Cómo los hospitales y los sistemas de salud de EE. UU. pueden revertir su caída de su desempeño financiero

Desde principios de 2016, el desempeño financiero de los hospitales y los sistemas de salud de los Estados Unidos ha empeorado significativamente. Este deterioro es sorprendente porque se produce en la cúspide de un ciclo económico y, por el momento, no hay recortes de financiación por parte del Congreso Republicano.

La causa principal es doble: un desajuste entre las estrategias de las organizaciones y la demanda real del mercado, y una falta de disciplina operativa. Para ser sostenibles desde el punto de vista financiero, los hospitales y los sistemas de salud deben renovar sus estrategias e insistir en que sus inversiones en nuevos modelos de pago y en los empleados médicos generen beneficios sólidos.

Durante la última década, la estrategia de consenso entre los líderes de los hospitales y los sistemas de salud ha sido lograr escala en los mercados regionales mediante fusiones y adquisiciones, convertir al personal médico en empleado y asumir más riesgos financieros en los contratos de seguro y los planes de salud patrocinados. En los últimos 18 meses, el proyecto de ley de esta estrategia ha vencido, lo que ha supuesto graves desafíos financieros para muchos de los principales sistemas de salud de EE. UU.

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Centro oncológico MD Anderson perdió 266 millones de dólares en operaciones en el año fiscal 2016 y otros 170 millones de dólares en los primeros meses del año fiscal 2017. Prestigious Partners HealthCare en Boston perdió 108 millones de dólares en operaciones en el año fiscal 2016, su segunda pérdida operativa en cuatro años. La clínica de Cleveland sufrió una disminución del 71% en sus ingresos de explotación en el año fiscal 2016.

En la costa del Pacífico, Providence St. Joseph Health, el segundo sistema de salud católico más grande del país, sufrió una caída de 512 millones de dólares en los ingresos de explotación y una pérdida operativa de 252 millones de dólares en el año fiscal 2016. Dos cadenas grandes — Iniciativas de salud católicas y Dignidad Salud — registró caídas comparativamente pronunciadas en los ingresos de explotación y anunció planes de fusión. Potencias regionales como la de California Sutter Health, de Nueva York NorthWell Health, y Salud de UnityPoint, que opera en Iowa, Illinois y Wisconsin, registró beneficios operativos marcadamente más bajos a principios de 2017, a pesar de su posición dominante en sus mercados.

Si bien algunos de estos problemas financieros se deben a problemas en las instalaciones de TI o a las pérdidas sufridas por los planes de salud patrocinados por los proveedores, todos tienen una base común: los aumentos de los gastos operativos superaron al crecimiento de los ingresos. Tras un modesto aumento de los ingresos de pacientes hospitalizados debido a la expansión de la cobertura de la Ley de Cuidado de Salud Asequible en otoño de 2014, los hospitales se han adaptado a un largo período de disminución de ingresos hospitalarios.

Al mismo tiempo, los hospitales han visto sus los precios crecen a un ritmo más lento que la inflación. Los ingresos del seguro privado no han compensado en su totalidad las reducciones en los pagos de Medicare derivadas de la Ley de Cuidado de Salud Asequible y el secuestro del presupuesto federal iniciado en 2012. Muchos hospitales y sistemas de salud se esforzaron por ganar cuota de mercado a expensas de la competencia con grandes descuentos en sus tarifas para nuevos planes de salud de «red limitada» dirigido a bolsas de salud públicas y privadas, cuyas inscripciones están lejos tuvo un rendimiento inferior expectativas.

Sin embargo, la principal causa de las pérdidas operativas ha sido la falta de disciplina de las organizaciones a la hora de gestionar el tamaño de su fuerza laboral, que representa aproximadamente la mitad de todos los gastos hospitalarios. A pesar de la disminución de la demanda de pacientes hospitalizados y del modesto crecimiento de los pacientes ambulatorios, los hospitales han incorporado 540 000 trabajadores en la última década.

Para lograr un rendimiento financiero sostenible, los sistemas de salud deben adaptar su estrategia a la demanda real del mercado. Las siguientes áreas merecen una atención especial de la dirección.

