Cómo pueden ayudar los farmacéuticos a garantizar que los pacientes tomen sus medicamentos

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¿Y si hubiera una manera de mejorar significativamente los resultados de salud, reducir los ingresos en hospitales y hogares de ancianos y ahorrar 105 000 millones de dólares en gastos de salud? Existe una oportunidad tan atractiva: centrarse más sistémicamente en la adherencia a la medicación. Cuando los profesionales de la salud utilizan el término «adherencia a la medicación», lo que realmente nos referimos es a si los pacientes toman o no sus medicamentos según lo recetado. Sorprendentemente, alrededor de la mitad de las veces, no lo hacen. Y las consecuencias de la falta de adherencia son enormes.

Uno de los principales estudios sobre el tema encontró que «aproximadamente 125 000 muertes cada año en los Estados Unidos se deben a la falta de adherencia a la medicación». No es de extrañar, entonces, que el Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que «aumentar la eficacia de las intervenciones de adherencia puede tener un impacto mucho mayor en la salud de la población que cualquier mejora en los tratamientos médicos específicos».

Los pacientes de Medicare y Medicaid con múltiples enfermedades crónicas que tienden a tomar varios medicamentos representan una parte desproporcionada de todos los gastos de salud en los Estados Unidos. Reconociendo la importante oportunidad de mejorar la atención de estos pacientes, CareMore Health, una división de Anthem, Inc., que presta servicios a los beneficiarios de Medicare y Medicaid, lanzó un programa. Se diseñó para aprovechar la experiencia clínica de los farmacéuticos para identificar las causas fundamentales de la falta de adherencia e hiperpersonalizar las soluciones para brindar un mejor apoyo a los pacientes a los que atendemos.

Nuestro descubrimiento: las razones por las que los pacientes no toman los medicamentos varían significativamente; por lo tanto, para mejorar la adherencia, tiene que personalizar la solución para cada persona. Esto supone un cambio significativo con respecto a los esfuerzos anteriores para mejorar la adherencia, que pretendían aplicar una solución única a toda la población.

Empezamos nuestro programa piloto identificando a unos 250 pacientes no adherentes y, a continuación, dividiéndolos en dos grupos: un grupo de «intervención» y un grupo de «control». Eran pacientes que normalmente tenían múltiples enfermedades crónicas y muchos medicamentos con receta, que no los tomaban porque no surtían sus recetas o las resurtían de forma irregular. Desafiamos a los farmacéuticos de nuestras clínicas a utilizar «todos los medios razonables» para ayudar a los pacientes del grupo de intervención a mejorar su adherencia.

Los farmacéuticos organizaron reuniones educativas con los pacientes, tanto en persona como por teléfono, para entender por qué no tomaban sus medicamentos según lo recetado y diseñaron planes de cuidados personalizados para mejorar la adherencia. Empezamos a ver algunos patrones que se repiten: historias de pacientes que son emblemáticas de los desafíos a los que se enfrentan los pacientes y las soluciones que pueden ayudarlos.

Alrededor de un tercio de los pacientes nos dijeron que estaban abrumados por la complejidad de sus regímenes de medicación. Un paciente al que llamaremos «Stanley» nos dijo que tenía que inyectarse insulina hasta cinco veces al día. Mientras tanto, la insulina de Stanley a la hora de comer se basaba en una «escala móvil», lo que significaba que tenía que comprobar su nivel de azúcar antes de cada comida para determinar cuántas unidades tenía que inyectarse. Stanley está jubilado y cuida a sus nietos después de la escuela todas las tardes. Nos contó que le resultaba difícil llevar consigo su glucómetro y su insulina a la hora de comer cuando estaba fuera de casa todos los días. No es sorprendente que Stanley utilizara palabras como «estresado» y «frustrado» para describir su opinión acerca de su régimen de medicación.

Además, casi la mitad de los pacientes dijeron que no entendían por qué les recetaron ciertos medicamentos o lo que se suponía que hacían esos medicamentos. «Anna», otra paciente, nos dijo que solo se inyectaba insulina si «sentía» que sus niveles de azúcar estaban altos. No es sorprendente que el nivel de azúcar en sangre de Anna siguiera siendo peligrosamente hiperglucémico.

Si bien algunos pacientes informaron que el coste era un obstáculo para la adherencia, muchos más hablaron con franqueza sobre su propio funcionamiento cognitivo. Muchos pacientes mayores nos dijeron que tenían problemas para recordar cuándo o si habían tomado sus medicamentos. «Laura» declaró que había derramado sus pastillas en la encimera una mañana, no podía recordar qué pastilla había en qué frasco y las dejó todas.

