Un enfoque de la atención de la salud mental centrado en los resultados

Durante la última década, los proveedores de seguros y los sistemas de salud autoasegurados de los Estados Unidos han optado cada vez más por modelos de atención basados en el valor que vinculan una parte del reembolso a los resultados de los pacientes. Esto ha impulsado los avances en todos los campos, desde la atención primaria hasta el tratamiento de la diabetes y las afecciones cardíacas. La atención de salud mental ha tardado en hacer este cambio, y se ha mantenido con los planes de pago por servicio que recompensan la utilización: cuantas más sesiones tenga el paciente, más ganará el proveedor, independientemente de si el paciente mejora. Este sistema desincentiva a los terapeutas a la hora de buscar el tratamiento más rápido y eficaz para sus pacientes.

No tiene por qué ser así. Si bien ofrecer una atención de salud mental basada en el valor conlleva desafíos únicos, no hay ningún obstáculo para hacerlo. En este artículo, describimos los métodos y las métricas de rendimiento que hacen posible una atención de salud mental basada en el valor y, basándonos en nuestra experiencia, ofrecemos directrices para ayudar a los proveedores, empleadores o aseguradoras a diseñar contratos personalizados. Si bien nuestro modelo de prestación es principalmente virtual, con una disponibilidad suficiente de terapeutas, los enfoques que utilizamos deberían adaptarse a un entorno presencial o híbrido (presencial y virtual).

Progreso en el desarrollo de los programas

Hace más de una década, Michael Porter, de la Escuela de Negocios de Harvard argumentó por la integración de la atención de la salud física y mental en los modelos de tratamiento basados en valores, y en la actualidad Proveedores de Medicaid y otros han tomado medidas para desarrollar estos programas de reembolso basados en el valor. Con sede en San Clemente, California Crossover Health, por ejemplo, incluye la atención de salud mental con la atención integral, que incluye la atención primaria y la fisioterapia, en los contratos de pago por desempeño. Escudo azul Highmark Blue Cross del oeste de Nueva York ha firmado un contrato con Red de valores, una colaboración de más de 55 proveedores de la zona en materia de atención de la salud conductual, en virtud de la cual el reembolso está vinculado al desempeño en función de los indicadores de salud conductual, como la adherencia a los antipsicóticos y el seguimiento. Fuera de los Estados Unidos, el coste del tratamiento de salud mental se ha incluido con éxito en el coste total de la atención de enfermedades agudas, como las enfermedades cardíacas o el cáncer.

Nuestro modelo de teleterapia tiene similitudes con estos, pero, por lo que sabemos, es el primero en los Estados Unidos que vincula directamente el pago a resultados clínicos específicos, con recompensas financieras por los buenos resultados y sanciones por los malos. Nuestros contratos con los hospitales y los sistemas de salud nos dan una bonificación cuando los empleados mejoran una serie de medidas estandarizadas relacionadas con la salud mental y nos obligan a renunciar a una parte de nuestros honorarios cuando no lo hacen. Si bien nos centramos en ofrecer terapia a los profesionales de la salud, todos los miembros de estas organizaciones tienen acceso. Miles de empleados han utilizado estos servicios, y las tasas de adopción suelen rondar entre el 7 y el 9%, pero alcanzan el 30% en ciertos programas de residencia y otros grupos de alta agudeza.

Se ha producido una explosión de ofertas de telesalud para la salud mental en los últimos años y los estudios confirman la eficacia de muchas de ellas. Se ha demostrado que la telesalud en algunos entornos es tan eficaz como la terapia presencial para tratar la depresión, la ansiedad, el TEPT y el trastorno obsesivo-compulsivo. Lo que falta en la creciente gama de ofertas es una garantía de rendimiento.

Basándonos en nuestra experiencia y la de otros, ofrecemos cinco consideraciones que los proveedores de atención de salud mental, las aseguradoras o los empleadores deben tener en cuenta al embarcarse en la elaboración de contratos de pago por desempeño.

1. Especifique los resultados.

En cualquier acuerdo basado en el valor, tendrá que especificar los resultados que pretende ofrecer. Sin claridad, no será posible crear las métricas de rendimiento ni los incentivos de diseño necesarios. Por ejemplo, ¿garantizará un contrato la mejora de la depresión, la ansiedad o ambas cosas de los empleados? ¿Promoverá una reducción de la rotación relacionada con la salud mental? ¿Mejorará la participación en el lugar de trabajo o reducirá el agotamiento? O quizás hay otros resultados terapéuticos que un comprador desee y que un proveedor pueda ofrecer con confianza.

Sin duda, la complejidad de algunos problemas de salud mental complica la medición de los resultados, y no diríamos que todos los problemas de salud mental estén sujetos a un enfoque de tratamiento basado en valores. Sin embargo, existen terapias eficaces para muchos de los problemas de salud mental más comunes, y estos son buenos candidatos para un tratamiento basado en valores.

