Cómo un hospital mejoró el traspaso de pacientes a largo plazo

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Aproximadamente el 80% de errores médicos graves (ahora el tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos (detrás de las enfermedades cardíacas y el cáncer) se debe a una mala comunicación entre los proveedores de atención durante la entrega de los pacientes, según un informe de la Comisión Conjunta de 2012. Esto hace que la entrega de pacientes sea el procedimiento más frecuente y riesgoso del hospital.

A pesar del desarrollo de numerosos técnicas y herramientas para estructurar las transferencias de pacientes y mejorar la transferencia de la comunicación, no hemos visto muchas mejoras en la reducción de los errores médicos. El problema tiene dos vertientes: en primer lugar, los administradores y gerentes de los hospitales se esfuerzan por implementar estas herramientas de manera eficaz. En segundo lugar, se esfuerzan por mantener el cambio que se ha producido.

La unidad perioperatoria del Midland Memorial Hospital (MMH) de Texas se encontraba precisamente en esa situación. Los líderes se dieron cuenta de que en la mayoría de las entregas de pacientes faltaba algún nivel de información. Si bien la falta de información a menudo no era de vital importancia ni urgente (por ejemplo, era más probable que se omitiera la edad del paciente que las alergias a los medicamentos de los pacientes), las transferencias incompletas retrasaron la atención del paciente y facilitaron la pérdida de información importante.

Para solucionar este problema, en 2012 los administradores y gerentes del hospital implementaron Equipo Stepps, un conjunto de estrategias y herramientas basadas en la evidencia que se utilizan con frecuencia (por ejemplo, listas de verificación en papel, dispositivos mnemotécnicos) para mejorar el trabajo en equipo y la comunicación entre los proveedores. Los cirujanos, los proveedores de anestesia, los enfermeros, los técnicos y otros proveedores de la unidad perioperatoria tenían que recibir formación sobre el programa.

Al principio, el programa parecía tener éxito: los miembros del personal entendían y seguían las prácticas. Sin embargo, en unos meses, solo algunos proveedores de cuidados utilizaron las nuevas listas de control y técnicas de comunicación, y solo algunas veces. A finales de 2013, las enfermeras informaron que más del 20% de los pacientes transferidos aún carecían de información.

Adoptar un proceso más sistemático

Empezamos a trabajar con la dirección y el personal de la unidad perioperatoria en 2014 para desarrollar un enfoque más sistemático y a largo plazo para mejorar el traslado de los pacientes del quirófano (OR) a la unidad de cuidados posanestésicos (PACU). Sabíamos que una lista de verificación y una formación única no producirían un cambio sostenible, así que creamos un plan con seis etapas: 1) preparar, 2) lanzar, 3) ajustar, 4) impulsar, 5) formalizar y 6) actualizar.

Nuestro enfoque involucró a la dirección y al personal durante todo el proceso de cambio y nos basamos en sus comentarios. Durante cada etapa, tanto los directores de la unidad perioperatoria como los proveedores de cuidados que realizaron las transferencias (es decir, enfermeras de circulador, proveedores de anestesia, enfermeras de la PACU) fueron responsables de aprender y ejecutar sus tareas, de comunicarse de manera abierta y honesta y de evaluar la eficacia de la iniciativa. La idea principal era que los directores y el personal trabajaran juntos de forma sistemática para cambiar sus comportamientos y procesos de trabajo, en lugar de trabajar de una manera limitada e idiosincrásica.

El proyecto de entrega redujo satisfactoriamente el número de transferencias con información faltante o inexacta, y el equipo ha podido mantener estas mejoras.

Las seis etapas

La primera etapa fue preparando. Durante aproximadamente un mes, una de nosotras (Margaret) se reunió con la dirección y el personal para evaluar la calidad actual de las transferencias de pacientes en la unidad perioperatoria (aproximadamente el 21% de las transferencias contenían información faltante o inexacta) y determinar cuánto querían mejorar (reducir el número de transferencias deficientes al 10% o menos en un plazo de tres meses y mantener ese nivel en el futuro). Esto implicó recopilar datos de referencia sobre varios indicadores de la calidad del traspaso (por ejemplo, información faltante o inexacta, tasa de recuperación de los pacientes) de varias fuentes (por ejemplo, las calificaciones de las enfermeras de la PACU sobre cada traspaso, las encuestas a los proveedores de cuidados, las observaciones, el historial médico de los pacientes).

