Cómo reducir la carga de trabajo de los médicos de atención primaria y, al mismo tiempo, mejorar la atención

Personal de HBR/Reza Estakhrian/Getty Images

No hace mucho, muchos servicios, como la contabilidad tributaria, se prestaban de forma episódica y presencial, como lo son la mayoría de los servicios de salud en la actualidad. Periódicamente, un cliente y un contador se reunían, revisaban el material y el estado financieros y, al final del encuentro, concertaban una cita para la siguiente reunión. Cada vez más, las visitas presenciales de los contadores se sustituyen por reuniones telefónicas o web y programas de bricolaje como TurboTax. Todavía se necesitan contadores y reuniones cara a cara, pero normalmente los contadores ahora requieren esas visitas solo para los casos más complicados que no se pueden gestionar con software o una llamada.

La atención médica ha demostrado resistirse a una transición similar, aunque todo el mundo se beneficiaría. Si bien es evidente que algunos aspectos de la atención requieren que el médico y el paciente estén en el mismo lugar al mismo tiempo, se ha demostrado que muchos no. Sin embargo, incluso las partes de la atención que podrían excluirse del consultorio del médico siguen vinculadas a ella, con horarios optimizados para la productividad de los médicos y no para lo que sea mejor para el paciente.

En este artículo, identificamos las barreras que ralentizan la transición de la atención primaria presencial y episódica a modelos innovadores que separan la atención de la ubicación y que permiten a los pacientes asumir más de su propia atención. Y describimos las medidas necesarias para superar estos obstáculos, reducir los costes y mejorar la calidad.

Barreras a la transformación

Con la rápida expansión de la conectividad de la información, la atención médica requiere mucho menos trabajo práctico que antes. De vez en cuando, un examen o procedimiento requiere el contacto físico entre el proveedor y el paciente, pero muchos de los elementos importantes de la atención médica siempre se han realizado únicamente a través de la comunicación oral y algunos otros, como medirse la presión arterial o hacerse un análisis de sangre, ahora pueden realizarse con la misma facilidad y precisión en su casa o en cualquier otro lugar fuera del consultorio del médico. Gran parte de lo que antes estaba restringido a los entornos clínicos ahora se puede gestionar, desde una perspectiva puramente técnica remotamente.

Pero imaginemos que está listo para charlar por vídeo o por teléfono con su médico, reconociendo la comodidad de no tener que salir nunca de su casa ni esperar en la sala de espera. Lamentablemente, puede que su médico no esté ansioso por hablar con usted. Tres fuerzas impiden que la telemedicina alcance su potencial de transformar la prestación de cuidados: el exceso de carga de trabajo que se crea para el proveedor de cuidados, el probable cambio en el comportamiento de los pacientes al utilizar la atención médica y la economía del reembolso.

Carga de trabajo del proveedor. Gran parte de la idea actual sobre los nuevos modelos de prestación de servicios se basa en la idea de que el coste y la eficiencia de la prestación de cuidados se pueden mejorar dirigiendo a más pacientes a la atención primaria. El entusiasmo por este enfoque se debe en gran medida a la atractiva y quizás nostálgica idea de que una atención primaria más integral y coordinada podría ofrecer mejores resultados a un coste menor. De hecho, muchos de los esfuerzos de transformación de la atención médica se basan en vincular más estrechamente a los pacientes con los proveedores de atención primaria. La comunidad de atención primaria ha adoptado en gran medida estas ideas, tal vez porque refuerzan el valor y la centralidad de la comunidad en la empresa de la salud. Las ideas también han sido adoptadas por los responsables de las políticas públicas, los planes de salud y el público en general.