Los proveedores pueden utilizar cualquiera de las diversas herramientas estandarizadas para hacer un seguimiento de la salud mental de los pacientes, incluida la PHQ-9 inventario de depresión, GAD-7 para la ansiedad, el Mini-Z y Inventario de agotamiento de Maslach por agotamiento. Usamos cada uno de ellos para medir los datos de tendencias agregados en las poblaciones que cubrimos y compartimos los datos de forma anónima con las organizaciones de los clientes. (No hace falta decir que cualquier proveedor de telesalud debe brindar una atención segura, estrictamente confidencial y que cumpla con la HIPAA).

Es posible que las partes también deseen estudiar si las mejoras en la salud mental podrían contribuir a obtener resultados no clínicos de interés para los empleadores, como el aumento de la productividad o la reducción del absentismo. Por ejemplo, recopilamos datos sobre medidas personalizadas, como el compromiso de los empleados en el lugar de trabajo, la probabilidad de rotación y la sensación de seguridad psicológica, y ahora estamos estudiando si las mejoras en el agotamiento de los médicos tras el tratamiento pueden ayudar a reducir los errores médicos. Si podemos demostrar una conexión sólida, la reducción de errores podría convertirse en uno de los resultados que rastreemos para las empresas.

2. Vincula los pagos a los resultados.

En su forma más simple, un contrato basado en el valor crea incentivos monetarios para obtener resultados específicos a nivel de la población y prevé sanciones por no hacerlo. Tanto el proveedor como el comprador tienen interés en crear un contrato justo en el que todas las partes se beneficien, y no menos importante, los pacientes.

Los hospitales y sistemas de salud con los que trabajamos nos pagan una cuota de implementación para conectarlos con la plataforma y una cuota de suscripción anual para un conjunto de servicios, análisis e informes. La mayoría de nuestras organizaciones de clientes son empresas autoaseguradas y trabajamos con ellas, así como con aseguradoras externas según sea necesario, para garantizar la cobertura mediante prestaciones de seguro para las sesiones individuales.

El coste total es capitado; cobramos una cantidad limitada por prestar servicios a una población determinada durante un período específico, sin limitar el número individual de sesiones, que se determina según el criterio clínico del proveedor. Esto se traduce en una cuota predecible para los socios del sistema de salud y alinea los incentivos para que asumamos algunos riesgos si no se brinda una atención eficaz.

Si bien las especificaciones de los contratos individuales varían, un acuerdo de desempeño típico es el siguiente: garantizamos que al menos el 70% de los pacientes que reciben tratamiento para la depresión o la ansiedad que obtuvieron puntuaciones iniciales en el PHQ-9 y el GAD-7 en un nivel específico y que completaron sus planes de tratamiento iniciales habrán mejorado estas medidas al final de la fase de tratamiento. Si entre el 70 y el 79% de los pacientes mejoran, se cumple nuestra garantía de rendimiento y no recibimos ningún coste adicional. Sin embargo, si el 80% o más de estos pacientes garantizados mejoran, recibimos un pago de incentivo. Por el contrario, si mejora menos del 70%, le ofrecemos un crédito para la cuota de suscripción del año siguiente.

Se puede hacer un cálculo similar para medir la rotación voluntaria de empleados o la satisfacción general de los pacientes con el servicio y su uso. Según el contrato específico, se pueden poner en riesgo cientos de miles de dólares si el proveedor tiene un rendimiento inferior, un poderoso incentivo para ofrecer un tratamiento eficaz.

3. Adapte la red de terapeutas.

Para que cualquier proveedor de salud mental garantice el rendimiento, es fundamental reunir una red de terapeutas expertos en abordar las necesidades particulares de la población compradora y proporcionar las herramientas y el apoyo que los terapeutas necesitan para hacer su mejor trabajo. Si bien los terapeutas generalistas pueden resultar satisfactorios en algunos casos, en otros, como con nuestra población clínica, es importante tener conocimientos específicos para establecer rápidamente una relación y una alianza terapéutica sólida entre el médico y el paciente.

En nuestro caso, seleccionamos a los terapeutas por su experiencia trabajando con profesionales de la salud y ofrecemos formación y certificación adicionales de educación continua, que se centran en los desafíos únicos y las necesidades terapéuticas específicas de esta población. No se trata solo de una buena práctica clínica, es la pieza central de cualquier modelo de negocio basado en valores. Cuanta más experiencia tengan sus terapeutas con una población de pacientes en particular, más probabilidades habrá de que el tratamiento sea eficaz y más rápido mejorarán los pacientes.

En nuestros contratos con los hospitales y los sistemas de salud, el personal tiene acceso a una plataforma a través de la cual puede recibir teleterapia con uno de los cientos de psiquiatras, psicólogos o trabajadores sociales. Las personas con las que coincidan dependen del perfil de riesgo y de las necesidades de atención del paciente, así como de sus preferencias, incluidos los datos demográficos del proveedor (como la raza o el sexo), sus objetivos de tratamiento, su idioma preferido y su disponibilidad. Una buena combinación entre el terapeuta y el paciente ayuda a acelerar la eficacia del tratamiento.

