Lograr que los médicos tomen mejores decisiones requerirá algo más que dinero y codazos

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Investigación tiene repetidamente mostró que los pacientes estadounidenses reciben los cuidados recomendados solo la mitad de las veces. También se sabe que los pacientes reciben cuidados no recomendados o de «bajo valor» tanto como El 20% de las veces. A pesar de la proliferación de directrices basadas en la evidencia para mejorar los patrones de práctica de los médicos, los médicos no suelen responder a ellos. Así que los líderes de la salud se preguntan desde hace tiempo: ¿cuál es la mejor manera de cambiar el comportamiento de los médicos y mejorar la calidad y la eficiencia de la atención?

En los últimos años, han despertado mucho entusiasmo por enfoques como los incentivos financieros y«codazos» conductuales» para ayudar a los médicos a ofrecer una atención más basada en la evidencia. Pero la toma de decisiones clínicas es demasiado complejo ser mejorado constantemente mediante la aplicación de estos marcos. Cuando se trata de cambiar el comportamiento de los médicos, los líderes tienen que pensar de manera más amplia en la cultura organizacional local en la que trabajan los médicos.

Lo que dice la investigación

Veamos primero los incentivos financieros. El pago por desempeño (P4P), que paga bonificaciones a los proveedores de atención médica cuando cumplen con las directrices clínicas o obtienen mejores resultados (y puede imponer sanciones financieras si no brindan una atención de alta calidad), se ha considerado una forma prometedora de cambiar el comportamiento de los médicos (el eslogan: «pagar a los médicos por valor en lugar de volumen»). Sin embargo, las pruebas hasta ahora ponen de relieve las limitaciones de lo que pueden lograr estos planes de incentivos centralizados.

Un gran número de estudios ha descubierto que la P4P es eficaz para mejorar los procesos de atención (por ejemplo, garantizar que todos los pacientes que sufran un ataque cardíaco reciban un tratamiento con aspirina), pero no es eficaz para mejorar los resultados de los pacientes, como la tasa de mortalidad de los pacientes. ( Evidencia ha demostrado que mejores procesos de atención no siempre traduce para mejorar los resultados de los pacientes, de la misma manera que «enseñar para hacer la prueba» no siempre lleva a estudiantes con más éxito.) Algunos han argumentado que la mayoría de los incentivos financieros son demasiado pequeños para marcar la diferencia, pero incluso en el sistema nacional de salud del Reino Unido, donde hasta el 30% de los ingresos de los médicos se pagan a través de un sistema P4P, pacientes la salud no ha mejorado notablemente desde 2004, cuando se introdujo el sistema.

Confiar demasiado en los incentivos financieros para aumentar el rendimiento a menudo puede llevar a jugar con las métricas (por ejemplo, codificar al alza la complejidad de los pacientes para reducir (las penas de readmisión) o perjudicial consecuencias imprevistas. Por ejemplo, pagar a los sistemas de salud y a los médicos para que receten betabloqueantes a pacientes con enfermedades cardíacas con frecuencia lleva a prescripción excesiva, incluso cuando no son seguros, y esa prescripción excesiva puede llevar a consecuencias desastrosas para pacientes.

Los incentivos financieros también pueden socavar involuntariamente a los médicos motivación intrínseca o servir de distracción y perjudicar la actuación. Los médicos ya tienen muchos aumentando y compitiendo exige su tiempo, por lo que añadir otra iniciativa (incluso una que ofrezca recompensas económicas) puede no ser bien recibida.

Los investigadores y los líderes de la salud han recurrido recientemente a economía del comportamiento como otra forma de mejorar la toma de decisiones de los médicos. La idea es que los pequeños cambios en el entorno de una persona puedan reducir los sesgos cognitivos y fomentar las elecciones racionales. Por ejemplo, un estudio controlado aleatorio bien diseñado descubrió que exigir a los médicos que justificaran ante sus colegas por qué les recetaban antibióticos para las infecciones virales (lo que se conoce como «justificación responsable») llevó a una reducción sustancial por la prescripción inapropiada de antibióticos.