La marcha hacia el riesgo. La mayoría de los líderes del sistema de salud creen que los pagos basados en la población están a la vuelta de la esquina y han invertido miles de millones de dólares en infraestructura para prepararlos. Pero para que se realicen pagos basados en la población, los planes de salud deben estar dispuestos a pagar a los hospitales un porcentaje fijo de sus ingresos en concepto de primas en lugar de pagar por ingreso o por procedimiento. Sin embargo, según la Asociación Estadounidense de Hospitales, solo el 8% de los hospitales informaron cualquier capitalizó el pago en 2014 (el último año reportado por la AHA), frente al 12% de 2003.

Contrariamente a lo que se cree ampliamente, la demanda del mercado por parte de las aseguradoras de salud de acuerdos de riesgo basados en los proveedores no solo ha sido declinando a nivel nacional, pero incluso cayó en California donde todo empezó hace más de dos décadas. Esta disminución es paralela a la disminución de las inscripciones en HMO. Lo que es más importante, existe una marcada variación regional en el interés de las aseguradoras por repercutir el riesgo de las primas a los proveedores. En un 2016 Encuesta de la Asociación de Grupos Médicos de los Estados Unidos, el 64% de los encuestados indicó que en sus mercados no se ofrecían productos de riesgo comercial o que eran muy limitados.

El mismo desajuste ha afectado a las ofertas de planes de salud patrocinados por los proveedores. En lugar de preguntarse si los seguros patrocinados por los proveedores pueden satisfacer necesidades insatisfechas en sus mercados o qué habilidades o competencias únicas pueden aportar al mercado de las prestaciones de salud, muchos sistemas de salud simplemente han asumido que sus marcas son lo suficientemente atractivas como para lanzar nuevas ofertas de seguros mal configuradas.

Lanzar productos de seguro complejos ante la competencia de planes de Blue Cross muy arraigados con enormes reservas y poderosas firmas nacionales como UnitedHealth Group, Kaiser y Aetna es una apuesta extremadamente arriesgada. Muchos planes patrocinados por hospitales se han ahogado rápidamente en riesgos deficientes o no han alcanzado sus objetivos de inscripción. UN análisis reciente para la Fundación Robert Wood Johnson, muestra que solo cuatro de los 37 planes de salud patrocinados por los proveedores y establecidos desde que se promulgó el Obamacare eran rentables en 2015.

El Medicare normal y el negocio comercial. La mayoría de los hospitales pierden dinero con los pacientes convencionales de Medicare que pagan por el servicio porque los costos incurridos superan los pagos fijos de DRG por ingreso de Medicare. Además, hay un fracaso generalizado en gestionar las funciones básicas del ciclo de ingresos para pacientes comerciales relacionados con la «integridad de los ingresos» (tener una factura médica debidamente documentada y justificable que se pueda cobrar), la facturación y el cobro. Todos estos problemas contribuyen a reducir los flujos de caja.

Empleados médicos. Para muchos sistemas de salud, la «integración» de los médicos (hacer que los médicos sean empleados del sistema) parece haberse convertido en un fin en sí mismo. Sin embargo, muchos hospitales son perder más de 200 000 dólares por médico al año sin un retorno evidente de la inversión.

Los sistemas de salud deberían tener una razón sólida para convertir a los médicos en sus empleados y, entonces, deberían ceñirse a ella. Si el objetivo es controlar los procesos clínicos del hospital y los gastos relacionados con los episodios, la empresa médica debería basarse en los gestores de los procesos clínicos (médicos de urgencias, intensivistas y hospitalistas). Si el objetivo es controlar las geografías o aumentar la lealtad de los pacientes al sistema de salud, la empresa médica debería basarse en los médicos de atención primaria y los enfermeros de práctica avanzada, cuya distribución se basa en la demanda de cada región geográfica. Si el objetivo es lograr la excelencia en la especialidad, debería basarse en grupos defendibles de subespecialidades de medicina interna y cirugía en las principales líneas de servicio (por ejemplo, cardiología, ortopedia, oncología).

Para crear valor mediante el empleo de médicos, los sistemas de salud deben gestionar realmente los consultorios de sus médicos. Esto significa estandarizar la compensación y el personal de apoyo, centralizar las funciones del ciclo de ingresos y las negociaciones de las tarifas de los planes de salud, y reducir las variaciones innecesarias en los patrones de prescripción y pruebas de diagnóstico. Sistema de salud con demasiada frecuencia descuido estos elementos clave.

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Si los sistemas de salud quieren mejorar su desempeño financiero, deben lograr una disciplina estratégica y operativa. Si no lo hacen, es casi seguro que sus sufrimientos actuales se agravarán.