Investigación: ¿Qué ocurre cuando las firmas de capital privado compran hospitales?

En las décadas previas a la pandemia de la COVID-19, adquisiciones de hospitales y sistemas de salud por parte de firmas de capital privado se disparó, lo que provocó un debate sobre cómo la creciente influencia de la educación física en la atención médica estadounidense afectaría a los costes, la calidad y el acceso. Los partidarios de la educación física citan su trayectoria establecida de crear valor para las empresas e inversores de una variedad de sectores mediante la mejora de las operaciones, la promoción una cultura innovadora, proporcionar acceso al capital para respaldar las mejoras de la infraestructura, como los sistemas de TI y las nuevas instalaciones, aprovechar las economías de escala y adoptar las mejores prácticas de gestión. Los críticos señalan las desventajas del enfoque de PE en maximizar la rentabilidad, como sorprender a los pacientes con costosas facturas, reducir el personal de enfermería, y evitar las líneas de servicio de bajo margen utilizadas principalmente por poblaciones vulnerables. Los críticos también se preguntan si El ciclo de vida relativamente corto de los fondos de capital privado, de siete a 10 años podría tener implicaciones negativas para las entidades que adquieren y, como resultado, para las comunidades y los pacientes a los que atienden esas entidades.

Nuestro estudio de 42 compras apalancadas de hospitales por parte de firmas de educación física entre 2003 y 2017 sugiere que estos puntos de vista contrapuestos no caracterizan plenamente la realidad de estas adquisiciones. En lugar de calificar la influencia de la educación física en el cuidado de la salud simplemente como «buena» o «mala», creemos que los futuros debates políticos en torno a la educación física deberían hacer lo siguiente:

• Haga recomendaciones específicas para cada comunidad de proveedores (por ejemplo, hogares de ancianos, consultorios médicos, hospitales), ya que las cuestiones (los posibles beneficios, riesgos y lo que incita a las inversiones) que plantean las adquisiciones de PE pueden variar considerablemente de una a otra.
• Céntrese en las estrategias destinadas a alinear los incentivos económicos, las sanciones y la supervisión (por ejemplo, la regulación antimonopolio, los requisitos de divulgación pública y la supervisión del fraude y el abuso en las prácticas de codificación de reclamaciones) de modo que los recursos de capital y la experiencia en gestión de PE puedan redirigirse a maximizar los beneficios para los pacientes (por ejemplo, ampliar el acceso a la atención, aumentar la calidad de la atención y mejorar la experiencia de los pacientes).

En este artículo, ofrecemos una visión general de las investigaciones existentes sobre los efectos de la propiedad de la educación física en los hospitales y sistemas de salud de EE. UU. En concreto, destacamos los cambios clave en los sistemas de salud tras ser adquiridos por firmas de educación física con respecto a su situación financiera, los niveles de personal, la calidad de la atención y la disponibilidad de las líneas de servicio. Concluimos llamando la atención sobre las cuestiones clave que deberían dar forma a las futuras deliberaciones políticas sobre la educación física en el cuidado de la salud.

El impacto en las finanzas y las operaciones de los hospitales

La influencia de la educación física en la industria hospitalaria se ha hecho sustancial. Según los datos más recientes disponibles públicamente, 11% de los ingresos de pacientes hospitalizados en 2017 fueron a una instalación que había sido propiedad de PE en algún momento.

Cuando analizamos las 42 compras apalancadas de hospitales por parte de firmas de educación física, surgieron varios patrones claros. En primer lugar, en comparación con sus homólogos no adquiridos, los hospitales adquiridos se concentraban en el sur de los Estados Unidos y tendían a ser un poco más grandes, tenían márgenes más altos y estaban en áreas más pobladas.

En segundo lugar, a pesar de titulares Al llamar la atención sobre las quiebras en los hospitales adquiridos por PE, los datos no respaldan la descripción de una inestabilidad financiera generalizada tras la adquisición de los hospitales por empresas de educación física. En otro estudio, tras tener en cuenta las diferencias en las características de los hospitales, la variación geográfica y las tendencias temporales, descubrimos que los hospitales mejoraron su rendimiento financiero tras ser adquiridos por una empresa de educación física. En concreto, en comparación con hospitales similares de la misma región de referencia hospitalaria, los hospitales de educación física aumentaron sus márgenes operativos casi dos puntos porcentuales, una mejora que se debió tanto a la reducción de los costes operativos como al aumento de los ingresos. Por el lado de los costes, los hospitales adquiridos con fondos de educación física redujeron la dotación de personal (tanto en general como específicamente para las enfermeras), pero también encontraron otras formas de ser más eficientes, lo que amplificó los beneficios que podían obtener únicamente con los cambios de personal.

