Los médicos sustitutos son cada vez más comunes. ¿Qué sabemos de su calidad de atención?

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Un hecho poco conocido sobre la atención médica es que los hospitales suelen contratar médicos sustitutos o, como se les llama en la profesión, locum tenens médicos (del latín que significa «ocupar el lugar, sustituir»): para cubrir temporalmente a los médicos que están de vacaciones, enfermos, asisten a conferencias o de licencia por otros motivos.

En los Estados Unidos, que empezaron a usar sustitutos en la década de 1970, la demanda de estos médicos temporales ha disminuido explotó en los últimos 15 años, y el número de médicos estadounidenses que trabajan como suplentes ha aumentado de manera constante, pasando de unos 26 000 médicos en 2002 a 48 000 médicos en 2016, o aproximadamente el 5% de la fuerza laboral médica.

Al mismo tiempo, ha habido preocupación por si Los médicos suplentes brindan una atención de menor calidad en comparación con el personal permanente. Especialmente en el Reino Unido, que depende en gran medida de los médicos suplentes, la preocupación por la calidad de su atención ha aumentado, ya que la demanda de cobertura médica temporal ha superado a la oferta de candidatos suplentes cualificados, lo que ha llevado, en ocasiones, a la contratación de tenentes suplentes para cubrir especialidades médicas no están entrenados.

Si bien las encuestas a los administradores de los hospitales estadounidenses indican que, en general satisfecho con la calidad del trabajo de suplentes, existen pocos datos empíricos sobre la calidad y los costes de la atención que prestan los médicos suplentes.

Intentamos abordar este importante vacío de conocimiento evaluando la calidad y los costos de la atención hospitalaria prestada por médicos sustitutos a los beneficiarios de Medicare hospitalizados por una afección médica general (por ejemplo, neumonía, insuficiencia cardíaca o falta de aliento) entre 2009 y 2014. Comparamos los resultados clínicos y los gastos de los pacientes hospitalizados tratados por médicos de medicina interna general suplentes y no sustitutos. Nuestro estudio se publicó recientemente en MERMELADA.

El auge de Locum Tenens

Varios factores han estimulado la demanda de sustitutos, incluida la creciente demanda de servicios clínicos por parte de los pacientes recién asegurados, escasez de médicos y aumentar la consolidación de los consultorios médicos y los sistemas de salud (esto se traduce en que más médicos trabajen en consultorios grupales y hospitales de múltiples especialidades, que tienen mayor rotación de médicos que consultorios más pequeños).

Los locum tenens se utilizan más ampliamente en la atención primaria, la psiquiatría y la hospitalista medicina, pero se utilizan habitualmente en varias otras especialidades.

EN 2017 encuesta de los aproximadamente 900 suplentes realizados por Staffcare, una agencia de personal suplente con sede en EE. UU., proporcionan información básica sobre quiénes son los suplentes: tres cuartas partes de los médicos encuestados tenían 51 años o más, el 65% habían ejercido durante al menos 21 años. Nueve de los diez médicos encuestados habían trabajado como médicos permanentes en algún momento de su carrera, mientras que el 8% indicó que solo habían trabajado como suplentes. Aproximadamente la mitad de los encuestados declararon que habían empezado a trabajar como suplentes a mitad de su carrera, mientras que el 36% comenzó a ocupar puestos de suplente tras jubilarse del ejercicio permanente. Los factores más comunes que influyeron en las decisiones de los encuestados sobre qué puestos de suplente ocupar fueron la ubicación (89%), la tasa salarial (67%), la duración de la misión (60%) y la carga de pacientes (38%).

Qué dicen nuestros datos

Nuestras conclusiones generales deberían tranquilizar a los pacientes, a los administradores de hospitales y clínicas, a los médicos y a los responsables políticos de que los internistas generales contratados temporalmente ofrecen una atención hospitalaria de calidad similar a la de sus colegas que no son suplentes. Sin embargo, nuestro análisis reveló que los pacientes atendidos por médicos suplentes tienen costes de atención ligeramente más altos y estancias más largas, lo que aumenta la posibilidad de que den a luz modestamente menos eficiente cuidar.

Nuestra metodología

Utilizamos los datos de las solicitudes de facturación de Medicare para identificar a todos los

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Descubrimos que los pacientes tratados por médicos suplentes y no suplentes tenían tasas de mortalidad similares a los 30 días (el 8,83% de los pacientes con tenens suplentes frente al 8,70% de los pacientes sin suplente). Las tasas de reingresos a 30 días fueron del 22,80% para los pacientes tratados por médicos suplentes y del 23,83% para los pacientes tratados por médicos no suplentes, una diferencia que es pequeña en términos absolutos, pero que alcanzó significación estadística.

De media, los pacientes tratados por médicos suplentes cuestan 124 dólares más que los pacientes tratados por médicos no suplentes (1836 dólares frente a 1712 dólares) y pasaron 0,4 días más en el hospital (la estancia media fue de 5,6 días para los pacientes con suplente y de 5,2 días para los pacientes sin suplente). Ambos hallazgos también fueron estadísticamente significativos, pero no fueron importantes en términos prácticos.

