, las recompensas llegarán a quienes estructuren las operaciones de manera que puedan cumplir lo que promete el mensaje de marketing, a quienes creen sistemas de control integrales y a quienes pongan en práctica filosofías de gestión que reflejen los propósitos organizacionales.

Referencias

1. Regina E. Herzlinger y Jeffrey Schwartz, «How Companies Tackle Health Care Costs: Part I», HBR, julio-agosto de 1985, pág. 68.

2. «¿Se avecina una crisis del seguro médico?» Informe sobre las tendencias de la atención médica, Julio de 1988, pág. 19.

3. Donald H. Gemson y Jack Elinson, «Detección y prevención del cáncer: conocimientos, actitudes y prácticas de los médicos de la ciudad de Nueva York», Revista de Medicina del Estado de Nueva York, Diciembre de 1987, pág. 643.

4. Mark R. Chassin, Jacqueline Kosecoff, David H. Solomon y Robert H. Brook, «Cómo se usa la angiografía coronaria» Revista de la Asociación Médica Estadounidense, 13 de noviembre de 1987, pág. 2543.

5. Bernard Horn en Economía médica, 20 de junio de 1988, pág. 85.

6. Nicolina Fedele y Jean Baker Miller, «Poner la teoría en práctica: crear programas de salud mental para mujeres» (Wellesley, Massachusetts: Stone Center, Wellesley College, 1988).

7. Ben S. Cole y Matt Sizing, «Compensación de enfermeras», Sanidad moderna, 2 de diciembre de 1988, pág. 24.

8. Ben S. Cole y Matt Sizing, «Los salarios de los directores de enfermería varían poco», Sanidad moderna, 4 de diciembre de 1987, pág. 48.

9. Véase H. Keith H. Brodie y Leslie Banner, «Daniel en la guarida del león: la medicina estadounidense y la solución corporativa», El hospital psiquiátrico, vol.18, núm. 2, 1987, pág. 61.

10. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Salud EE. UU., Marzo de 1988, pág. 162.

11. Helen Gifford, «Problemas en el centro de maternidad», Costa Norte, 9 de diciembre de 1984.