Lecciones del lanzamiento de la vacuna Rocky en EE. UU.

El difícil despliegue de las vacunas contra la COVID-19 es emblemático de muchos de los problemas del sistema de salud de los EE. UU. Los Estados Unidos tienen la suerte de contar con proveedores de cuidados altamente capacitados, excelentes y compasivos, y con una excelente investigación y desarrollo que han llevado a nuevos tratamientos médicos. Sin embargo, a pesar de estas muchas ventajas, su sistema de salud es incapaz de ofrecer esa excelencia a los pacientes de una manera coherente, rentable y de alta calidad.

La lucha actual por vacunar a la población estadounidense no es más que un ejemplo de varios desafíos mayores y fundamentales a los que se enfrenta el sistema de salud del país.

Los defectos del sistema

Estas son algunas de las principales deficiencias del sistema:

La innovación de productos se valora por encima de la innovación de procesos. Los nuevos tratamientos, muchos de los cuales realmente cambian la vida, entran y circulan constantemente por el sistema de salud. Son para celebrarlos. Sin embargo, igual de importante es la innovación de los procesos, que altera lenta y constantemente la prestación de la atención.

La innovación de procesos es intrínsecamente gradual; solo conduce a un cambio radical cuando se practica durante períodos prolongados. Sin embargo, sin él, nos queda un sistema que permite que los errores proliferen, no coordina la actividad y permanece estancado.

Un buen ejemplo es la falta de voluntad del sistema para desarrollar e implementar listas de verificación en situaciones en las que se sabe que son eficaces. En su escribir sobre el tema, Atul Gawande señala el desafío de difundir la innovación de los procesos a través de listas de control, incluso cuando se ha demostrado que las listas de verificación para los procedimientos comunes, como la inserción de líneas centrales, son esencialmente eficaces al 100% para reducir las infecciones. A pesar del amplio apoyo a la mejora en todo el sistema de salud, la falta de un compromiso amplio con la innovación de los procesos ha provocado fallos en la ejecución y, en algunos casos, una disminución de la calidad.

La fuerza laboral se utiliza de manera ineficiente. Los proveedores bien formados y altamente remunerados son fundamentales para cualquier sistema de salud. Sin embargo, no todas las tareas requieren el más alto nivel de formación y licencia. Lamentablemente, debido a las limitaciones reglamentarias y profesionales, las personas con altas credenciales se ven obligadas a realizar muchas tareas que no requieren su nivel de experiencia. Esto ha provocado una escasez de proveedores de primera línea, desde médicos hasta enfermeras y trabajadores sociales. Esto ha tenido muchas manifestaciones durante la pandemia: falta de médicos para vacunar a las personas en muchas áreas del país, escasez de trabajadores de la salud pública para servicios como las pruebas y escasez de personal que ayude a abordar las necesidades sociales críticas relacionadas con la salud, como el acceso al transporte, la comida y la vivienda.

Las «incógnitas conocidas» no están planificadas adecuadamente. El esfuerzo por crear la vacuna fue realmente heroico. Numerosas personas se unieron para crear, probar y fabricar varias vacunas en un tiempo récord. A pesar de todos estos esfuerzos, el problema de la última milla de poner la vacuna en los brazos de las personas recibió muy poca atención. Por ejemplo, la mayoría de las personas aún no saben cómo se van a vacunar una vez que puedan hacerlo. Sí, no necesariamente sabemos exactamente cuándo llegarán las dosis para grupos determinados a determinadas geografías, pero hacer sé que esas dosis llegarán en algún momento. Entonces, ¿por qué no lo planifica ahora o, mejor aún, por qué no lo planificó hace tres meses?

Esta deficiencia en la planificación de las incógnitas conocidas, que es un fracaso de la gestión de proyectos, es común en el sistema de salud de los EE. UU. Un buen ejemplo es coordinar la atención que necesitan las personas con múltiples comorbilidades, lo que consume una enorme parte del gasto de los EE. UU. en atención médica. Por lo general, estos pacientes necesitan ver a varios especialistas diferentes y, si su tratamiento no está planificado y coordinado, los costes se dispararán y la calidad se verá afectada. Si bien esto se sabe, averiguar cómo brindar esos cuidados de manera eficiente y de alta calidad sigue siendo un desafío, aunque algunos proveedores han introducido recientemente algunos modelos prometedores.