En total, descubrimos que cada paciente identificó, de media, unos dos obstáculos dominantes a la adherencia por paciente. Nuestros equipos se pusieron manos a la obra con el objetivo expreso de eliminar esos obstáculos. El equipo de cuidados de Stanley, por ejemplo, ajustó su régimen de medicación para que fuera menos oneroso y le puso una formulación diferente de insulina que se inyecta solo dos veces al día. Dos meses después del cambio, su índice de A1c, que indica los niveles de azúcar en sangre, se redujo del 9,8% al 7,7%.

En muchos casos, los equipos de atención clínica dedican mucho tiempo a informar a los pacientes sobre sus medicamentos. Un farmacéutico le explicó a Anna la diferencia entre las insulinas de mantenimiento y las de la hora de comer y cómo actúan juntas para regular los niveles de azúcar en sangre. También simplificó su régimen dándole insulina premezclada y un medicamento oral, lo que significaba que solo tenía que inyectarse dos veces al día. Para evitar más confusiones, el farmacéutico de CareMore llamó a la farmacia minorista de Anna para dejar de recetar insulina antiguas. Hizo una visita domiciliaria y desechó todos los medicamentos caducados de Anna, creó una nueva lista de medicamentos fácil de leer para que la siguiera y agrupó sus pastillas en un pastillero con una etiqueta para mostrarle qué pastillas tomar por la mañana, por la tarde y por la noche. El control del azúcar en sangre de Anna también ha mejorado significativamente.

Muchas de las soluciones que surgieron fueron bastante creativas. En Tucson, Arizona, por ejemplo, un farmacéutico se encontró con una paciente que no abría la puerta muy a menudo porque hacía demasiado calor afuera. En consecuencia, cuando los servicios de parto le dejaban la insulina en el porche principal, se echaba a perder con el calor de 115 grados. Así que el farmacéutico encontró una farmacia local e independiente para entregar la insulina a este paciente. Esa farmacia programa las entregas con la paciente y se asegura de que pone su insulina en la nevera antes de que se vaya el repartidor.

A medida que los farmacéuticos aprendieron más sobre los obstáculos específicos a los que se enfrentan los pacientes mayores, ajustaron sus consultorios en consecuencia. Por ejemplo, cambiar de frascos a pastilleros y paquetes de pastillas, en los que los medicamentos se clasifican previamente y se empaquetan por dosis, de modo que nunca hay dudas sobre si el paciente se ha saltado una dosis. Además, los paquetes son fáciles de abrir, lo que facilita las cosas a pacientes como Frank, que tiene 68 años, tiene artritis en ambas manos, lo que dificulta abrir sus frascos de pastillas, algo que le daba vergüenza revelarle incluso a su esposa.

El éxito que produjo esta oleada de innovaciones fue francamente sorprendente. Para validar nuestros hallazgos, nos asociamos con un equipo de bioestadística de la Universidad del Sur de California para observar nuestro experimento y corroborar los resultados. Según su informe, mejoramos la adherencia a la medicación entre los pacientes de nuestro grupo de intervención en un 46% en comparación con las personas de nuestro grupo de control, que recibieron los cuidados habituales de sus médicos y enfermeros, pero no intervenciones especiales por parte de los farmacéuticos.

El problema de la falta de adherencia es tan antiguo como nuestros medicamentos más antiguos y se basa en la creencia simplista de que los pacientes siempre se comportan como esperamos que lo hagan. Nuestros primeros trabajos en esta área sugieren lo contrario. Aunque no cabe duda de que queda más por aprender, estamos deseando implementar lo que denominamos una «cultura de adhesión». Todo comienza con la humildad al reconocer que es posible que los pacientes no siempre sigan las recomendaciones de sus médicos y enfermeras y tenemos que tratar continuamente de entender por qué.

Si bien en nuestro programa surgieron algunos temas comunes, descubrimos que las razones por las que un paciente toma o no sus medicamentos suelen ser exquisitamente personales. Se puede contratar a farmacéuticos en los equipos clínicos para identificar las causas de la falta de adherencia y diseñar cuidadosamente las soluciones. Ahora es práctica habitual que nuestros equipos de atención, que incluyen farmacéuticos clínicos, examinen periódicamente los datos de adherencia a la medicación de cada paciente. Empezamos con el mantra de que «la adherencia a la medicación es nuestro problema, no el problema del paciente».

A medida que los farmacéuticos y las farmacias comiencen a desempeñar un papel cada vez más importante en la prestación de la atención médica, creemos que el mandato de impulsar un enfoque hiperpersonalizado en la adherencia a la medicación generará importantes ahorros y, lo que es más importante, mejorará la calidad de la atención.

Los mejores medicamentos solo son eficaces si nos aseguramos de que nuestros pacientes los toman.