Cómo la atención primaria domiciliaria puede reducir las costosas hospitalizaciones

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Es de conocimiento común que el gasto en atención médica en los Estados Unidos es con el objetivo de alcanzar el 20% del PIB — y eso el 5% de los pacientes que son los más caros de tratar representan el 50% de todos los gastos de atención médica. Estos pacientes suelen ser frágiles y de edad avanzada y tienen múltiples enfermedades crónicas; muchos también tienen necesidades de salud mental y conductual insatisfechas. Un programa de CareMore Health en Connecticut ha demostrado que un enfoque puede reducir las costosas hospitalizaciones que, en gran medida, aumentan el alto costo de la atención de estos pacientes. ¿Cómo? Tratando a estos pacientes en casa.

Durante más de un cuarto de siglo, CareMore Health, la organización de prestación de cuidados en la que somos médicos, ha creado con éxito un modelo para tratar a los pacientes con altos costes y necesidades. En las comunidades de todo el país, CareMore invierte los pagos capitalizados que recibe de Medicare y Medicaid en programas de prevención e intervención temprana y en prestaciones complementarias que los programas de pago por servicio normalmente no cubren. Según este modelo, CareMore gasta la mitad de lo que gastan los programas tradicionales de Medicare en los pacientes más enfermos. Gran parte del ahorro se debe a mantener a los pacientes lo suficientemente sanos como para evitar hospitalizaciones costosas.

En 2017, CareMore entró en el mercado de Connecticut con el objetivo de llevar nuestro modelo a los pacientes con altos costes y necesidades en el estado de la nuez moscada. Como lo habíamos hecho en otros mercados, pensamos en abrir oficinas en lugares que fueran cómodos para nuestros pacientes. Así que mapeamos las direcciones de las casas de nuestros pacientes. Fue entonces cuando nos dimos cuenta de una tendencia interesante: muchos de ellos vivían en grupos, a menudo a entre 30 y 45 minutos en coche el uno del otro.

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El mapa tuvo una idea. Los pacientes que cuestan mucho y tienen grandes necesidades tienden a pasar casi todo el tiempo en casa. A menudo son personas mayores que viven solas. Muchos no tienen acceso a un transporte fiable o afirman que no pueden conseguir citas cómodas e inmediatas con el médico. Nos preguntamos: en lugar de exigir que los pacientes acudan a nosotros para recibir atención, ¿y si acudiéramos a ellos?

Al hacerlo, pensamos que podríamos eliminar las barreras de acceso. Pero para tener éxito, tendremos que restablecer la práctica perdida de hacer visitas a domicilio. Después de todo, han quedado atrás los días de «Marcus Welby, MD», en los que médicos encantadores aparecían en las puertas con bolsas médicas negras en la mano. A excepción de los servicios básicos que ofrecen las agencias de atención domiciliaria, la atención médica en los Estados Unidos ha abandonado prácticamente el uso del hogar como un centro de atención viable.

Según el modelo de CareMore, que lanzamos en Connecticut en 2017, los miembros de lo que llamamos el «equipo local» brindan atención de salud física y mental integrada a nuestros pacientes en el espacio en el que todos se sienten más cómodos: sus hogares.

Tratamos a los pacientes que atendemos en casa igual que lo haríamos en un consultorio médico. Ajustamos los medicamentos, examinamos y curamos las heridas y hacemos diagnósticos. Pero la atención integrada domiciliaria es mucho más que eso. Nuestros equipos de atención están compuestos por médicos de atención primaria, enfermeras, administradores de casos, asistentes médicos, trabajadores sociales y otros cuidadores profesionales que trabajan de manera concertada para brindar una atención integral preventiva, de enfermedades crónicas, de urgencia y posterior al alta. Cuando visitamos a los pacientes, evaluamos su salud física y mental. Nos aseguramos de que surtan los medicamentos con receta y toman sus medicamentos de forma adecuada. Si no lo están, hemos establecido relaciones sólidas con las farmacias locales que entregan los medicamentos preenvasados a nuestros pacientes y pueden garantizar la modificación oportuna de los regímenes de medicación.