Durante esta etapa, Margaret también trabajó con el personal para desarrollar un plan de mejora de la calidad. Los directores de la unidad seleccionaron y organizaron los artículos para una nueva lista de verificación y crearon instrucciones para un protocolo de entrega revisado (por ejemplo, permanecer junto a la cama y ocupados durante todo el traspaso). Durante esta etapa, nos enteramos de que a los proveedores de cuidados les preocupaba tener más papeleo. Así que, en lugar de utilizar una lista de verificación en papel tradicional, imprimimos los elementos de nuestra lista de verificación en tarjetas de identificación y pósters de la bahía de la PACU para que los proveedores de cuidados pudieran acceder fácilmente a la herramienta de entrega sin necesidad de papeleo adicional.

El siguiente fue el lanzamiento escenario. Durante dos semanas, capacitamos a los proveedores de atención sobre la lista de verificación y el proceso del nuevo protocolo de entrega. Para asegurarnos de que todos los miembros del personal que participaron en la entrega de la OR-PACU entendieran la razón de ser del nuevo protocolo, organizamos varias sesiones de formación de una hora durante las reuniones semanales de servicio (explicando la lógica detrás del nuevo protocolo, cómo hacerlo y las ventajas previstas) e incluso ofrecimos asesoramiento individualizado. El objetivo de esta fase era ayudar a los proveedores de atención a promulgar el nuevo protocolo de forma eficaz. Al final, evaluamos la calidad de las transferencias haciendo que las enfermeras calificaran cada transferencia y descubrimos que de las aproximadamente 250 transferencias de pacientes realizadas, solo faltaba información en torno al 4% o era inexacta.

Luego pasamos al ajustar escenario. Evaluamos el progreso inicial encuestando a los proveedores de cuidados y preguntándoles qué podría mejorarse aún más. Vimos un poco de acuerdo en que el nuevo protocolo de entrega suponía una mejora, pero hubo consenso en que era necesario hacer algunos cambios. Por ejemplo, los proveedores de anestesia recomendaron eliminar detalles como la edad y el peso de los pacientes de la lista de control, con el argumento de que no eran necesarios en este momento. Tras confirmar los cambios con los directores de la unidad, actualizamos las tarjetas de identificación y los pósters de la bahía para que reflejaran un protocolo de entrega revisado y enviamos un paquete de información con los cambios y los motivos por los que se realizaron.

El objetivo de esta etapa era aumentar el consenso y el compromiso entre los proveedores de atención y crear un sentido más amplio de propiedad del protocolo de entrega. También abordamos otro problema que descubrimos: presionar a la enfermera del circulador para que regresara rápidamente y ayudara a limpiar el quirófano y acelerar el tiempo de rotación de habitaciones. Durante la fase de lanzamiento, las entregas de pacientes tardaron aproximadamente un minuto más, ya que los proveedores de atención estaban aprendiendo el nuevo protocolo. Nos enteramos de que este tiempo adicional llevó a algunos a acusar a las enfermeras de Circulator de perder el tiempo entre los casos. Los directores de la unidad abordaron este comportamiento contraproducente en una reunión semanal de servicio y organizaron la disponibilidad de más personal para ayudar a limpiar los quirófanos. Después de aproximadamente un mes de «ajustes», volvimos a realizar la encuesta al personal y descubrimos que los proveedores estaban totalmente de acuerdo en que había una mejora en las transferencias de pacientes.

El siguiente fue el impulsando escenario. A diferencia de la fase de ajuste, que se centró en los elementos técnicos del protocolo de entrega y en abordar las barreras al cambio, la «promoción» se centró en ayudar a los proveedores de cuidados a mantener, renovar y mejorar su eficacia. En MMH, esto implicaba proporcionarles dos semanas de entrenamiento individual. Descubrimos que a los proveedores de atención les resultaba bastante fácil memorizar y presentar la información requerida sobre los pacientes, pero les costaba más con los cambios de comportamiento que implicaba el nuevo protocolo.

Por ejemplo, antes de nuestra iniciativa, los proveedores solían hacer su parte de la entrega y, después, se marchaban. Esto dificultó la verificación completa entre el proveedor de anestesia, la enfermera de circulación y la enfermera de la PACU. Pero para transformar la entrega de un procedimiento arriesgado a un puesto de control de seguridad, necesitábamos que todos permanecieran junto a la cama y comprometidos todo el tiempo. Esto requirió un cambio de mentalidad, de centrarse en el rol individual a centrarse en trabajar con otros y brindar apoyo. Aunque en los hospitales solemos ver trabajo en equipo dentro de las unidades (por ejemplo, las enfermeras de la PACU ayudan a otras enfermeras de la PACU), las conductas de respaldo son menos frecuentes en todas las unidades (por ejemplo, las enfermeras de la PACU ayudan a las enfermeras de la PACU), en parte porque a menudo hay presión para volver a ayudar a la unidad a completar su trabajo.