La oferta de cuidados no llega a quienes la demandan. Las visitas a domicilio del médico, que eran comunes hace 50 o 60 años, son hoy en día una rareza. Los pacientes ahora tienen que ir a los proveedores incluso para recibir los cuidados más básicos. Sí, las farmacias han descubierto cómo hacer cultivos de faringitis estreptocócica y vacunar contra la gripe en sus clínicas minoristas, y las autoridades gubernamentales les han permitido administrar las vacunas contra la COVID-19 en los hogares de ancianos. Sin embargo, a pesar de estas medidas, muchos pacientes —especialmente los de poblaciones desfavorecidas— siguen teniendo dificultades para obtener cuidados de rutina debido al acceso limitado a los servicios sociales, como el transporte, que mencionamos anteriormente.

Además, no hemos utilizado la tecnología para cerrar estas brechas. Además de la falta de acceso a Internet, que hace que la telemedicina sea inalcanzable para un número significativo de personas pobres y de edad avanzada, existen otros obstáculos, como la falta de voluntad de ciertas aseguradoras para pagar las visitas de telesalud y las normas estatales de concesión de licencias que restringen o prohíben a los médicos de un estado ejercer en otro. Si bien estas restricciones se redujeron durante la pandemia, queda por ver si se restablecerán una vez que termine la pandemia.

Otro ejemplo de tecnología infrautilizada se encuentra en los sistemas de historiales médicos electrónicos (EHR). Su adopción generalizada en la última década se anunció como una oportunidad para recopilar información y permitir que la compartiera sin problemas entre los proveedores y entre los pacientes y los proveedores. El objetivo de este intercambio de información era mejorar la colaboración entre los proveedores y la coordinación de la atención de los pacientes y, al mismo tiempo, eliminar el despilfarro (por ejemplo, reduciendo el pedido de pruebas redundantes).

Aunque muchos sistemas de salud han desarrollado portales para pacientes para facilitar la comunicación entre los proveedores y los pacientes y al menos los médicos del mismo sistema ahora pueden compartir información sobre los pacientes, abundan los problemas con los EHR. El carga de introducir datos en los EHR ha aumentado la carga de trabajo de los médicos y ha contribuido al agotamiento. Los médicos se quejan de que encontrar la información que necesitan en el EHR es cualquier cosa menos fácil. Y los críticos sostienen que la prioridad de los sistemas de salud ha sido utilizar los EHR para maximizar la facturación en lugar de mejorar la calidad de la atención médica.

Cómo abordar las deficiencias

La buena noticia es que, si bien la pandemia ha puesto de manifiesto muchas de las deficiencias del sistema de salud de los EE. UU., los esfuerzos por fabricar, distribuir y administrar las vacunas contra la COVID-19 ilustran los métodos para abordar esas deficiencias.

Priorice y cree un plan de proyecto. Con demasiada frecuencia, durante la pandemia de la COVID-19, en lugar de priorizar claramente el desafío actual que hay que abordar y, al mismo tiempo, tener en cuenta el trabajo que queda por hacer, la respuesta ha parecido más bien correr de un incendio a otro. Por ejemplo, una necesidad inicial importante era descubrir una vacuna segura y eficaz. Sin embargo, se prestó muy poca atención a la posterior necesidad de fabricar, distribuir e inyectar las vacunas a los pacientes.

Lamentablemente, esto no es inusual en el cuidado de la salud. Con demasiada frecuencia, la atención se centra en el problema urgente de hoy y se ignoran los problemas predecibles y los factores que contribuyen. El paciente que se ha hecho una artroplastia de rodilla que no puede acudir a los servicios de rehabilitación y el paciente reincidente del servicio de urgencias (DE) que carece de un alojamiento estable son dos de los muchos casos de este tipo. Tanto los responsables políticos como los líderes de la salud deben priorizar simultáneamente los problemas de hoy, entender los factores que contribuyen y planificar los próximos pasos del mañana.

