Los sistemas presupuestarios de los hospitales están frenando la innovación

Gillian Blease/Getty Images

En 2017 se financiaron casi 800 empresas emergentes de salud digital, un máximo histórico. Cada una de las nuevas empresas ofrece la esperanza de transformar el rendimiento del sistema de salud de los EE. UU. El público de esa innovación quiere ser receptivo: A encuesta realizado por la Asociación Estadounidense de Hospitales (AHA) y AVIA descubrió que el 75% de los altos ejecutivos de los hospitales apoyaban la importancia de la innovación digital.

Sin embargo, a pesar de su entusiasmo declarado, los hospitales han tardado notoriamente en adoptar las innovaciones digitales. Las explicaciones incluyen que sus departamentos de TI ya tienen las manos ocupadas instalando, manteniendo y actualizando los sistemas de historiales médicos electrónicos (EHR). Pero gran parte de la culpa se puede atribuir a los sistemas presupuestarios e incentivos desalineados de los hospitales.

Hemos identificado cómo los sistemas presupuestarios de los hospitales han creado tres barreras distintas para la adopción de la tecnología. Sin embargo, estas barreras se pueden superar cambiando la forma en que los hospitales adquieren nuevas tecnologías e incentivando a las unidades a utilizar las innovaciones digitales para ofrecer una atención más eficaz y eficiente.

Barrera 1: Unidades presupuestarias desalineadas. Los hospitales suelen organizarse por departamentos clínicos (por ejemplo, cirugía, medicina, oncología), áreas asistenciales (por ejemplo, quirófanos, salas de recuperación, servicio de urgencias) y departamentos auxiliares (por ejemplo, farmacia, radiología, patología). Cada uno de estos departamentos tiene su propio presupuesto de costes del que es responsable. Un hospital organizado en diferentes unidades desconectadas tiene dificultades para adoptar innovaciones que reduzcan los costes a lo largo del ciclo completo de cuidados del paciente.

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Pensemos, por ejemplo, en un paciente quirúrgico que comienza en la zona preoperatoria y, luego, pasa al quirófano, a la unidad de cuidados postanestésicos y a la planta de pacientes hospitalizados, con viajes ocasionales para obtener imágenes, pruebas y fisioterapia. Cada una de estas unidades adquiere sus propios recursos dentro de los límites autorizados por su presupuesto departamental. Cualquier unidad que contemple adquirir una nueva tecnología que reduzca el coste total de la atención del paciente en el hospital debe pagar el precio total de esa tecnología con cargo a su presupuesto departamental o persuadir a otros de que coinviertan en ella, lo cual no es una tarea fácil. Los presupuestos departamentales descentralizados, por lo tanto, conducen a una inversión insuficiente considerable en tecnologías innovadoras que generan beneficios a lo largo de todo el ciclo de atención.

Un presupuesto central para la innovación ayudaría a aliviar este grave problema de suboptimización. El presupuesto de innovación se utilizaría para adquirir soluciones tecnológicas cuyos beneficios se materializaran en varias unidades organizativas. Una vez adquirida, el coste de la solución podría atribuirse, aproximadamente en proporción a sus beneficios, a los presupuestos de cada unidad organizativa. El estudio de la AHA que mencionamos anteriormente reveló que el 29% de los hospitales habían construido o tenían la intención de establecer un centro de innovación centralizado de este tipo.

Una segunda solución, más radical, es crear presupuestos y autoridad para una línea de servicio o unidad de práctica integrada (IPU) que gestione todo el tratamiento del paciente para una afección de gran volumen. La UIP es un componente esencial del modelo de cuidados basado en valores defendido por Michael Porter, de la Escuela de Negocios de Harvard.

La IPU o la línea de servicio deben rendir cuentas de los resultados y los costes totales del tratamiento de los pacientes de esa afección. Si bien esto puede parecer un paso radical para los hospitales, es exactamente la transición que se produjo hace 100 años en el mundo empresarial en general, cuando las empresas pasaron de una estructura departamental o funcional a una estructura descentralizada de unidades de negocio que estaba más alineada con sus productos, servicios y clientes y responsable de ellos.

No todos los servicios hospitalarios tendrían que incorporarse a esta estructura más descentralizada. Los directores de las distintas líneas de servicio/IPU (por ejemplo, para la artrosis de las articulaciones, el cáncer de próstata y la diabetes tipo 2) podrían contratar servicios en otras unidades hospitalarias, como cuidados de enfermería e imágenes. Lo ideal sería que el hospital, mediante su proceso presupuestario interno o con pagadores externos, compensara a la UIP con pagos combinados eso incentiva a la UIP a ofrecer mejores resultados con un coste total más bajo al cobrar un precio por todo lo que implica, por ejemplo, una artroplastia de rodilla. Una estructura de línea de servicio/IPU, combinada con el pago combinado, tiene el incentivo de gastar más en una nueva tecnología para una fase del ciclo de atención del paciente si la tecnología reduce los costes totales a lo largo de todo el ciclo de atención.