Para aumentar los ingresos, los hospitales adquiridos por PE parecieron hacer varios cambios, entre ellos cambiar su enfoque de la atención ambulatoria a los servicios de atención para pacientes hospitalizados, más lucrativos. Hospitales adquiridos por PE también realizó varios cambios operativos. En comparación con sus homólogos no adquiridos, adoptaron más rápido líneas de servicios rentables y que utilizaban más tecnología, como el cateterismo cardíaco, la obtención de imágenes avanzadas y la cirugía robótica. Cabe destacar que no encontramos ningún indicio de reducciones significativas en las líneas de servicio menos rentables.

A pesar del extenso trabajo académico sobre la educación física en el cuidado de la salud, quedan varias preguntas fundamentales sin respuesta. Podría decirse que la pregunta pendiente más urgente es si el PE estándar estrategia acumulativa, quizás el mejor ejemplificado mediante la adquisición por parte de Steward Health del proveedor multiestatal IASIS Healthcare en 2017, provoca cambios significativos en los costes y la calidad de la atención médica. Con la poca supervisión regulatoria de los efectos de las fusiones de hospitales en los diferentes mercados de la salud y la escasa investigación al respecto hasta ahora, estas preguntas cobran mucha importancia.

Además, no está claro si las adquisiciones de hospitales por parte de la educación física provocan que se integren verticalmente mediante la compra de consultorios médicos privados como estrategia para aumentar las derivaciones de pacientes y maximizar los beneficios. Por último, todavía no sabemos si las adquisiciones de educación física llevan a los hospitales a cerrar prematuramente o que de otro modo se evitarían. En los últimos años, de alto perfil informes de un hospital rural y comunitario cierres tras la reciente propiedad de educación física, sugieren que podrían acelerar la insolvencia, aunque estos grupos de hospitales suelen luchar financieramente sean o no propiedad de firmas de educación física y estén ubicadas en áreas caracterizadas por una población en declive, oposición a la expansión de Medicaid, escasez de personal sanitario, y creciente pobreza rural — factores no relacionados con la actividad de educación física.

El efecto en los resultados clínicos

En varios estudios, la adquisición de un hospital por parte de una empresa de educación física no empeoró los resultados clínicos para los pacientes de Medicare ingresados por enfermedades agudas no quirúrgicas, como la neumonía y los accidentes cerebrovasculares. Este resultado es válido tanto para el paciente como nivel de población así como en una serie de medidas de calidad, como la mortalidad a los 30 días, el reingreso hospitalario y la estancia prolongada.

Es importante destacar que no encontramos pruebas de que los hospitales adquiridos por PE participaran en subir la codificación o seleccionar cuidadosamente a los pacientes más sanos para que sus resultados sean mejores sin mejorar realmente la calidad. Estudios sobre afecciones quirúrgicas electivas que incluyen tratamientos como las artroplastias de cadera y rodilla y las histerectomías programadas coinciden en gran medida con estos resultados, al igual que las conclusiones de estudios que utilizaba datos agregados sobre las medidas del proceso y las puntuaciones generales de calidad. Hay una excepción: se descubrió que los pacientes ingresados en hospitales adquiridos por la EP por ataques cardíacos recibían mejor atención de calidad en términos de reducir la mortalidad por todas las causas a los 30 días del ingreso. Sin embargo, una limitación importante de estos estudios es que solo examinan los datos de las solicitudes de Medicare, por lo que no está claro si los resultados se transferirían a un grupo de pacientes menores de 65 años cubierto por un pagador diferente, y los trabajos futuros deberían explorar este tema.

Implicaciones políticas

Dadas nuestras conclusiones, creemos que los siguientes principios deberían guiar las futuras evaluaciones de los riesgos y beneficios de la educación física en el sector hospitalario y cualquier acción política subsiguiente a nivel federal y estatal.

Deberían examinarse las lagunas.

Las lagunas en las políticas de pago que crean oportunidades para maximizar los beneficios, a expensas del bienestar de los pacientes, deberían ser el objetivo principal del escrutinio reglamentario. Los Estados Unidos tienen un enfoque de pago de la atención basado en el mercado y utilizan una combinación de cobertura de salud privada y financiada por el gobierno que reembolsa con diferentes tarifas, en lugar del tipo de cobertura universal que adoptan muchos otros países ricos. El enfoque actual en los Estados Unidos provoca altos niveles de despilfarro administrativo, información limitada sobre precios y calidad, escasez de personal y una creciente consolidación entre las aseguradoras y los hospitales.

