Una forma eficaz de abordar las causas sociales de la mala salud

John Kuczala/Getty Images

El nuevo modelo de negocio de la salud exige que las organizaciones de salud aborden no solo los problemas médicos, sino también los problemas sociales como el hambre, la soledad y los traumas. Esto se debe a que este tipo de problemas, conocidos como determinantes sociales de la salud (SDOH), son impedimentos clave para lograr los resultados que las organizaciones de atención médica ahora reciben incentivos por ofrecer.

Estos determinantes sociales son terreno extraño para muchas organizaciones de salud, pero eso no les ha impedido entrar en el espacio. El número de programas de SDOH basados en el sistema de salud declarados es creció más de diez veces en la última década. Esta respuesta significaría el tipo de cambio que tanto esperan los defensores sociales, excepto por una cosa: muchos de esos programas corren un alto riesgo de fracasar porque carecen de una planificación disciplinada.

La historia típica es que un médico o ejecutivo sanitario bien intencionado consigue financiación para experimentar con un programa de SDOH. Con plazos ajustados y responsabilidades que compiten entre sí, estos campeones suelen organizar rápidamente programas piloto limitados en torno a conceptos de alto nivel, como aprovechar a los trabajadores de la salud comunitarios o crear plataformas de referencia. La planificación se sacrifica por conveniencia. Por eso, los líderes de la salud que nunca tolerarían un enfoque aficionado del desarrollo de fármacos están dispuestos a lanzar con escopeta el desarrollo de intervenciones sociales complejas. ¿Por qué respetamos los descubrimientos biomédicos y somos arrogantes con respecto a la innovación social?

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Gran parte de la prisa en torno a estos programas parece propiciada por la omnipresente palabra «piloto», que implica que es aceptable reducir los estándares o aplazar la planificación porque se espera una futura iteración. Este enfoque de exceso de confianza también lo han permitido los titulares de las noticias que anuncian una enorme rentabilidad de la inversión; muchos resultados exagerados se ven respaldados por estudios defectuosos del antes y el después que no miden más que una regresión a la media. (La realidad, según un metaanálisis reciente, es que muy pocas intervenciones del SDOH reducen la utilización o los costos de la atención médica, pero probablemente se deba a un diseño deficiente, no a que estos programas no puedan ser eficaces.)

En conjunto, estos factores han creado un bombo en torno a los programas del SDOH que es destructivo a largo plazo; es inevitable que muchos programas no cumplan lo prometido y los líderes de la salud decepcionados podrían llegar a la conclusión de que ninguno de estos programas funciona.

En la Universidad de Pensilvania, mi equipo y yo hemos pasado la última década desarrollando iMPACT, un programa estandarizado para trabajadores de salud comunitarios que aborda eficazmente los determinantes sociales de la salud. Hemos probado iMPACT en varios ensayos clínicos aleatorizados ( aquí hay uno) que demuestran mejoras constantes en la calidad y, al mismo tiempo, reducen los días de hospital en un 65%. Estos resultados se traducen en dos dólares a cambio de cada dólar invertido anualmente en el programa. Creemos que el alto rendimiento del modelo iMPACT es el resultado directo de la planificación y el diseño que utilizamos en su desarrollo. Aquí compartimos información sobre la creación de iMPACT y sobre la asistencia técnica que hemos ofrecido para ayudar a las organizaciones a encontrar sus propias soluciones de SDOH.

Empiece con un equipo pequeño

A menudo vemos a los líderes de la salud ceder el diseño de los programas de determinantes sociales a un comité clínico o a un consejo asesor comunitario. Si bien la inclusión es esencial y refrescante, las dificultades del diseño por comité son bien conocidas. La dinámica organizacional entre las organizaciones de salud complejas y las agencias de servicios sociales puede ser especialmente tensa. Hemos descubierto que es crucial incluir perspectivas diversas y, al mismo tiempo, invertir autoridad en quienes tienen tiempo y experiencia dedicados. Dirigí un grupo de trabajo de cinco personas que incluía investigadores con experiencia en determinantes sociales, un líder del sistema de salud y un miembro de la comunidad.

Defina los problemas con precisión

Muchos líderes —que creen que los programas del SDOH son la panacea— se saltan el paso de la definición del problema o enumeran docenas de resultados que esperan que su programa mejore. Hemos enumerado de tres a cuatro problemas importantes desde el punto de vista social y financiero y sus resultados significativos a priori. Por ejemplo, nos centramos en mejorar el acceso a la atención primaria poshospitalaria porque esto era importante para los pacientes de bajos ingresos y estaba vinculado a la mejora del reembolso a los proveedores. También nos centramos en la calidad y en los días que pasamos fuera del hospital, algo importante para todas las partes interesadas.

Identificar los problemas y los resultados deseados con antelación nos permitió «resolverlos» en el diseño de nuestro programa, medirlos en los ensayos clínicos y, después, traducir las mejoras en un retorno de la inversión.