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Los médicos de atención primaria están acostumbrados a ser responsables de todos los aspectos de la atención de los pacientes. También se encuentran entre los médicos más baratos disponibles. Quizás por estas mismas razones, no hay muchos. Como resultado, ya están sobrecargados de trabajo. A diferencia de los cardiólogos u ortopedistas, que pueden limitar su responsabilidad a las enfermedades cardíacas o los problemas relacionados con las articulaciones y los huesos y clasificar todos los demás problemas a los proveedores de atención primaria, esos proveedores no tienen ningún refugio seguro. Hace tiempo que el reembolso más bajo y la necesidad de ofrecer una cobertura las 24 horas del día, los 7 días de la semana, que hacen que un sistema basado en la atención primaria sea tan atractivo para los responsables políticos y otros agotamiento y los desafíos para lograr que los estudiantes de medicina elegir una carrera en la atención primaria. Lo último que desea este grupo de proveedores es más responsabilidad. Imagínese la demanda operativa si los proveedores de atención primaria también tuvieran que monitorear activamente los datos de salud de sus pacientes entre las visitas al consultorio.

Desde esta perspectiva, el entusiasmo de los responsables políticos y los planes de salud por simplemente aumentar el acceso a la atención primaria como una forma de abordar los desafíos de la prestación de servicios es una excusa. En lugar de llevar a cabo las reorganizaciones de los sistemas y las finanzas necesarias para transformar realmente la atención, desde el punto de vista conceptual y desafiante de las convenciones, es más fácil sugerir modificar el sistema y alentar a los pacientes a utilizar más la atención primaria y dejar que la atención primaria se encargue de ahí. Esa no puede ser la solución si, de hecho, los proveedores de atención primaria simplemente no pueden partir de ahí, ya sea porque no hay suficientes o porque no tienen el apoyo para hacer una cosa más allá de lo que ya están haciendo.

Consumo excesivo. El problema de la carga de trabajo se agrava aún más debido a la probable respuesta de los pacientes a la mejora de la disponibilidad, como lo que los clientes de impuestos, contabilidad y venta minorista han disfrutado a través de los canales digitales.

El antiguo modelo de atención crea fricciones entre el consultorio y el paciente: las dificultades y los retrasos a la hora de programar las visitas, la molestia de ir al consultorio y esperar en la sala de espera y la penalización de los copagos y el coseguro hacen que los pacientes se lo piensen dos veces antes de solicitar atención presencial.

En nuestros estudios recientes sobre la respuesta de los pacientes a la introducción de un portal que les permitía enviar por correo electrónico sus problemas de salud a su equipo de atención, descubrimos que el sistema de correo electrónico que se esperaba sustituiría a las visitas presenciales, de hecho las aumentó. Cuando los pacientes empezaron a utilizar el portal, muchos empezaron a compartir actualizaciones de salud y noticias personales con sus equipos de atención. Estos nuevos canales no mantenían a los pacientes fuera del consultorio, sino que alentaban a los pacientes a visitar el consultorio con más frecuencia. ¿Qué médico descartaría el correo electrónico de un paciente en el que se mencionaba dolor torácico sin llamar al paciente para una visita en persona? Todo el mundo tiene altibajos en lo que siente. A medida que esos descensos son más fáciles de reportar, los médicos reciben más alertas de síntomas. La carga de morbilidad no ha cambiado, pero ahora los dolores y molestias tienen más voz.

Sin las barreras para la atención presencial, cada mancha de la piel que se pueda fotografiar y enviar electrónicamente corre el riesgo de pasar de ser algo que los pacientes solían ignorar a una demanda de atención médica. Eso es bueno si lo que se llama la atención es serio y, de lo contrario, se habría pasado por alto. Pero hay un adagio en la medicina clínica: «El gran secreto, conocido por los internistas… pero que sigue oculto al público en general, es que la mayoría de las cosas mejoran por sí solas. De hecho, la mayoría de las cosas mejoran por la mañana».

Reembolso de terceros. Un desafío fundamental a la hora de diseñar nuevos modelos de prestación que se basen menos en los encuentros cara a cara es que gran parte del sistema de pago que financia los modelos de prestación de asistencia sanitaria existentes se basa en esos encuentros, que a menudo requieren el contacto en persona como condición de pago.