Amplíe las filas de cuidadores de primera línea. Además de repensar las cualificaciones que se necesitan para realizar determinadas tareas, necesitamos ampliar las filas de personas con niveles de experiencia más bajos para que lleven a cabo tareas que no requieran médicos o enfermeros. Van desde la vacunación hasta la realización de visitas domiciliarias a pacientes mayores o con enfermedades crónicas estables para asegurarse de que toman sus medicamentos, comen y hacen ejercicio adecuados, etc. Esto requerirá una financiación y una formación importantes.

Delinee la autoridad y la responsabilidad. Una combinación de abandono de la responsabilidad, acusaciones con el dedo y cambio de culpas ha llevado a plantearse importantes dudas sobre quién es responsable tanto de la toma de decisiones como de los resultados relacionados con la distribución de las vacunas. Que estas responsabilidades las asuman mejor a nivel central (por ejemplo, el gobierno federal) o local (por ejemplo, los estados, las ciudades u organizaciones privadas) depende de la naturaleza del problema que se vaya a resolver.

Los problemas que son más universales, como las consideraciones sobre el impacto de cambiar los calendarios o las dosis de vacunación recomendados, tal vez sea mejor abordarlos de forma centralizada. Las que requieren soluciones locales (por ejemplo, la forma de diseñar y operar las clínicas de vacunación en una ciudad determinada) deben gestionarse a nivel local. Una vez que las responsabilidades se asignen adecuadamente, se puede asignar claramente la responsabilidad por los resultados.

Más allá de la crisis de la COVID-19, la atención médica está repleta de situaciones que requieren ese enfoque. Por ejemplo, si bien las organizaciones nacionales o internacionales suelen establecer los enfoques recomendados para la detección del cáncer, determinar la forma en que se implementan esas recomendaciones depende de los responsables de la toma de decisiones locales, como hospitales específicos, grupos médicos o, en algunos casos, aseguradoras.

Ofrezca el servicio donde sea necesario. Se espera que la expansión de los sitios en los que se puedan realizar las pruebas de la COVID-19, el lanzamiento de las vacunas contra la COVID-19 y la reducción de las restricciones a la telemedicina marquen el inicio de un cambio en el enfoque del sistema de salud estadounidense, pasando de maximizar la eficiencia de los proveedores a aumentar la comodidad para los consumidores.

De hecho, la pandemia ha hecho que esta expectativa sea la norma entre los consumidores. Sea testigo de la explosión de las entregas a domicilio de alimentos y paquetes y de las llamadas al servicio en línea. No es sorprendente que las empresas que comenzaron fuera del cuidado de la salud — incluidos Amazon, Walmart y Best Buy — seguir poniendo sus miras en el sector a través de clínicas minoristas, atención médica domiciliaria y herramientas de salud digitales para ayudar a controlar las enfermedades crónicas. En todo caso, es probable que las deficiencias expuestas por la pandemia y la creciente intolerancia de los consumidores hacia ellas aceleren su paso a la atención médica. Más vale que los proveedores de cuidados actuales se los tomen en serio; incluso podrían considerar la posibilidad de formar asociaciones con ellos.

La creación, distribución y administración de la vacuna contra la COVID-19 sirven como un microcosmos de los desafíos a los que se enfrenta el sistema de salud de los EE. UU.: una gran innovación seguida de dificultades de ejecución. La administración Biden ha anunciado planes para abordar las dificultades de ejecución. Lo ideal es que estos pasos adelante no solo aborden los desafíos actuales, sino que también creen una oportunidad de aprendizaje y mejoras duraderas en todo el sistema de salud. Priorizar las cuestiones y crear un plan de proyectos, ampliar las filas de los cuidadores de primera línea, delinear la autoridad y la responsabilidad y prestar el servicio donde se demanda puede parecer de naturaleza gradual, pero un enfoque tan constante y coherente sería realmente radical para el sistema de salud de los EE. UU.