Así que uno de los objetivos del entrenamiento era hacer hincapié en la importancia del control cruzado. Por ejemplo, compartimos ejemplos de cómo ayudaba a las personas a añadir o corregir información, como cuando un anestesista leía mal una tabla y decía que un paciente era alérgico a la codeína, en lugar del yodo; la enfermera circuladora pudo corregirlo.

Durante esta etapa, la duración media de la transferencia se redujo de 4 a 5 minutos a 2 o 3 minutos. Varios de los proveedores de atención nos dijeron que, aunque al principio aprender el nuevo protocolo era un desafío, las transferencias de pacientes ahora eran mucho más fáciles y consistentemente mejores. Volvimos a evaluar la calidad de las transferencias y, según las calificaciones de las enfermeras, descubrimos que alrededor del 6% de las aproximadamente 250 transferencias que se produjeron en estas dos semanas tenían información faltante o inexacta. (Debemos tener en cuenta que este aumento porcentual se vio confundido por el hecho de que las enfermeras calificaban menos transferencias; también tenían más probabilidades de recordar calificar cuando algo era deficiente).

La siguiente etapa implicaba formalizar el protocolo de la política hospitalaria, que lo obligaba formalmente en lugar de recomendarlo, un proceso que duró alrededor de un mes. Su objetivo era ayudar a los proveedores de atención a evitar volver a caer en comportamientos anteriores.

Antes de presentar formalmente el protocolo de entrega al sistema de gestión de políticas de la unidad, evaluamos la influencia del nuevo protocolo en la recuperación de los pacientes. Al ajustar las características del paciente y del procedimiento quirúrgico, descubrimos que las puntuaciones de Aldrete de los pacientes en la PACU mejoraron un 40% más rápido en comparación con antes de la iniciativa, y su estancia en el hospital después de la cirugía disminuyó alrededor de un 2%, lo que el hospital podría esperar ahorrar alrededor de un millón de dólares al año, dado el número de casos (unas 10 000 cirugías al año) y la capacidad utilizada (normalmente más del 90%).

Tras formalizarse el protocolo final de entrega del quirófano a la PACU, Margaret creó materiales de formación (por ejemplo, folletos, diapositivas de PowerPoint, cuestionarios) y un protocolo para ayudar a los directivos a supervisar la calidad de la transferencia cada seis meses. También pedimos a las enfermeras de la PACU que siguieran calificando las transferencias durante una o dos semanas cada seis meses para promover la rendición de cuentas y sacar a la luz señales de advertencia de que era necesario actualizar la iniciativa.

La etapa final (y en curso) es refrescante, donde el objetivo es promover el cumplimiento y la competencia mediante el aumento del conocimiento del protocolo de transferencia. Los formadores del personal de la unidad perioperatoria imparten formación a los nuevos miembros del personal e imparten una formación de actualización anual.

Gracias a sus esfuerzos continuos, los proveedores han mantenido el éxito del proyecto de entrega. Casi tres años después de su lanzamiento, los miembros del personal están de acuerdo en que «siguen un método estandarizado de intercambio de información al entregar a los pacientes», y los gerentes sugieren que el porcentaje de transferencias con información faltante o inexacta sigue siendo inferior al 10%. Esto se traduce en que cada enfermero de la PACU recibe, de media, solo una transferencia deficiente por semana, lo que sugiere que las transferencias de alta calidad son ahora la norma. (Como anécdota, las enfermeras de la PACU han dicho que cuando una entrega es deficiente, normalmente se trata de algo menor, y que el protocolo estructurado les ayuda a detectar cualquier omisión con antelación).

En última instancia, el traspaso de pacientes es una de las muchas áreas en las que se puede mejorar la calidad de la atención médica, y un enfoque estructurado de manera similar podría ayudar con otras iniciativas. El éxito dependerá de 1) ver el cambio como un proceso y no como un acontecimiento; 2) implicar tanto a la dirección como al personal; y 3) de una evaluación sistemática de la iniciativa, utilizando indicadores de calidad, en todas las etapas. Las organizaciones sanitarias tienen una oportunidad importante de mejorar la calidad de la atención a los pacientes, pero tienen que hacer que sus esfuerzos duren.