Las aseguradoras de salud creen desde hace tiempo que hacer que las visitas presenciales sean un requisito para el reembolso podría protegerlas del uso excesivo. Si hace que la atención médica sea demasiado fácil de conseguir, y sin duda lo sería si solo hubiera una llamada de teléfono o una aplicación de distancia, entonces tendría que desarrollar controles más estrictos para garantizar que la atención que se le prestó fuera realmente necesaria. De lo contrario, se teme, cada dolencia menor pasa de ser algo que probablemente se resolvería por sí sola a un encuentro que genere una reclamación de seguro reembolsable. Históricamente, las aseguradoras de salud no tenían las herramientas necesarias para identificar la diferencia entre la atención que valía la pena y la que no. En cambio, se basaban en las ineficiencias del pasado que hacían que toda la atención médica fuera más difícil de conseguir, por ejemplo, al exigir visitas en persona incluso cuando los objetivos de la atención podían lograrse más fácilmente con una llamada telefónica. Este enfoque ha tenido la consecuencia secundaria de limitar la innovación en los métodos de entrega.

Exigir ese contacto no solo reduce el acceso y añade dificultades a las transacciones, sino que también crea algunos incentivos perversos que, de hecho, desalientan el uso de las rutas más eficientes para mejorar la salud. Por ejemplo, hace poco revisamos los pagos que reciben los oftalmólogos por realizar exámenes de la vista a pacientes con diabetes. Se recomiendan todos los años para prevenir la ceguera relacionada con la diabetes. A los pacientes no les gustan especialmente estos exámenes porque requieren una visita por separado y tienen las pupilas dilatadas. La dilatación en sí misma lleva algún tiempo, pero lo que es peor, provoca medio día de luces brillantes y visión borrosa. Las tasas de adherencia son bajas, lo que sin duda contribuye a una ceguera que podría haberse evitado si más personas se hubieran hecho las pruebas de detección.

Ahora, las nuevas cámaras con lentes especiales pueden ofrecer una visión casi equivalente de la retina sin dilatar las pupilas. Los pacientes no tienen que ir al oftalmólogo. Simplemente ponen la barbilla en el dispositivo en un lugar práctico y en unos minutos pueden transmitir imágenes de alta calidad a los mismos oftalmólogos para que las revisen. Con la nueva «visita», hay pocas esperas y no hay visión borrosa. No es de extrañar que las tasas de detección sean sustancialmente más altas con el nuevo método en comparación con el anterior. ¿Los pagos de estas dos «visitas» deberían ser iguales o diferentes? Y si son diferentes, ¿cuál debería estar más alto?

Según nuestra opinión, una aseguradora comercial normalmente reembolsaría unos 254 dólares por un examen en el consultorio con fotografías de la retina, unos 26 dólares de los cuales por las fotografías en sí, más algunos gastos de instalaciones y servicios profesionales. La misma aseguradora reembolsaría un total de solo 16 dólares (por las fotografías) si el servicio se realizara de forma remota, sin permitir el pago por la interpretación de las imágenes. Por lo tanto, el actual modelo de pago de terceros en realidad desalienta a los médicos a ofrecer una atención cómoda, de alta calidad y de bajo costo. Este es un resultado paradójico del plan de pagos, ya que el proceso remoto aumenta las tasas de control, preserva la visión y las compañías de seguros reciben calificaciones según su capacidad para satisfacer esta necesidad. No sirve de nada a ningún stakeholder mantener esa diferencia de reembolso entre los exámenes presenciales y los remotos.