  Comprenda a los usuarios finales

Si bien siempre es una buena idea implicar a los usuarios finales en la planificación, es aún más importante para los programas de SDOH. Esto se debe a que los usuarios finales de estos programas (personas de bajos ingresos) a menudo no tienen voz en la atención médica. Algunos líderes de la salud ilustrados involucran a los pacientes a través de juntas asesoras, lo que es un paso en la dirección correcta. Sin embargo, estas juntas pueden ser autoseleccionadas (es poco probable que la mujer sin hogar con diabetes forme parte de la junta) y los riesgos de representación pueden ser simbólicos.

Entrevistamos a 1500 pacientes de bajos ingresos en porches, camas de hospitales, cárceles y refugios. Les preguntamos qué era lo que dificultaba mantenerse sano y qué debíamos hacer para ayudar. Estas entrevistas se grabaron en audio, se transcribieron y se analizaron. Utilizamos los conocimientos resultantes para diseñar iMPACT. Si bien no es necesario ni factible que todas las organizaciones de salud entrevisten a miles de pacientes, una docena o más de conversaciones pueden informar sustancialmente el diseño del programa.

Estudie los éxitos del pasado y insista en los fracasos del pasado

Aunque los programas de determinantes sociales son bastante nuevos en la sanidad, no son un concepto nuevo. Investigadores de disparidades y los científicos sociales tienen una amplia experiencia en diseño, implementación y evaluación. Los países en desarrollo también suelen ir muy por delante en los EE. UU. debido a los mayores imperativos de brindar atención preventiva y gastar de manera eficiente el limitado dinero en atención médica.

Mientras planificábamos iMPACT, nos sumergimos en las experiencias de los programas de trabajadores de salud comunitarios tanto en los EE. UU. como en el extranjero mediante la lectura y el debate con expertos. Prestamos especial atención a los fracasos del pasado, lo cual es necesario para ayudar a superar el exceso de confianza de los «creyentes» que tienen una fe ciega en estos programas. Basándonos en las lecciones de los programas anteriores de trabajadores de la salud comunitarios, creamos algoritmos de contratación para minimizar la rotación de personal y creamos una supervisión sólida para garantizar la calidad.

Adopte los manuales de programas y los «atascos de diseño»

La innovación de ciclo rápido es aún más una palabra de moda que SDOH, pero en la práctica puede resultar difícil evaluar los programas de forma rápida e iterativa. A menudo, los diseñadores de programas tienen valoraciones contradictorias y subjetivas sobre lo que funciona o no en su programa. Muchos programas carecen de las metas e hipótesis comprobables y escritas explícitamente y ex ante que los científicos han utilizado durante años para disciplinar sus procesos y, a menudo, no hay protocolos de programación escritos. Es difícil revisar lo que no está descrito o estandarizado en primer lugar.

Mientras planificaba, redacté manuales de programas : guías fáciles de leer que describen cómo ejecutar un programa de trabajadores de salud comunitarios como el nuestro. Empezamos nuestra implementación a muy pequeña escala, con solo dos trabajadores de salud comunitarios a tiempo parcial. Los seguí durante semanas con los manuales en una mano y un bolígrafo rojo en la otra. Cuando se apartaron de nuestro protocolo, les pregunté por qué y, si sus motivos eran sólidos, consideré la posibilidad de revisarlos. Este proceso de «diseño in situ» no ha terminado con la etapa de planificación. Seguimos realizando observaciones periódicas guiadas manuales de los trabajadores de salud comunitarios sobre el terreno. También tenemos «atascos de diseño» trimestrales, o reuniones en las que participan los 60 miembros del equipo, durante las cuales revisamos y revisamos los manuales.

Tratar la pobreza probablemente sea tan difícil, si no más difícil, que tratar el cáncer o las enfermedades cardíacas. Tenemos al menos un conocimiento rudimentario de que el cáncer es fundamentalmente una enfermedad genética y que los pacientes con insuficiencia cardíaca son sensibles a la ingesta de sal. Pero tenemos poco conocimiento de cómo exactamente la pobreza provoca problemas de salud o por qué las personas mueren por soledad. Si bien es alentador que los sistemas de salud dediquen ahora atención a los determinantes sociales de la salud, necesitarán el mismo tipo de disciplina que les ha ayudado a desarrollar terapias biomédicas.

Estos programas no tienen que ser perfectos cuando se lanzan, pero si están configurados para fallar, probablemente lo hagan. Por eso es tan importante tratar de hacerlo bien casi desde el principio y crear formas programáticas para corregir el rumbo según sea necesario. Además, los desafíos de la gestión de cambios hacen que sea más difícil arreglar un programa que no funciona que hacerlo bien la primera vez. Una planificación cuidadosa no tiene por qué consumir prohibitivamente tiempo o recursos. Nuestra fase inicial de planificación duró unos seis meses. Al igual que en el mundo biomédico, se pueden acortar los plazos y reforzar los resultados mediante una intervención basada en la evidencia en lugar de reinventar la rueda.

Lo que está en juego en los programas del SDOH aumenta rápidamente: los programas estatales de Medicaid, las grandes aseguradoras e incluso los capitalistas de riesgo están invirtiendo millones en este ámbito. Este dinero por sí solo no resolverá problemas sociales complejos. Dentro de unos años, el hecho de que tengamos una mezcolanza de iniciativas con un rendimiento desigual o un sistema sólido de programas de SDOH eficaces dependerá de la reflexión y el esfuerzo que dediquemos hoy.