Cómo persuadir a los jóvenes y a los sanos de que se suscriban a un seguro médico

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Uno de los grandes desafíos, tanto para ampliar el número de estadounidenses con cobertura de atención médica como para mantener las primas asequibles para las personas con enfermedades crónicas o graves, ha sido persuadir a los adultos jóvenes y sanos de que contraten pólizas. Los críticos sostienen que la nueva ley tributaria de los Estados Unidos ha dificultado aún más esta tarea con su eliminación del mandato individual para el seguro médico, una parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible que exige que las personas compren un seguro o se arriesgan a tener que pagar una multa fiscal. Pero el efecto del mandato en la cobertura nunca fue particularmente impresionante.

En 2014 solo el 28% de los miembros de la bolsa tenían entre 18 y 34 años. Ese porcentaje se mantuvo igual hasta 2016 y, con un período de inscripción más corto en 2017, el porcentaje de este año podría ser inferior. Estas cifras están muy por debajo de las Tasa de matriculación del 40% que los actuarios estimaron que era necesario para permitir primas estables.

Hay una solución alternativa: una forma modificada de planes de salud con deducibles altos (HDHP), cuyos deducibles anuales suelen superar los 2000 dólares por familia, uno que pague servicios de gran valor, como las visitas a la atención primaria y los medicamentos basados en la evidencia, sin someterlos a un deducible. La Ley de Acceso a una Mejor Atención de 2016 ( H.R. 5652), un proyecto de ley bipartidista presentado en 2016 y sometido a votación, daría a los HDHP que califiquen para cuentas de ahorro para la salud la flexibilidad de ofrecer cobertura para los servicios que controlan las enfermedades crónicas de forma prededucible.

Los planes con deducibles altos se combinan cada vez más con cuentas de ahorro para la salud deducibles de impuestos que se utilizan para pagar los gastos médicos en los que incurra la persona o la familia antes de alcanzar el límite deducible. Además, las bajas primas anuales de los HDHP (normalmente al menos un 10% más baratas que los planes tradicionales), junto con las cuentas de ahorro para la salud con ventajas fiscales, han hecho que sea un atractivo oferta para jóvenes y sanos: había más de 20 millones de suscriptores en 2016 y solo el 3% de los inscritos tenían 65 años o más.

Uno de los argumentos principales a favor de los HDHP es que, al garantizar que los consumidores se pongan piel en el juego, pasarían a ser consumidores de atención médica más conscientes de los costes. Sin embargo, un problema observado en los análisis empíricos es que el deducible alto disuade a las personas de obtener servicios clínicos esenciales y no esenciales. Análisis han demostrado que los pacientes inscritos en los HDHP tenían muchas más probabilidades que los que se suscribieron a los planes tradicionales de retrasar o renunciar a las visitas por enfermedades agudas y crónicas, a los chequeos y a las pruebas. Esto es especialmente cierto para los adultos y niños de bajos ingresos.

Creemos que un enfoque modificado de los HDHP, uno que utilice diseño de seguro basado en el valor (V-BID): puede reforzar la inscripción en el HDHP y alentar a las personas a no saltarse los cuidados esenciales. Mantendría lo mejor de los principios del HDHP (elección, discreción de gasto) con una protección de cobertura para los servicios de alto valor que serviría para limitar los daños de los HDHP (retraso o pérdida de la atención).

El primer paso para crear un plan de este tipo es definir los servicios de alto y bajo valor. Directrices desarrolladas por sociedades profesionales y promocionado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos puede ayudar a las compañías de seguros a sopesar las decisiones de cobertura, incluso en ausencia de datos económicos sobre los ahorros de costes futuros. (A las aseguradoras les preocupa que los beneficios por las buenas decisiones que se toman hoy puedan tardar años en cosecharse y, para cuando los pagos se materialicen, es posible que los suscriptores se hayan cambiado a otra aseguradora. Pero elúltimas investigaciones sugiere que, por diversas razones, entre las que se incluyen inercia, la cantidad de cambios es modesta.)

Un segundo paso es adaptar las ventajas de los planes a las personas inscritas individualmente. Esto podría implicar sujetar todo o parte del cargo de los exámenes de la vista al deducible para la mayoría de las personas, pero hacerlo gratis para las personas con diabetes, que corren un mayor riesgo de padecer retinopatía diabética, glaucoma y cataratas. O podría significar ofrecer estatinas, que reducen los niveles de colesterol, a las personas con enfermedades cardíacas documentadas con un gran descuento.

Un argumento en contra que anticipamos a este enfoque es que idea previa se ha inclinado por simplificar y estandarizar los planes de salud para tener en cuenta que la mayoría de los consumidores no tienen los conocimientos suficientes sobre seguros de salud como para tomar las mejores y más racionales decisiones para sí mismos. Es cierto que a la mayoría de las personas les resulta abrumador el desafío de entender y tomar decisiones sobre los deducibles anuales, las tasas de coseguro, los copagos, los gastos máximos de bolsillo y las disposiciones de cobertura. Como las opciones adicionales de V-BID no harían más que aumentar la complejidad, podría resultar demasiado para las personas que buscan un plan de seguro. Pero apostamos a que para las personas que ya se han suscrito a un plan de seguro, estos principios generarán una profunda lealtad y confianza a medida que comiencen a darse cuenta de que su plan de seguro es lo que más les conviene.

Hace poco, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de los Estados Unidos finalizaron una norma que otorga a los programas estatales de Medicaid la flexibilidad de variar los costos de los medicamentos, las visitas ambulatorias, al servicio de urgencias y a los pacientes hospitalizados. Por ejemplo, el programa de expansión de Medicaid de Michigan, el Plan Healthy Michigan, ahora puede eximir de los copagos de los medicamentos que figuran en las listas de medicamentos preferidos e imponer un copago de 8 dólares a los que figuran en las listas de medicamentos no preferidos. Del mismo modo, el plan puede imponer un copago al uso del servicio de urgencias cuando no sea de emergencia, al tiempo que exime de compartir los gastos de las visitas ambulatorias para el tratamiento de enfermedades crónicas.

Estos planes de prestaciones inteligentes mantienen a los pacientes sanos y fuera del hospital y promueven menos días de discapacidad, menos absentismo y una mayor productividad de los trabajadores.