¿La mayoría de los hospitales se benefician de la contratación directa de médicos?

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¿Cómo pueden los hospitales y los sistemas de salud generar un retorno de su inversión en sus empresas médicas? Según el cifras más recientes, de la Asociación Médica Estadounidense, más del 25% de los médicos estadounidenses ejercieron en grupos de propiedad total o parcial de hospitales en 2016 y otro 7% eran empleados directos del hospital. Sin embargo, según la Asociación de Administración de Grupos Médicos, los grupos de médicos multiespecialidades de los hospitales perdieron casi 196 000 dólares por médico empleado.

Como resultado, las operaciones médicas de algunos sistemas de salud más grandes están generando pérdidas operativas de nueve cifras, lo que contribuye en gran medida a la deterioro de los ingresos hospitalarios. Es hora de que los hospitales o los sistemas de salud se replanteen su estrategia para sus empresas médicas.

Repasemos primero por qué los médicos independientes se mostraron receptivos a convertirse en empleados y por qué los hospitales y los sistemas de salud sintieron la necesidad de contratarlos.

El aumento del empleo de médicos en los hospitales fue anterior al Obamacare al menos seis años y tuvo dos factores clave. La primera fue que los médicos independientes de los baby boomers, especialmente los de atención primaria, se vieron incapaces de contratar nuevas parejas. Los médicos más nuevos, muy agobiados por las deudas estudiantiles, no estaban dispuestos ni a asumir el riesgo empresarial ni las 60 horas semanales de trabajo que implicaba la práctica independiente.

La segunda fueron los recortes en los pagos de Medicare por imágenes en el consultorio. Gracias a la Ley de Reducción del Déficit de 2005, especialidades como la cardiología, la ortopedia y la oncología médica que dependían de los ingresos que generaban las imágenes se vieron duramente afectadas. Como resultado, a muchos les pareció ventajoso trabajar en hospitales. Según las normas de Medicare, además de los honorarios profesionales, los hospitales pueden cobrar una cuota técnica de la Parte B por sus servicios y, por lo tanto, pueden pagar a los profesionales más de lo que podrían ganar en el consultorio privado.

Luego, a partir de 2009, las políticas del gobierno de Obama aumentaron el éxodo de médicos de los consultorios privados a los sistemas de salud. El disposiciones de «uso significativo» de la Ley HITECH de 2009 ofrecía incentivos y sanciones a los médicos para que adoptaran los registros electrónicos, pero los hospitales y las empresas muy corporativas tenían más recursos para cumplir con los requisitos de uso significativo.

Los planes de pago basados en el valor creados por la Ley de Cuidado de Salud Asequible también aumentaron notablemente los requisitos de documentación y, como resultado, los gastos generales de los consultorios, llevar a más médicos a los modelos de empleo hospitalarios.

Ha habido varias razones por las que los hospitales han estado contratando médicos. Algunos, especialmente los de las zonas rurales, no tuvieron más remedio que convertir a los médicos en empleados. Los médicos independientes que se jubilaban dejaban grandes brechas en la atención en sus comunidades con dificultades económicas. En consecuencia, los hospitales que no intervinieran para cubrir los vacíos corrían el peligro de cerrar.

Por otra parte, algunos hospitales o sistemas pretendían arrebatar negocios a sus competidores mediante adquirir médicos que hospitalizaron a sus pacientes en centros de la competencia. El volumen de pacientes hospitalizados y, en particular, de pacientes ambulatorios y de laboratorio de estos médicos generó ingresos adicionales para el hospital o sistema que lo adquirió.

Una tercera motivación aparente era acaparar el mercado médico local para obtener tarifas más favorables por parte de las aseguradoras de salud. Esta parece haber sido una de las principales razones por las que St. Luke’s Health Systems adquirió Seltzer Medical Group, el mayor grupo de consultorios médicos independientes y multiespecialidades de Idaho, lo que llevó a una acción antimonopolio.

Otra razón más para convertir a los médicos en empleados era para posicionar a la organización para el pago capitalizado o basado en el valor. Los hospitales creían que «asalariar» a los médicos ayudaría a controlar los volúmenes clínicos y, por lo tanto, facilitaría el desempeño con contratos capitalizados.

Por último, algunos directores ejecutivos de hospitales y sistemas estaban hartos de negociar con grupos de médicos locales independientes o firmas nacionales de personal médico, como MedNax y TeamHealth, sobre los ingresos y la cobertura de los servicios de los hospitales las 24 horas del día, los 7 días de la semana, como el servicio de urgencias, la unidad de cuidados intensivos (UCI) y los servicios de diagnóstico, como la radiología y la patología. Crear una plantilla interna de médicos parecía una alternativa atractiva.

Muchos sistemas de salud se han metido en problemas porque su razón estratégica para contratar médicos se convirtió en un objetivo móvil. Un sistema hospitalario que seguimos pasó de ser una estrategia de «hacerse con cuota de mercado» a una estrategia de «responder a las adquisiciones competitivas», a una estrategia de «rescate» para los médicos independientes leales, a una estrategia de «aumentar el poder de negociación con los pagadores» a una estrategia de «posición para una atención basada en el valor» durante un período de ocho años. Cuando lo hizo, era el orgulloso propietario de un grupo de más de 700 médicos y perdía más de 100 millones de dólares al año.