4. Examine cuidadosamente a los pacientes.

En cuanto a la teleterapia, si bien ha demostrado ser capaz de tratar una variedad de problemas de salud mental, no es la modalidad adecuada para todos los casos. Nadie se beneficia si la teleterapia no puede satisfacer las necesidades de los pacientes y, obviamente, las urgencias psiquiátricas necesitan cuidados intensivos. Por lo tanto, los proveedores deben realizar una evaluación exhaustiva al ingresar, con los criterios de aptitud acordados con el empleador, para garantizar que los pacientes reciben la atención que necesitan y que el proveedor puede ofrecer los resultados que promete.

En nuestro caso, un coordinador de admisiones examina inicialmente a los pacientes para confirmar que la teleterapia es adecuada para ellos. Presentar problemas como tendencias suicidas agudas o adicciones puede requerir tratamiento presencial o hospitalario, y remitimos a esos pacientes a los especialistas y centros adecuados. Sin embargo, se considera que la gran mayoría de los pacientes que se inscriben en nuestros servicios (más del 95%) son buenos candidatos en el momento del ingreso y, luego, se les asigna un terapeuta.

Un posible problema del que los empleadores y las aseguradoras deben protegerse es una plataforma que rechace a los pacientes con problemas más difíciles para poder alcanzar más fácilmente sus objetivos de rendimiento, aunque fuera capaz de ayudarlos. El contrato debe incluir un texto que prohíba ese comportamiento. También se deberían tener en cuenta los incentivos para que el proveedor alcance un nivel de uso determinado, como una bonificación si el 10% de los empleados utilizan la plataforma en un año determinado; esto puede ayudar a desalentar los rechazos inapropiados. Por último, el empleador o la aseguradora deberían controlar la tasa de rechazo del proveedor. Si el porcentaje de pacientes rechazados al año supera, por ejemplo, el 10%, está justificado revisar los criterios de selección.

5. Optimice el acceso.

Muchos empleados que podrían beneficiarse de los servicios de salud mental se muestran reacios a buscarlos debido a la percepción del estigma. Las dudas de los pacientes a la hora de buscar ayuda solo se agravan si es de difícil acceso a la atención. Tanto los proveedores como los pagadores deben asegurarse de que los pacientes se sientan cómodos al utilizar estos servicios (es esencial garantizar la estricta confidencialidad) y de que los terapeutas estén disponibles cuando los necesiten.

Incluso cuando quieren ver a un teleterapeuta, muchos empleados no pueden tomarse un descanso fácilmente de su jornada laboral. Este es sin duda el caso de los proveedores de atención médica. Tenemos terapeutas de guardia las 24 horas del día, los 7 días de la semana (no es sorprendente que, dados los horarios de los médicos, el 80% de nuestras sesiones se realicen fuera del horario laboral habitual y los fines de semana). Obviamente, proporcionar acceso las 24 horas del día añade costes, pero en un modelo basado en el valor, puede ser una inversión inteligente. Cuanto más rápido se recuperen los pacientes, mejor para ellos y para la empresa.

Qué esperar de la atención basada en el valor

Es pronto para este modelo. Sin embargo, la atención basada en el valor ha demostrado su eficacia en todas las especialidades y los primeros indicios apuntan a que la atención de la salud mental no será la excepción. Obviamente, tenemos la mayor visibilidad de nuestro propio rendimiento, por lo que la proporcionamos aquí como un punto de datos en apoyo de estos modelos. Entre los miles de empleados que han utilizado nuestros servicios, hemos observado una mejora media combinada del 38% en las puntuaciones individuales de agotamiento, y más del 80% demuestra una mejora en la depresión o la ansiedad desde el inicio del tratamiento hasta su finalización. Estos resultados se han traducido en recompensas financieras para nuestra empresa, así como para las organizaciones de clientes, que, entre otras ventajas, han reducido la costosa rotación (el coste de sustituir a un solo médico) puede superar los 500 000 dólares).

El Sistema Hospitalario de la Universidad de California, con sede en San Francisco, ofrece una buena imagen del modelo en funcionamiento. Con una red total de media docena de campus en el área de la bahía de San Francisco, el Centro Médico de la UCSF cuenta con 23 000 empleados. De los empleados que han utilizado nuestros servicios, el 92% declaró un alto grado de satisfacción general y el 78% realizó al menos cinco visitas de teleterapia. En general, medimos una mejora media de aproximadamente un 38% en las puntuaciones de agotamiento desde la primera hasta la última visita (según la encuesta Mini-Z sobre agotamiento) y el 83% de los pacientes mostraron una disminución de la depresión según la PHQ-9. El setenta y nueve por ciento demostró una mejora de la ansiedad, medida con el GAD-7.

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Nuestra experiencia demuestra que un modelo de atención de salud mental basado en valores puede funcionar. Esperamos que otros proveedores sigan nuestro ejemplo, sobre todo porque las organizaciones que pagan la atención de salud mental de los empleados exigen servicios basados en la relación calidad-precio. Los pacientes, los proveedores, los empleadores y la sociedad en general salen ganando.