Ver a los pacientes en casa añade cierta familiaridad a la relación médico-paciente y, a menudo, con resultados positivos. Antes de reunirse con nosotros, Oscar*, que padece múltiples enfermedades crónicas, incluida una enfermedad renal avanzada, acudía a la sala de emergencias casi todas las semanas. En nuestra primera visita con Oscar, utilizamos el colador de su cocina para explicarle cómo sus riñones filtran la sangre. Durante una serie de conversaciones en la sala de estar de Oscar, hablamos con uno de sus amigos cercanos de la iglesia, con su asistente de cuidado personal que lo acompaña todos los días de la semana y con su hermano en Puerto Rico. Juntos creamos un régimen médico centrado en controlar de forma agresiva la diabetes y la presión arterial de Oscar, dos factores que suelen provocar daño renal. Hoy, la función renal de Oscar se ha estabilizado.

En los hogares de nuestros pacientes podemos ver fácilmente el «determinantes sociales de la salud» — las condiciones económicas y sociales que pueden influir significativamente en el paciente. En su casa, nos enteramos de que Lucy* está aislada socialmente y no tiene contacto regular con otras personas. Suponimos que su aislamiento social estaba en la raíz de muchos de sus problemas de salud conductual y presentamos a una trabajadora social para ponerla en contacto con organizaciones comunitarias que la pusieran en contacto con otras personas. En los 18 meses que ha sido nuestra paciente, Lucy aún no ha sido readmitida en el hospital. Si no hubiéramos visitado a Lucy en su casa, no está claro que hubiéramos reconocido la dinámica social subyacente que afectaba a su salud.

Estas anécdotas demuestran nuestro éxito, al igual que las cifras. Hace poco comparamos el período de 10 meses posterior al lanzamiento de la atención integrada a domicilio en Connecticut (del 1 de septiembre de 2017 al 30 de junio de 2018) con el período de 10 meses anterior (del 1 de septiembre de 2016 al 30 de junio de 2017) para los 105 pacientes que habían contratado CareMore y habían tenido el mismo plan de salud de forma continua durante todo el período. Durante ese tiempo, los ingresos hospitalarios y las visitas a la sala de emergencias disminuyeron un 12,5% y un 27,2%, respectivamente. Esas cifras demuestran que estamos logrando nuestro objetivo de reducir las hospitalizaciones y obtener mejores resultados a un coste menor. En la actualidad, CareMore atiende a 2100 pacientes en Connecticut únicamente con el modelo de atención integrada en el hogar.

Obviamente, el hogar no es el lugar perfecto para todos los cuidados médicos. Si se rompe un brazo, deberían hacerle una radiografía en un centro de urgencias. Y si necesita una cirugía a corazón abierto, no cabe duda de que debe realizarse en un entorno de quirófano controlado.

Sin embargo, nuestro sistema de salud ha creado un sistema de prestación hospitalaria centrado en las enfermedades agudas, a expensas del crecimiento y la creación de sistemas de atención para tratar las enfermedades crónicas. A medida que el coste de cuidar a las personas frágiles y a las personas mayores se acerca al 10% de nuestro PIB, nosotros, como país, tenemos que reflexionar sobre cómo nuestro sistema de salud está fallando en gran medida a estos pacientes con un gran gasto. La gran mayoría de las hospitalizaciones, que cuestan entre 3000 y 4000 dólares al día o más, se destinan a las exacerbaciones de enfermedades crónicas que podrían haberse tratado de forma más eficaz y económica si el equipo de atención del paciente hubiera adoptado un enfoque personalizado para tratar el estado del paciente.

Lo que hacemos en Connecticut es en realidad bastante anticuado. Los médicos hacían visitas a domicilio todo el tiempo. Se sentían cómodos al entrar en las casas de sus pacientes; ellos y los miembros de su comunidad se conocían y confiaban el uno en el otro. Lo que el moderno sistema de salud transaccional ha hecho es algo más que crear un sistema engorroso plagado de ineficiencias, altos costes y resultados dispares, sino que ha eliminado la atención médica de nuestras comunidades.

Así que lo vamos a volver a poner. Y muy pronto, creemos que otros también lo harán.

*Se han cambiado todos los nombres.