Contratar a especialistas médicos para mejorar la salud de la población

Hoy en día, un paciente en los Estados Unidos y otros países desarrollados puede consultar a una variedad de especialistas, someterse a una variedad de procedimientos, pero nunca hablar con un médico sobre las conductas de salud fundamentales, como el tabaquismo, la dieta o el ejercicio, o sobre enfermedades crónicas como la diabetes, la obesidad y el estrés.

Pensemos en un hipotético paciente acudido al servicio de urgencias por dolor abdominal y remitido a un cirujano por cálculos biliares sintomáticos. Es una mujer de 54 años con obesidad, diabetes mal controlada, tabaquismo activo y, sin que el cirujano lo sepa, tiene dificultades para pagar sus medicamentos recetados. Como ninguna de estas afecciones es una contraindicación para la cirugía, se somete a una operación ambulatoria sin complicaciones para extirparle la vesícula biliar. Dos semanas después, en una visita de seguimiento, el cirujano comprueba que sus incisiones están cicatrizadas, se siente bien y no tiene ninguna queja. Según todos los indicadores de calidad actuales, su episodio de cuidados fue un éxito rotundo. No tuvo complicaciones, no necesitó hospitalización y quedó completamente satisfecha con los cuidados. Sin embargo, salió de un encuentro de alta intensidad sin que nadie abordara sus enfermedades crónicas, lo que podría acortarle la vida significativamente.

Esta es una historia común. Millones de pacientes en los Estados Unidos y otros países tienen una experiencia similar. ¿Cómo podemos aprovechar estos episodios de cuidados discretos con especialistas para abordar las necesidades de salud más apremiantes de la población de nuestro país?

Una forma es integrar los recursos existentes para abordar los problemas de salud fundamentales, como las conductas de salud y las enfermedades crónicas, que representan la mayoría de las muertes prematuras — hacia las vías de atención especializada. Los hospitales ya cuentan con las herramientas para gestionar las enfermedades crónicas, pero los pacientes rara vez están conectados a estos recursos en el momento de la operación. Evaluación y derivación a un tratamiento para afecciones de salud crónicas no solo mejora los resultados posoperatorios inmediatos también permiten a los pacientes interactuar con el sistema de salud de una manera limitada y especializada para establecer un mantenimiento de la salud significativo y a largo plazo. Ya hay modelos innovadores que hacen precisamente eso.

El Programa de optimización y hogares quirúrgicos de Michigan (MSHOP) en Michigan Medicine y el Anestesia preoperatoria y examen quirúrgico (PASS) Los programas de Duke Health son programas interdisciplinarios que abordan la salud longitudinal en torno a la cirugía. Los pacientes que se someten a cualquier tipo de operación son examinados para detectar enfermedades crónicas como diabetes, obesidad, tabaquismo, desnutrición, inactividad física, fragilidad y estrés. A los pacientes que se descubre que tienen alguna de estas afecciones intervencibles se les remite a los proveedores correspondientes para establecer una atención longitudinal para ellos.

En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra está adoptando un enfoque similar con su Hacer que cada contacto cuente (MECC) esfuerzo para ayudar a los pacientes a realizar cambios en su comportamiento de salud, como dejar de fumar y aumentar la actividad física. A los pacientes que se someten a cualquier cosa, desde un examen ocular de rutina hasta una operación menor, se les hace pruebas de detección de enfermedades crónicas y se les ofrece intervenciones breves y son derivados a un tratamiento. Además, el MECC capacita a los cuidadores de todos los niveles (por ejemplo, al personal de la sala de espera, los asistentes médicos, los médicos) para que identifiquen a los pacientes e involucren en estas breves intervenciones en torno al cambio de comportamiento de salud.

Estos programas reducir el coste de la atención, mejorar las afecciones médicas crónicas y ayudar a los pacientes a realizar cambios cruciales en su estilo de vida, como dejar de fumar. Teniendo en cuenta que cada año se realizan 50 millones de procedimientos quirúrgicos en los Estados Unidos, este enfoque es una forma poderosa de mejorar la salud de la población dentro de las vías actuales de prestación de cuidados.

Hay pruebas comprobadas desde hace mucho tiempo de que esta forma pragmática de abordar los problemas de salud fundamentales en el actual sistema de salud de los EE. UU. es eficaz. Las investigaciones publicadas en los últimos 20 años muestran que los acontecimientos importantes de la vida, como someterse a una cirugía, visitar un servicio de urgencias o recibir un nuevo diagnóstico, sirven como» momentos de enseñanza.» Son eventos que motivan a las personas a hacer cambios en su salud que antes no habían considerado o no habían podido realizar. Por ejemplo, si bien menos del 10% de los fumadores dejan de fumar con éxito cada año, más del 50% de los fumadores que se someten a cirugía por enfermedades relacionadas con el tabaquismo dejan de fumar con éxito después de la cirugía. Incluso los pacientes que se someten a operaciones que no tienen nada que ver con el tabaquismo, como una artroplastia electiva, tener más probabilidades de dejar de fumar.