Estas ineficiencias crean oportunidades para los inversores en capital privado, pero estos incentivos son no es único a PE, ya que muchas de las estrategias empresariales que utilizan para sacar provecho de la hinchazón y el despilfarro de la atención médica son indistinguibles de las de los principales sistemas de salud sin fines de lucro que buscan maximizar sus propios márgenes. En los últimos meses, hemos sido testigos de alarmantes informes de un hospital grande y sin fines de lucro que manipula y presiona a los pacientes pobres con fines de lucro, incluso cuando podían recibir atención gratuita y otro que aprovechó un vacío legal en el Programa de precios de medicamentos 340b en la que el gobierno reembolsa a los hospitales que prestan servicios a las comunidades pobres permitiéndoles aumentar ciertos productos farmacéuticos.

Como algunos han sugerido, Las estrategias de educación física en el sector hospitalario podrían utilizarse para identificar lagunas en los pagos, como la facturación sorpresiva o los incentivos perversos, que podrían afectar negativamente a la asequibilidad y la calidad de la atención. Por ejemplo, los reembolsos de Medicare por los medicamentos son actualmente más altos para los que administran los médicos en sus consultorios, que están cubiertos por la Parte B, que para los mismos medicamentos recetados por la Parte D. Los reguladores y responsables políticos debería abordar esas cuestiones subyacentes y no dirigirse a ninguna entidad o clase de inversores, dado que otras firmas que no son propiedad de PE podrían comportarse de la misma manera.

Se debe priorizar las necesidades de la comunidad.

Todos los hospitales tienen un» contrato social» con sus comunidades (es decir, para ofrecer una atención de alta calidad, equitativa y oportuna), una relación que debe prevalecer sobre el objetivo de un fondo de capital privado de maximizar la rentabilidad de las partes interesadas. Con ese fin, se debería exigir a los hospitales adquiridos por PE que tengan obligaciones de deuda gestionables para garantizar que pueden prestar la atención adecuada a las comunidades a las que prestan servicios. Otros ejemplos de políticas necesarias incluyen aumentar la transparencia y la información pública sobre las condiciones de la operación cuando un fondo de educación física esté en proceso de adquirir un hospital y disponer de él. Requisitos estatales y federales que ofrecen las firmas de educación física divulgación anticipada de las adquisiciones de hospitales también permitirían a las partes interesadas evaluar adecuadamente las ofertas propuestas y dar su opinión sobre ellas. Todos estos cambios mejorarían significativamente la capacidad de los investigadores y los responsables políticos para monitorear el impacto de la educación física en la atención hospitalaria.

Debe protegerse la autonomía de los médicos.

Las leyes estatales impiden que las personas que no son médicos controlen los consultorios médicos (conocido como práctica corporativa de la doctrina de la medicina), pero estos ley Las s varían considerablemente según el estado y actualmente no tienen en cuenta las innumerables formas en que las firmas de educación física ejercen el control sobre los patrones de toma de decisiones y práctica de los médicos. Proponemos que se actualicen las directrices éticas, la legislación laboral y la supervisión reglamentaria para salvaguardar mejor la autonomía de los médicos, reducir los conflictos de intereses y garantizar que una atención de alta calidad y centrada en el paciente sea siempre la principal prioridad.

Hay que reforzar la política antimonopolio.

El Departamento de Justicia y la Comisión Federal de Comercio (FTC) de la administración de Biden han mostrado un gran interés en fortalecer la aplicación de las normas antimonopolio como forma de frenar la influencia de PE . Tradicionalmente, el objetivo principal era proteger a los pacientes de cualquier daño, pero el enfoque y la definición de daño actuales deberían actualizarse para tener en cuenta 1) las desigualdades en el acceso a la atención y 2) los efectos anticompetitivos y las respuestas de los hospitales no adquiridos en un mercado tras una adquisición de PE (por ejemplo, ¿los hospitales no adquiridos en un mercado hospitalario alteran los precios de la atención médica o limitan el acceso a la atención tras la entrada de una empresa de educación física en el mercado?). También debería considerarse la posibilidad de reducir el umbral actual de 101 millones de dólares para el tamaño de las operaciones, con sujeción al requisito de la FTC de que las partes le informen de las operaciones previstas y le den la oportunidad de revisarlas antes de finalizarlas. Nuestro razonamiento: algunas operaciones por debajo del nivel de 101 millones de dólares podrían seguir perjudicando a la competencia en el mercado.

Nuestra investigación sobre los efectos netos de la actividad de educación física en el sector hospitalario presenta un panorama contradictorio en cuanto a sus efectos. Por lo tanto, cualquier reforma política debe guiarse por las pruebas disponibles específicas de un sector en particular y por el principio de que proteger a los pacientes de cualquier daño debe ser siempre la máxima prioridad.