Un camino a seguir

Nuestra opinión es que las primeras concepciones de la salud conectada y la hogar médico centrado en el paciente (PCMH) siguió un camino defectuoso. Estos modelos se basaban en gran medida en la idea de que las ganancias se podían lograr mediante aumentando las conexiones entre el paciente y el proveedor, mediante la participación frecuente entre el paciente y el personal clínico en una PCMH o iniciativas similares. Sin embargo, este enfoque acumulaba más responsabilidad en un sistema de atención primaria que ya estaba gravado y era ineficiente porque no reflejaba las tendencias del bricolaje observadas en la venta minorista, los viajes y las finanzas. Un modelo mejor podría haber tenido como objetivo disminuir conexiones entre el paciente y el proveedor, sustituyéndolas por otras formas de apoyo para garantizar resultados equivalentes o mejores. Proponemos que los sistemas de salud reinventen su relación con sus pacientes, lo que incluye clasificar cuidadosamente las crecientes cantidades de datos que producen e involucrarlos en su propia supervisión y cuidado. Esto significa utilizar la tecnología para atender las necesidades más sencillas, llevar al médico solo lo que no se puede delegar.

Entregar los datos correctos al destinatario correcto. El ciclo de atención al paciente incluye circuitos de retroalimentación: se detecta un cambio en el azúcar en sangre, el peso, la presión arterial o algún otro signo y esa información desencadena una acción. Tenga en cuenta el poder de dispositivos móviles en esos bucles. Un ejemplo de ello ha sido la aplicación Parkinson desarrollada por investigadores de la Universidad de Rochester. Con los sensores integrados en los teléfonos inteligentes, se pueden rastrear los movimientos de los pacientes las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La lentitud de los movimientos o las asimetrías de la marcha se pueden transmitir al equipo de cuidados, lo que proporciona indicaciones de las necesidades de atención con mucha más facilidad, y quizás de forma más sistemática, que las que se basan en las evaluaciones físicas semestrales.

Las innovaciones tecnológicas como estas son interesantes, pero ¿es realmente el equipo de atención el destinatario adecuado de toda la información que proporcionan? Y dado que la información se recopila a todas horas, ¿realmente hay que analizarla (casi) en tiempo real? Imagínese el trabajo de un médico de atención primaria que recibe fuentes de datos de sus 2300 pacientes.

¿No podríamos delegar parte del trabajo de detección en los propios pacientes? Capacitar a los clientes con herramientas fáciles de usar transformó los sectores de la declaración de impuestos y los viajes. Si bien no esperamos que los pacientes elijan qué medicamentos para la presión arterial van a tomar, probablemente podamos delegarles una cantidad considerable de la monitorización y quizás incluso algunos de los ajustes del tratamiento. La diabetes se controla desde hace mucho tiempo de esta manera, utilizando formas de cuidado personal que han avanzado a medida que la tecnología de autocontrol ha mejorado.

Algunas de las ideas más comunes sobre las nuevas tecnologías de monitorización suponen que los médicos necesitan el mismo nivel de participación en los nuevos flujos de datos que han tenido con la información de los pacientes desde el principio, como si el objetivo de la monitorización remota fuera dirigir cada vez más información al médico en lugar de utilizarla para que otros puedan realizar actividades que antes solo los médicos podían realizar. Según el sistema anterior, la marcha del paciente se evaluaba en el consultorio y el médico decidía si era necesario ajustar el tratamiento en función de ello. Ahora que la marcha se puede evaluar en otros lugares, deberíamos considerar si la información aún tiene que ir directamente al médico. Probablemente solo una parte sí.

Detectar un cambio en la marcha rara vez necesita activar una llamada al 911. Basta con que esa información esté integrada en un informe que se ponga periódicamente a disposición del paciente y del equipo de atención. La monitorización de los pacientes y el trabajo del proveedor, por lo tanto, pueden realizarse de forma asincrónica, lo que simplifica drásticamente el flujo de trabajo.

Del mismo modo, cuando una persona por lo demás sana muestra un aumento de peso de tres libras de un día para otro, podría reflejar alguna combinación de diferencias de medida y alimentación adicional. Sin embargo, si un paciente con insuficiencia cardíaca muestra los mismos signos, la respuesta clínica debería ser diferente. La vigilancia 24 horas del día, los siete días de la semana de un paciente con una enfermedad crónica que ya requiere una gran vigilancia por parte del equipo de atención tiene mucho más sentido que hacer lo mismo con un paciente en buen estado de salud.