Si bien no pudimos evaluar por qué los pacientes tratados con tenens suplentes tenían costes de atención más altos y estancias más largas, una posible explicación es que, dado que los tenens sustitutos no están tan familiarizados con el entorno laboral, no son tan eficientes. Se necesita tiempo para aprender a operar de manera eficiente en un nuevo sistema de prestación clínica, y el aumento de los costes de la atención y la estancia más prolongada de los pacientes suplentes podrían reflejar esta curva de aprendizaje. Esta explicación sería coherente con investigación de los profesores de HBS Rob Huckman y Gary Pisano sobre los cirujanos cardiotorácicos que operan en varios hospitales, lo que sugiere que la experiencia clínica de un médico en un hospital determinado tiene un mayor impacto en los resultados de sus pacientes que en su experiencia clínica acumulada en varios hospitales. Alternativamente, los locum tenens podrían ser simplemente médicos menos eficientes.

Lamentablemente, no pudimos determinar si los sustitutos no estaban familiarizados con su lugar de trabajo. Como los locum tenens facturan con el identificador de proveedor de los médicos a los que atienden, permanecen completamente anónimos. Por lo tanto, no pudimos ver cuántas veces los médicos habían trabajado como suplentes ni si los hospitales habían contratado repetidamente al mismo suplente.

Pero sí sabemos que algunos hospitales también utilizan médicos suplentes con más frecuencia que otros. Nos preguntábamos si esto influye en los resultados de sus pacientes. Por ejemplo, si los hospitales recurren a médicos sustitutos con poca frecuencia (lo que definimos como hospitales en los que los suplentes atienden a menos del 0,45% (1 de cada 220) de los pacientes hospitalizados en las salas de medicina general, es posible que tengan menos experiencia en investigar a estos médicos o prepararlos para ofrecer una cobertura temporal.

Para investigar más a fondo esta hipótesis, estratificamos los hospitales de nuestros datos en tres grupos (terciles): los hospitales del tercio superior de la muestra se basaron en el locum tenens para atender más del 2,5% de todos los ingresos generales de pacientes hospitalizados, mientras que los hospitales del tercio inferior utilizaron el locum tenens para atender menos del 0,45% de todas las hospitalizaciones generales de pacientes hospitalizados. Cuando analizamos los resultados en los terciles superior y medio, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en los resultados clínicos entre los pacientes tratados por médicos locum tenens y no locum tenens.

Sin embargo, en los hospitales con el tercil más bajo en términos de uso de locum, descubrimos que las tasas ajustadas de mortalidad a 30 días eran sustancialmente más altas (el 11,6 frente al 8,5%) entre los pacientes tratados con locum tenens que entre los que no lo eran. En otras palabras, en los hospitales que utilizan médicos suplentes con poca frecuencia, los pacientes tratados por esos médicos parecen tener una mortalidad más alta que los médicos que no son suplentes.

No podemos explicar por qué es así. Pero vale la pena mencionar algunas posibles explicaciones. Quizás los hospitales que utilizan suplentes con poca frecuencia no tengan acceso a tenens suplentes de alta calidad y contraten a médicos de menor calidad para que desempeñen estas funciones; o quizás no inviertan en los tipos de programas de incorporación e integración que ayudan a integrar a los tenens suplentes en sus organizaciones. Según un cirujano afincado en el Reino Unido que ha trabajado como suplente en 20 hospitales diferentes, las tarifas que cobran las agencias de personal suplente a los hospitales varían mucho y algunos hospitales simplemente no tienen los presupuestos para pagar «el mejor precio» a los mejores médicos contratados. Este cirujano también informó que solo 9 de los 20 centros le proporcionaron cualquier incorporación o introducción a la organización, mientras que solo 6 centros ofrecían instrucciones sobre el uso de su sistema informático.

Es importante reconocer las posibles limitaciones de nuestro trabajo. Si bien hemos tenido en cuenta numerosas variables que podrían haber influido en nuestros resultados de interés, no podemos estar seguros de haber tenido en cuenta todos los posibles factores de confusión. Nuestro estudio también incluyó solo a médicos suplentes que cumplían con la definición formal de locum tenens de CMS, por lo que no podemos estar seguros de que nuestros resultados se generalicen a otro personal médico temporal que no entra en esta definición, como los médicos contratados para ayudar con los picos estacionales de la demanda clínica o para cubrir nuevos puestos clínicos hasta que se haga una contratación permanente. Y es posible que nuestros hallazgos no se apliquen a los suplentes de otras especialidades médicas, como la medicina de urgencias, la cirugía y la anestesiología, ni a los pacientes que no pertenecen a Medicare y que reciben tratamiento de médicos suplentes de medicina general. La investigación adicional será de gran ayuda para entender si los patrones de práctica de otros médicos temporales son coherentes con nuestras observaciones.

Dado que se espera que la demanda de médicos temporales siga creciendo en los Estados Unidos y en el extranjero, y se espera que siga creciendo, cada vez será más importante aprender sobre los médicos que eligen trabajar como suplentes, cuáles son sus formaciones y cualificaciones y cómo los hospitales y las clínicas los incorporan, evalúan y gestionan.

En este momento, no hay directrices nacionales sobre las «mejores prácticas» para la contratación, la formación y la integración de los tenentes suplentes. Su desarrollo podría ayudar a los hospitales y clínicas a identificar, incorporar y gestionar mejor a los suplentes altamente cualificados. En última instancia, nuestro objetivo debe ser crear sistemas que permitan a los médicos sustitutos ofrecer una atención de alta calidad y valor de manera constante, que no difiera de la de sus colegas.