Cómo los proveedores de atención médica pueden ayudar a acabar con la prescripción excesiva de opioides

Bjarte Rettedal/Getty Images

Según cualquier métrica, Sobredosis relacionadas con los opioides en los Estados Unidos han alcanzado proporciones epidémicas. Muchas causas entrelazadas han llevado a esta crisis, desde acceso reducido al tratamiento por abuso de sustancias, al aumento del desempleo estimular el uso de opioides recetados, a farmacias en línea que de forma ilegal suministro opioides recetados a los pacientes.

Sin embargo, los proveedores de atención médica también son ampliamente responsables de la prescripción excesiva de opioides recetados. Mientras investigaba y probaba esto hipótesis es ambivalente, está claro que los esfuerzos para frenar la epidemia tienen que implicar a los médicos y los hospitales. La adopción de programas de monitoreo de los medicamentos recetados (PDMP) es uno de esos esfuerzos que es prometedor, aunque debe hacerse más eficaz.

¿Los médicos tienen la culpa?

A menudo se afirma que la creciente promoción de la medición sistemática del dolor de los pacientes a finales de la década de 1990 y principios de la década de 2000, así como de la medición de la calidad de los proveedores en función de su capacidad para aliviar el dolor de los pacientes (entre otras cosas), impulsó la sobreprescripción.

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Pero es difícil determinar si los opioides realmente se recetan en exceso, porque el dolor es difícil de cuantificar objetivamente, al igual que la cantidad de alivio del dolor que los pacientes pueden recibir con los opioides. Pacientes y médicos recientemente he expresado su preocupación por el dolor subtratado debido a un mayor escrutinio que provocó un disminución de las recetas de opioides.

Sin embargo, las tasas de prescripción siguen siendo muy altas y las muertes por sobredosis relacionadas con los opioides siguen aumentando. Por algunos estimaciones, los pacientes a los que se les recetan después de la cirugía no utilizan más del 50% de las píldoras opioides, lo que sugiere que existe una sobreprescripción significativa.

Existe una enorme variación entre los hábitos de prescripción de opioides de los proveedores. En nuestra propia investigación, por ejemplo, descubrimos que los hospitales estadounidenses varían casi el doble en la prescripción de opioides tras el alta hospitalaria. En particular, las tasas de prescripción de opioides al ser dados de alta oscilan entre el 10 y el 20% de los pacientes dados de alta, según el hospital, con factores como una alta ratio de enfermeras por cama, la ubicación rural, la propiedad del gobierno y el alto rendimiento en las puntuaciones de evaluación del dolor para pacientes hospitalizados, todos ellos relacionados modestamente con tasas más altas de prescripción de opioides.

Los pacientes también pueden buscar analgésicos en varios proveedores, y es posible que cada uno de ellos desconozca las recetas de opioides emitidas por otros. Encontramos que de una muestra de 1,2 millones de beneficiarios de Medicare que surtieron al menos dos recetas de opioides en 2011, el 34% recibió recetas de dos proveedores, el 14% de tres proveedores y el 12% de cuatro o más proveedores. Descubrimos que cuantos más proveedores recibieran recetas a un paciente, mayor era la probabilidad de que el paciente sufriera un efecto adverso relacionado con un opioide, como un paro respiratorio.

Nuestra investigación también encontró que entre pacientes similares tratados en el mismo servicio de urgencias, las tasas de prescripción de opioides variaron casi tres veces, desde el 7% de los pacientes de un médico de urgencias a los que se les recetó un opioide al dar el alta hasta más del 20% de los pacientes de un médico de urgencias. Sin embargo, los pacientes atendidos por médicos de urgencias que les recetaron menos opioides no tenían más probabilidades de volver al servicio de urgencias con afecciones relacionadas con el dolor.

¿Pueden ayudar los programas de monitoreo de los medicamentos con receta?

Los esfuerzos para lograr que los médicos y los hospitales reduzcan la prescripción de opioides han tenido un éxito limitado. El esfuerzo más notable hasta la fecha ha sido el desarrollo generalizado de las PDMP, que ya están en vigor en 49 estados de EE. UU. Estos programas estatales recopilan datos sobre las recetas de opioides y otras sustancias controladas a las que cualquier proveedor puede acceder en línea, lo que, en teoría, permite a los proveedores identificar cualquier patrón sospechoso de consumo de opioides. Por ejemplo, el sistema permitiría al médico ver si un paciente estaba recibiendo recetas de varios médicos en poco tiempo.