Como cirujanos, vemos este fenómeno repetidamente: los pacientes a los que se les dice que necesitan una cirugía hablan de una nueva motivación para hacer todo lo que esté en sus manos para garantizar el mejor resultado posible. Sin embargo, actualmente pocos sistemas de salud cuentan con procesos que transformen esa motivación en acciones para toda la vida.

Liderando la batalla

No puede mejorar lo que no mide. Una forma fundamental en la que los líderes clínicos pueden ayudar a incorporar las necesidades de salud de la población en las vías de atención especializada es creando medidas de calidad que reconozcan explícitamente estos esfuerzos. En la atención quirúrgica, la calidad de la atención se mide tradicionalmente en función de si el paciente tiene una complicación posoperatoria o si es readmitido en el hospital. Ampliar las medidas de calidad para incluir cosas como la derivación para el tratamiento longitudinal de la salud en el momento de la cirugía (un componente igualmente importante de una atención de alta calidad) es un paso esencial para cambiar la práctica clínica.

En Michigan, hemos empezado a hacer precisamente eso para una de las operaciones quirúrgicas más comunes: la reparación de una hernia. Reconocer el especialmente una prevalencia alta de problemas de salud no controlados en pacientes que se someten a una reparación de hernias, los hospitales ahora recopilan e informan el número de pacientes que son remitidos para recibir asesoramiento para dejar de fumar, controlar la diabetes y controlar la pérdida de peso en el momento de la cirugía. Michigan Medicine incluso ha creado una clínica multidisciplinaria dedicada a hacer un seguimiento del progreso de los pacientes quirúrgicos a medida que se conectan al tratamiento de sus afecciones de salud crónicas. El simple hecho de medir estos procesos ya ha llevado a aumento de ocho veces en las derivaciones para el tratamiento de la salud a largo plazo en torno a la cirugía y ayudó a los pacientes lograr mejoras de salud notables que duran mucho después de que se hayan sometido a su operación.

Hay otros esfuerzos en marcha en Michigan con objetivos similares. Recientemente se han lanzado dos iniciativas estatales específicas para ayudar a los hospitales a medir y mejorar comportamientos de salud y determinantes sociales de la salud como parte de la atención especializada de rutina.

Las aseguradoras también pueden ayudar a cubrir este cargo mediante incentivos financieros. Dos ejemplos son dos programas implementados recientemente por Blue Cross Blue Shield of Michigan. Una, que forma parte de la iniciativa para los pacientes que se someten a una reparación de hernias, paga a los hospitales una cantidad adicional por informar sobre sus exámenes de detección y las derivaciones por enfermedades crónicas en el momento de la cirugía. La otra ofrece a los hospitales una bonificación de fin de año por las derivaciones a servicios de asesoramiento para dejar de fumar como parte del episodio quirúrgico.

El sistema que tenemos contra el sistema que queremos

Se dice que cada sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene. Si un hospital quiere recuperarse casi 1 millón de dólares en reembolso por un procedimiento quirúrgico complejo, como un trasplante de órgano, pero solo 25 dólares para asesoramiento para dejar de fumar, es fácil ver qué esfuerzos priorizará. Si bien la adopción de una atención médica basada en el valor o capitalizada, que vincule los pagos a los resultados y a la satisfacción de los pacientes podría cambiar estas prioridades, los ejemplos anteriores demuestran que, incluso dentro de la estructura de pago de pago por servicio que sigue dominando en los Estados Unidos, hay formas de alinear la prestación de cuidados especializados con los esfuerzos por abordar las necesidades de salud más importantes de la población.

Volviendo al ejemplo anterior de nuestra paciente, ahora podríamos imaginarnos un escenario en el que su atención quirúrgica implicara un examen automático, lo que llevaría al cirujano a remitirla al programa para dejar de fumar existente en el hospital, a un endocrinólogo que la evaluaría y ayudaría a optimizar los medicamentos y la dieta para controlar mejor su diabetes, un programa estructurado de ejercicios y servicios de trabajo social para obtener ayuda financiera para sus recetas. Estas sencillas medidas podrían alterar profundamente su trayectoria de salud mucho después de que su atención quirúrgica haya terminado. El éxito incluso en una de estas áreas probablemente tendría un impacto mucho mayor en su longevidad que en su atención quirúrgica.

Es probable que la reforma del sistema de salud en los Estados Unidos siga siendo un proceso lento. Mientras tanto, integrar de forma creativa los tipos de esfuerzos que hemos descrito en el sistema de salud que tenemos —en lugar de esperar al sistema de salud que queremos— puede que nuestra mejor opción para mejorar la salud de nuestra población.