Qué flujos de datos entrantes se pueden agrupar en un informe de seis meses y qué datos justifican una visita de emergencia con el proveedor no deben decidirse por lo fácil que es desde el punto de vista técnico que es transferir la información al médico, sino por las necesidades clínicas. Las mayores oportunidades provienen de aplicar la sensibilidad clínica, no técnica, a estos desafíos: los futuros proveedores de atención primaria necesitan protocolos y normas que automaticen la clasificación e interpretación continuas de los datos entrantes. También tienen que definir los flujos de trabajo en los que el paciente se encargue primero de la atención básica, tal vez con un soporte automatizado; luego, los técnicos y los extensores médicos, como los PA y los enfermeros, gestionan las excepciones simples, y las excepciones más complejas se trasladan al médico. Eso no significa que todos los médicos trabajen al límite de su carné en todo momento, pero sí que el destinatario predeterminado de la información no es el médico y el horario por defecto no es ahora.

Involucrar a los pacientes en su propio cuidado. Una de las razones por las que la participación de los pacientes en su propia atención no ha pasado a ocupar un lugar más importante en la atención médica es que, a menudo, no basta con hacer que la información médica sea fácil de entender y actuar en consecuencia. Por ejemplo, hace poco terminamos un estudio entre los pacientes con diabetes mal controlada en nuestras clínicas y descubrí que incluso los que tenían diabetes durante muchos años no podían interpretar correctamente el significado de los niveles de hemoglobina A1c, la medida más utilizada para el control glucémico. Las directrices sobre diabetes definen un buen control como tener una A1c de alrededor de 7 o menos. Pero nuestros pacientes que pensaban que tenían un «buen control» tenían una media de A1C de 9,8 y los que pensaban que tenían un «mal control» tenían una media de 10,2. Las dos lecturas están cerca una de la otra y ninguna de las dos es particularmente buena. Del mismo modo, las iniciativas nacionales de etiquetado de las calorías no han tenido éxito en gran medida, tal vez por las razones por las que los consumidores no controlan la ingesta de calorías son complejos y solo tienen que ver en parte con un malentendido de la información sobre las calorías.

Se ha supuesto que un primer paso esencial para empoderar a los pacientes es dar su opinión de manera que sea fácil de entender y que dé orientación sobre qué hacer con la información. Estos enfoques se basan en modelos de comportamiento racional de los pacientes en los que los pacientes, una vez informados sobre cómo mejorar su salud, hacen naturalmente lo que es necesario. Pero el número de personas heridas en accidentes automovilísticos porque no llevaban puesto el cinturón de seguridad, que comienzan a fumar a pesar de saber que el tabaco mata o que no toman medicamentos una vez al día que pueden prevenir un segundo ataque al corazón revela las limitaciones de este tipo de razonamiento. Incluso si fuera fácil dar a los pacientes comentarios y educación claros, puede que no nos lleve muy lejos.

En lugar de tratar simplemente de educar a los pacientes para que fomenten las decisiones que promuevan la salud, es mejor cambiar también el contexto o la arquitectura de sus vidas, haciendo que las buenas decisiones sean más automáticas, por ejemplo, con valores predeterminados bien elegidos. Es mejor ofrecer zanahorias con la opción de cambiarlas a patatas fritas, por ejemplo, que al revés. De esa manera, los procesos de decisión que suelen llevar a las personas a un peor estado de salud, en cambio, las llevan a una mejor.

También puede parecer sensato simplemente hacer que sea más fácil o divertido para los pacientes cuidarse mejor. Pero si bien una aplicación para gestionar los cuidados puede parecer divertida al principio, la novedad (y la eficacia) desaparecen rápidamente. En un piloto en nuestras clínicas, dimos a los pacientes con diabetes y presión arterial alta dispositivos inalámbricos gratuitos para medir la presión arterial y el azúcar en sangre y les pedimos que los utilizaran todos los días. En tres meses, los pacientes los usaron solo el 50% de las veces; en seis meses, solo el 30% de las veces.