Problema 2: Presupuestos operativos anuales rígidos. Los hospitales suelen presupuestar anualmente. Un departamento que supere su presupuesto durante un año fiscal debe reducir sus gastos para cumplir el objetivo de gastos anuales, independientemente de las consecuencias en los próximos años. Este proceso anual hace que sea problemático para el departamento invertir en una tecnología innovadora.

Considere la oportunidad de aumentar el gasto en el primer año en 100 000 dólares para adquirir tecnología que reduciría el gasto cada año a partir de entonces en 100 000 dólares. A pesar del período de amortización de un año y de los valores actuales netos (VAN) altamente positivos de esta inversión, el departamento rechaza a menudo la atractiva oportunidad. En primer lugar, la inversión inicial hace que supere el presupuesto durante el año en curso. En segundo lugar, no recibirá crédito por los grandes beneficios de los ahorros en los próximos años, por lo que, a menos que el período de amortización de la nueva inversión se cumpla el año en curso, los hospitales rechazarán la propuesta de compra de la tecnología.

Un presupuesto de innovación centralizado volvería a compensar en cierto modo esta disfunción al trasladar los gastos del presupuesto operativo anual de un departamento a un presupuesto centralizado. Sin embargo, esta es una opción imperfecta, ya que todavía no incentiva al departamento a ahorrar en los próximos años. Una solución más completa implicaría dejar de fijar los presupuestos basándose principalmente en el gasto real del año anterior. En cambio, la oficina de finanzas puede permitir al departamento conservar algunos de los ahorros que ha creado, por encima del coste de adquisición original, en los presupuestos de los próximos años.

Problema 3: Separar los plazos y procesos del presupuesto operativo y de capital. Por lo general, las licencias de hardware tecnológico y software perpetuas se adquieren con presupuestos de capital. La adquisición de software mediante un pago de suscripción anual (denominado «software como servicio» o SaaS) debe financiarse con cargo al presupuesto operativo.

Por ejemplo, los usuarios anteriormente compraban Microsoft Office con un pago de licencia por adelantado para un uso futuro ilimitado. Microsoft ha cambiado recientemente, por lo que los usuarios ahora hacen un pago anual para usar Office 365. Las licencias de software suelen tener costes iniciales altos y costes de mantenimiento anuales bajos, mientras que las suscripciones de SaaS tienen pagos más nivelados a lo largo del tiempo. Que un hospital con presupuestos de capital y operativos separados pueda incluir la solución de software con licencia en su presupuesto de capital o el software de suscripción en su presupuesto operativo a menudo determina qué soluciones de software decide comprar. En efecto, la fuente de financiación (capital o presupuesto operativo), más que la funcionalidad y el rendimiento de las soluciones alternativas, determina la elección.

Los hospitales deberían considerar la posibilidad de mantener un presupuesto de capital para la infraestructura física (aunque puede existir una tensión similar con la decisión de compra contra arrendamiento de edificios y equipos). Pero también deberían permitir que la adquisición de tecnología de software se determine teniendo en cuenta el rendimiento y los cálculos del flujo de caja con descuento, no si la adquisición se ajusta a los presupuestos operativos y de capital predeterminados. Incluso en el caso del software vendido con un contrato de SaaS, la adquisición debe evaluarse mediante un análisis del flujo de caja multiperíodo, no si el presupuesto operativo actual puede permitirse el coste de la suscripción anual.

Podría decirse que los sistemas presupuestarios de los hospitales han funcionado bien durante décadas. Pero no se diseñaron para soluciones de tecnología digital contemporáneas cuyos beneficios van más allá de las unidades presupuestarias y se acumulan con el tiempo. Los sistemas presupuestarios tradicionales impiden que los departamentos clínicos y auxiliares sean ágiles y respondan a las tecnologías innovadoras que ofrecen mejoras en el rendimiento de la atención a los pacientes.

Los líderes de los hospitales deberían considerar la posibilidad de establecer un presupuesto central de innovación y estructuras descentralizadas de líneas de servicio y UIP. Estos cambios les facilitarán la adquisición de tecnologías innovadoras que mejorarán los resultados de los pacientes y reducirán los costes de sus líneas de servicio.