Los hospitales pierden dinero con los médicos que emplean porque la compensación de los médicos más los gastos del consultorio y los gastos generales corporativos superan con creces la recaudación de consultorios. Estas pérdidas directas son, hasta cierto punto, un artefacto de la contabilidad, ya que los hospitales no suelen atribuir ninguna bonificación por cumplir los objetivos contractuales «basados en el valor», ni el aumento de los ingresos hospitalarios por cirugía, imagen y laboratorio a los ingresos del consultorio médico.

Sin embargo, incluso teniendo en cuenta las cuestiones de contabilidad, gran parte de las pérdidas se atribuyen a «organizar», más que a gestionar, las prácticas de manera eficaz. Muchos sistemas que emplean a médicos lo han hecho sin desarrollar una organización de médicos cohesionada y carecen de funciones estandarizadas de personal y apoyo operativo, como operaciones efectivas de la cadena de compras y suministro, sistemas de programación efectivos y oficinas centralizadas.

Gestionar la rentabilidad, en lugar de reducir las pérdidas, es la clave de una estrategia médica exitosa. He aquí cómo hacerlo.

Establezca un objetivo estratégico claro y un objetivo de retorno de la inversión. Los médicos son la base de cualquier sistema de salud exitoso. Sin embargo, como dijo el gato de Cheshire en Alicia en el país de las maravillas, «Si no le importa a dónde vaya, ¡no importa el camino que tome!» Si establece objetivos estratégicos para la empresa de los médicos, la organización de médicos puede tener el tamaño y la ubicación adecuados. Como resultado, el grupo de médicos puede acabar siendo mucho más pequeño o con una especialidad o distribución geográfica más defendibles. La gerencia debería entonces cuantificar y presupuestar la rentabilidad esperada de las pérdidas operativas del consultorio.

Reforzar las operaciones. La gestión eficaz del grupo de médicos se convierte entonces en el desafío esencial. Por ejemplo, ciclo de ingresos problemas como la codificación incoherente o la falta de datos a menudo perjudican la rentabilidad del grupo médico. ¿Existen sistemas que garanticen que las facturas médicas sean defendibles y correctas, y que los pacientes entiendan lo que deben y se comprometan a pagar? Ver que los encuentros se documentan adecuadamente y se traducen en una factura justa y puntual que los pacientes estén dispuestos a pagar no es ciencia espacial. El retorno de la inversión para lograr el ciclo de ingresos correcto suele ser de 3 a 5 veces.

Renueve las compensaciones y los incentivos. Es probable que la política de Medicare de pagar a los médicos empleados sea objeto de un nuevo escrutinio durante la administración Trump. Es posible que el pago relativamente favorable de Medicare para los médicos que trabajan en el hospital sea frenó. Si eso ocurre, podría ser necesario revisar penosamente los contratos de trabajo cuando se vayan a renovar.

Los incentivos por desempeño en esos contratos también deben coincidir con los objetivos estratégicos establecidos anteriormente. Por ejemplo, compensar a los médicos mediante un modelo basado en la producción que los aliente a aumentar las visitas, los procedimientos o los ingresos hospitalarios, mientras que los contratos de seguro basados en el valor (como los de las organizaciones de cuidados responsables) exigen reducirlos podría perjudicar el rendimiento general del sistema de salud.

Consiga contratos basados en la realidad con las aseguradoras. La Ley de Cuidado de Salud Asequible introdujo una profusión de contratos de red limitada y basados en el rendimiento con aseguradoras privadas, con importantes descuentos en las tarifas anticipadas por parte de los hospitales. ¡Estos descuentos a menudo superaban con creces las posibles recompensas de los incentivos «basados en la relación calidad-precio» de los contratos! Los sistemas de salud más grandes también se apresuraron a crear «redes clínicamente integradas» (CIN), compuestas por sus médicos empleados y contratados, así como por médicos privados en sus mercados, para participar en estos nuevos contratos. Tratar las pérdidas del grupo de médicos y los gastos del CIN como líderes en pérdidas para los contratos basados en el valor y, luego, perder aún más dinero en esos contratos, como ocurre en muchos lugares, no tiene sentido.

Tanto las inscripciones como el desempeño financiero en virtud de estos contratos han sido decepcionantes en la mayoría de los mercados. Revisar y reducir estos contratos, o renegociarlos para ofrecer tarifas más adecuadas o para compensar a los hospitales por la falta de pago de los pacientes es un elemento esencial de una estrategia eficaz entre médicos y empresas. Los hospitales y los sistemas de salud también deberían preguntarse: «¿Funciona el CIN según lo previsto? ¿Se trata de añadir valor lo que los pacientes notan o se trata simplemente de una capa adicional de gastos administrativos sin compensar las prestaciones para los médicos o los pacientes?

Motive a los médicos empleados e independientes. Por último, los hospitales y los sistemas deben entender el valor que están creando no solo para el personal clínico empleado, sino también para los dos tercios de sus médicos que no son empleados a tiempo completo: los que tienen contrato, los que participan de forma independiente en el CIN o desempeñan funciones administrativas a tiempo parcial. ¿Qué motivaría a todos estos médicos a querer trabajar con la organización a largo plazo?

El hospital y los sistemas necesitan una estrategia médica y un modelo operativo unificados que abarque todos estos diversos arreglos. Más allá de eso, deben implicar a sus médicos en la planificación y organización de la atención. Los médicos son profesionales complejos y altamente capacitados. No pueden ser simples empleados; deben ser dueños de las metas y estrategias de la organización.