Una forma comprobada de mantener a los pacientes interesados es mediante incentivos financieros. En el caso de muchas enfermedades crónicas con tratamientos eficaces (como la hipertensión, la hiperlipidemia, el asma, la diabetes, la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad pulmonar crónica), los ahorros de costes derivados de la mejora de la adherencia a la medicación pueden ser sustanciales, lo suficiente como para justificar la concesión de grandes incentivos a los pacientes. Son más eficaces para inducir conductas deseables cuando los pacientes participan en loterías. Por ejemplo, encontramos que un incentivo diario de la lotería valorado en solo 1,40 dólares aumentó la tasa de uso diario de los dispositivos de control glucémico del 58 al 81% durante los tres primeros meses y se asoció con un mejor control de la glucemia.

Recurrir a las redes sociales de los pacientes también puede ser una herramienta eficaz de participación. Muchos pacientes tienen al menos un amigo o familiar que estaría dispuesto o incluso deseoso de ayudarlos a mejorar su salud y apoyarlos en sus objetivos. Hay muchas pruebas de que las personas están influenciadas por lo que hacen quienes las rodean, y modelos de éxito como Alcohólicos Anónimos y una variedad de tipos diferentes de programas de tutoría entre pares sugieren que incluso desconocidos podrían estar dispuestos a ayudar a otros a mejorar su salud.

Menos tiempo, mejor atención

Hay una gran industria de asesoramiento sobre la gestión del tiempo, diseñada para ejecutivos ocupados que buscan controlar las incesantes exigencias a las que se enfrentan. Gran parte de los consejos tienen como objetivo ayudarlos a reasignar fragmentos de tiempo que de otro modo serían una pérdida de tiempo al trabajo: tiempo entre reuniones, en el aeropuerto, en la ducha. Es una tarea de Sísifo. La verdadera solución viene de aprender a trabajar menos, no más, y aun así alcanzar los objetivos.

Ese replanteamiento puede ser un tópico, pero tiene relación directa con la prestación de cuidados. Es atrasado pensar que la solución al problema de la atención primaria es que los pacientes pasen más tiempo con los proveedores de atención primaria. Como hemos dicho, la solución es que gasten menos tiempo con sus proveedores. Los nuevos acuerdos de pago basados en el valor que transfieren el riesgo financiero a los proveedores están permitiendo esa innovación en la prestación de cuidados. Los proveedores tienen incentivos para impulsar mejoras que mejoren la eficiencia cuando son responsables financieramente del coste total de la atención de sus pacientes. Estos acuerdos de pago también pueden reducir los incentivos de la aseguradora a crear obstáculos a la atención, como la necesidad de visitas cara a cara. De hecho, los nuevos modelos de pago deberían hacer que las aseguradoras apoyen el tipo de innovaciones que describimos aquí, ya que reducen la demanda de los pacientes a los proveedores de atención primaria.

La atención médica nunca será como la contabilidad tributaria, pero eso no significa que no pueda aprender de ella. Es casi seguro que las nuevas soluciones requerirán algún tipo de gestión de la demanda: reemplazar las cosas que llevan mucho tiempo por cosas que requieren menos y transferir la demanda de atención primero a los pacientes y sus redes de apoyo, luego al apoyo profesional de nivel medio y, por último, a los médicos de atención primaria. Una visión para el futuro sitúa la visita al médico de atención primaria no como la solución sino como una especie de fracaso: la incapacidad de adaptarse a las necesidades de los pacientes mediante ninguno de los niveles de apoyo menos costosos.

En esta visión, la atención primaria es la nueva atención terciaria. Consideramos que esto es el tipo de oxímoron que se necesita para que el énfasis retórico nos lleve más allá de los límites de la prestación de servicios de salud hacia enfoques más sostenibles para la salud de la población.

Este artículo está basado en parte en un artículo publicado originalmente en Anales de medicina interna.