Sin embargo, la utilización de las PDMP por parte de los médicos ha sido baja, en gran parte porque la mayoría de los estados no exigen que los médicos comprueben las PDMP antes de recetar un opioide. Además, el uso de los PDMP por parte de los médicos requiere mucho tiempo y está mal integrado en el flujo de trabajo diario del médico (por ejemplo, la mayoría de los PDMP no están integrados en las historias clínicas electrónicas que los médicos utilizan en su consulta diaria).

Exigir el uso de los PDMP y hacerlos más fáciles de usar podría marcar una gran diferencia. El las mejores pruebas disponibles de los economistas Thomas Buchmueller y Colleen Carey, sugieren que las PDMP reducen significativamente el uso indebido de opioides recetados, pero solo cuando el uso de los PDMP por parte de los médicos es obligatorio, lo que ahora ocurre en aproximadamente una quinta parte de todos los estados. Por ejemplo, la implementación de un PDMP con el mandato de un proveedor de uso se asocia a reducciones sustanciales del uso indebido; por ejemplo, una reducción relativa del 8% en el porcentaje de beneficiarios de Medicare que obtienen recetas de cinco o más proveedores y una reducción del 15% en el porcentaje de personas que obtienen recetas en cinco o más farmacias.

Sin embargo, los PDMP no son una panacea. Si bien pueden ser útiles, su capacidad para detener la sobreprescripción de opioides está limitada intrínsecamente por la forma específica de uso indebido que los programas pretenden abordar. Se centran principalmente en identificar el uso aberrante de opioides recetados. Aunque es importante tenerlo en cuenta, es probable que la gran mayoría de las recetas que reflejan un uso clínico excesivo no cumplan con los criterios que marcarían la identificación mediante un PDMP. Por ejemplo, gran parte de la prescripción rutinaria de opioides puede ser clínicamente inapropiada y provocar una dependencia prolongada de los opioides, pero un PDMP no lo señalaría.

Identificar y orientar con precisión las intervenciones dirigidas a los médicos, grupos de médicos y hospitales que recetan opioides de manera inapropiada (ya sea en términos de frecuencia, dosis o duración) es fundamental para reducir el uso excesivo de los opioides recetados. Esto requiere inversiones en infraestructura de datos y tecnología de la información sanitaria para medir los patrones de prescripción de opioides en tiempo real. Por ejemplo, los PDMP pueden y deben integrarse en los historiales médicos electrónicos para que los médicos que recetan un opioide puedan observar inmediatamente el historial de consumo de opioides del paciente en el momento de recetarlo.

Los datos del PDMP también podrían utilizarse para evaluar rápidamente la eficacia de las nuevas intervenciones o políticas. Por ejemplo, recientemente se demostró que las cartas de «comparación entre pares», que comparan las tasas de prescripción de un médico con las de otros médicos para tratar de aumentar la uniformidad en la prescripción, que Medicare envía a los posibles prescriptores excesivos de sustancias controladas no tuvo ningún efecto sobre las tasas de prescripción de estos medicamentos dañinos. Esto difiere de estudios anteriores, que mostraron que las comparaciones entre pares pueden ayudar a influir en la conducta de los médicos al recetar otros medicamentos y sugirieron que las comparaciones entre pares por sí solas, sin incentivos más poderosos para modificar la conducta de los médicos al recetar opioides, es poco probable que influyan en la conducta de prescripción de opioides.

Otras intervenciones dirigidas a médicos u hospitales individuales pueden ser eficaces para reducir la sobreprescripción de opioides. Incluyen la información pública sobre las tasas de prescripción de opioides, los incentivos de pago por desempeño que tienen en cuenta la prescripción de opioides, la educación obligatoria para los prescriptores con requisitos de repetición para los que recetan opioides con alta frecuencia y un plan de estudios estandarizado específico sobre la prescripción de opioides que se imparte a los estudiantes de medicina y a los médicos residentes. Todo esto requeriría un diseño y una evaluación rigurosos.

La crisis de los opioides tiene innumerables impactos económicos y sociales, entre ellos declinando participación en la fuerza laboral de hombres y mujeres en edad de trabajar, aumento de los costos en el justicia penal sistema y el creciente gasto en atención médica en tratamiento por abuso de sustancias. Pero el impacto social más profundo se debe a la asombrosa pérdida de vidas en sí misma y su inestimable número de víctimas a los familiares y seres queridos de las víctimas.

En última instancia, luchar contra esta epidemia requiere políticas flexibles, cuidadosamente diseñadas y evaluadas rápidamente, y centrarse en la conducta que receta el proveedor, si bien es importante, es solo una palanca. Sin colaboraciones productivas en los sectores público y privado, es posible que perdamos un tiempo y vidas preciosas en nuestros esfuerzos por frenar la epidemia de opioides.