Si bien resultados como este son alentadores, los enfoques económicos conductuales tienen no siempre ha tenido éxito. En un experimento realizado en Suiza, los médicos se dividieron aleatoriamente en grupos que recibían comentarios personalizados sobre la prescripción de antibióticos y los que no, y no encontraron ningún impacto en los patrones de prescripción de los médicos entre los dos grupos. Si bien algunos sostienen que estos estudios simplemente aplicaron los marcos conductuales de manera imperfecta, parece probable que también límites a los propios marcos.

Sin duda, es importante tener en cuenta que los marcos financieros y conductuales, si bien son imperfectos, pueden ayudar a mover la aguja hacia una mejor toma de decisiones y una práctica basada en la evidencia. Sin embargo, los líderes y los médicos también deben entender que estos marcos no son la panacea y estar abiertos a otros enfoques para impulsar el cambio.

Centrarse más en la cultura

Organizacional cultura — o el sistema de suposiciones, valores, creencias y normas compartidos dentro de un entorno — tiene una influencia sustancial en la forma en que trabajan los médicos y en el desempeño de los pacientes. Cuando se alienta a los médicos a resolver los problemas y mejorar los procesos de forma creativa, cuando se sienten cómodos hablando de los problemas y los errores y cuando cuentan con el apoyo de la alta dirección, suelen estar más motivados para realizar cambios positivos que puedan mejorar la calidad de la atención y los resultados de los pacientes. Por otro lado, si la cultura es débil, si los médicos denuncian una falta de apoyo por parte de los gerentes o un entorno de trabajo generalmente malo, los pacientes tienden a tener peores resultados. Lo que es más importante, sostenemos que lo más probable es que la implementación de incentivos financieros o intervenciones conductuales fracase si los líderes no involucran a los médicos locales y se preocupan por la cultura de su organización.

Las investigaciones han demostrado que las intervenciones para fortalecer la cultura se han traducido en una mejor atención. Por ejemplo, un estudio de 10 hospitales en dos años descubrieron que un cambio cultural positivo —logrado, en este caso, mediante una intervención para capacitar al personal de todos los niveles a fin de salvar más vidas— se asoció con el 1% tasas de mortalidad hospitalaria más bajas (una mejora importante desde el punto de vista clínico). Otro estudio descubrió que la calidad de la atención que se ofrecía en los hospitales tenía una correlación positiva con los líderes de los hospitales, que involucran a los médicos de primera línea, apoyan a los médicos en sus esfuerzos de mejora y crean un entorno libre de culpas.

Y un revisión sistemática de 62 estudios observacionales encontraron una asociación constante entre una cultura organizacional positiva y la mejora de los resultados clínicos, incluida la reducción de las tasas de mortalidad de los pacientes. Mientras esperamos estudios aleatorizados, un análisis más detallado de los hospitales que han logrado cambiar su cultura y mejorar los resultados de los pacientes revela que los mejores resultados estuvieron relacionados con que la alta dirección respaldara las decisiones que tomaban los equipos clínicos, creara un entorno de aprendizaje y hiciera que las personas se sintieran psicológicamente seguras para hablar de que las cosas iban mal.

Los líderes de la salud que se comprometan a mejorar la atención clínica deben evaluar sus culturas organizativas locales e identificar las oportunidades de mejora. Si bien no es fácil, hay varios recursos disponibles, como el Instituto para la Mejora de la Salud o el Tomar medidas contra el uso excesivo Marco. Por supuesto, cualquier intervención tendrá ventajas y desventajas, costes de oportunidad y consecuencias imprevistas. Sin embargo, adoptar enfoques de abajo hacia arriba, que permitan a los médicos liderar y supervisar la mejora local, puede ayudar a descubrir y mitigar estos problemas, y esas estrategias son muy superiores a los dictados de arriba hacia abajo, los lemas genéricos y los módulos de formación en línea. Por ejemplo, una de las iniciativas más exitosas del movimiento por la seguridad de los pacientes combinó incentivos financieros, un cambio cultural y participación de los médicos locales para dirigir actividades de mejora de la calidad, lo que se traduce en una disminución importante de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central que podrían prevenirse (y a menudo mortales).

Si bien los incentivos monetarios y los «empujones» conductuales tienen sus puntos fuertes, ninguno de ellos es suficiente para cambiar de manera confiable el comportamiento del médico y mejorar la calidad de su atención. La cultura organizacional, si bien es diversa y compleja, proporciona otra perspectiva importante para entender por qué los médicos ejercen de una manera determinada y para proponer soluciones más integrales y a largo plazo.