La incursión de Amazon en la atención primaria no será fácil

El sistema de salud de los Estados Unidos parece, paradójicamente, a la vez infinitamente innovador y profundamente disfuncional. Por un lado, oímos hablar casi a diario de nuevas y llamativas empresas, como, más recientemente, La reciente compra de One Medical por parte de Amazon, un importante proveedor de atención primaria, que promete mejoras transformadoras en la eficiencia, la calidad y el servicio de la atención médica.

Por otro lado, el desempeño diario del sistema de salud de los EE. UU. es un vergüenza internacional. Los Estados Unidos gasta el doble como cualquier otro país de altos ingresos en materia de servicios de salud, mientras que su mortalidad materna, mortalidad infantil, mortalidad evitable, muertes por sobredosis, niveles de enfermedades crónicas, niveles de obesidad y muertes por la COVID-19 lo sitúan al final del grupo en el mundo desarrollado. El público estadounidense está inundado de personal deuda médica, e incluso los más conectados luchan por encontrar un médico de atención primaria.

¿Podría la adquisición de Amazon por 3.900 millones de dólares ser el gran avance que cambie todo esto? Al fin y al cabo, el acuerdo parece demostrar el pleno compromiso de Amazon de convertirse en un actor en la prestación de servicios de salud. Y sabemos que Amazon tiene mucho dinero, talento, impresionantes habilidades de TI y una habilidad comprobada para poner patas arriba los sectores económicos. También se muestra un voluntad de incurrir en pérdidas a corto plazo para hacer realidad una visión rentable a largo plazo.

Nunca debemos subestimar a Amazon. Pero tampoco debemos subestimar los desafíos a los que se enfrenta para hacer su magia habitual en el enorme, atribulado y enredado sector de la salud estadounidense. Incluso Amazon lo ha aprendido por las malas en su fallida asociación con Haven con Berkshire Hathaway y JPMorgan Chase y, hasta la fecha, la falta de cuota de mercado o la disrupción de Farmacia Amazon.

En cuanto a la oferta de One Medical, empecemos por lo básico. La primera tarea de Amazon es hacer que su nueva empresa de atención primaria tenga éxito. Como uno de nosotros (David Blumenthal) argumentó en un artículo anterior, la atención primaria es difícil de mantener económicamente debido a las bajas tasas de pago que obtiene de terceros pagadores. De hecho, One Medical ha estado perdiendo dinero porque, aunque cobra una cuota de membresía, genera gran parte de sus ingresos con los habituales e inadecuados reembolsos de la atención primaria. Esto a pesar de que sus pacientes suelen estar bien asegurados por aseguradoras comerciales que pagan comparativamente generosamente.

Para ser financieramente viable, es probable que la filial de atención primaria de Amazon tenga que cambiar drásticamente el modelo de One Medical asumiendo el riesgo financiero de los servicios especializados y hospitalarios, que representan gran parte de los altos costes y el despilfarro del sistema de salud de los EE. UU. Asumir el riesgo financiero permite a los proveedores de atención primaria aprovechar el verdadero valor de los servicios mal compensados que prestan, servicios que pueden evitar que las enfermedades crónicas empeoren y, por lo tanto, evitar visitas de emergencia, cuidados especializados y hospitalizaciones innecesarias. Los ahorros resultantes pueden ser enormes y beneficiar a los pacientes, los compradores, los proveedores de atención primaria y sus patrocinadores financieros

Estos cambios son muy posibles. Existen varios modelos viables, incluida la propia filial de One Medical, Iora Health. Pero la mayoría de estos modelos atienden a los pacientes de Medicare y Medicaid porque estos pagadores públicos han estado dispuestos a contratar a los grupos de atención primaria de forma que compartan los riesgos.

Para rehacer el sistema de salud estadounidense en general y garantizar el éxito financiero de One Medical, Amazon tendrá que entrar en el mercado comercial con estos nuevos modelos. Empleadores en conjunto asegurar alrededor de la mitad de los estadounidenses y, en general, pagan mucho más generosamente que los contribuyentes públicos. Pero estos compradores privados también se han mostrado extremadamente reacios a adoptar acuerdos de pago innovadores con los proveedores, y han preferido el conocido modelo de pago por servicio, que es la forma en que One Medical factura actualmente la mayoría de sus servicios.

¿Por qué los empleadores se resisten a los acuerdos de pago innovadores? Algunos simplemente no los entienden. Al fin y al cabo, estos nuevos modelos pueden resultar complejos y la mayoría de los empleadores no tienen administradores de prestaciones especializados para analizar los detalles. Por lo tanto, piensan que es mejor seguir con el conocido enfoque de pago por servicio y reducir los costes aumentando los deducibles y los copagos.

Pero hay otra razón poderosa que explica la renuencia de los empleadores a adoptar acuerdos de reparto de riesgos. Los proveedores de atención primaria y otras organizaciones que aceptan el riesgo logran reducir los costos y, además de evitar cuidados innecesarios, suelen exigir a los pacientes que recurran a proveedores locales seleccionados con los que han negociado precios más bajos. Esto puede limitar las opciones de los pacientes. A veces, los hospitales y especialistas excluidos son las marcas comerciales en los mercados locales: los centros académicos del centro y sus facultades afiliadas. Los empleadores simplemente no quieren tramitar las consiguientes quejas de los empleados sobre las restricciones, especialmente en los mercados laborales competitivos.

Por su parte, Amazon ha tenido éxito en el pasado al ofrecer a los consumidores opciones aparentemente ilimitadas en sus mercados en línea. Es poco probable que restringir la elección se considere «centrado en el consumidor».

Aunque pueda atraer el suficiente interés de los empleadores por los nuevos modelos de atención, la empresa de atención médica Amazon se enfrentará a otro problema que afecta al sistema de salud de los EE. UU.: consolidación entre los proveedores. La atención médica es un mercado intensamente local. Si bien la telesalud puede prestar algunos servicios de forma remota, los más caros (atención hospitalaria, atención de emergencia, diagnósticos y procedimientos complejos, fisioterapia y más) tienen que prestarse en persona dentro de una proximidad geográfica razonable. Esto significa que las entidades que asumen riesgos (de atención primaria o de otro tipo) tienen que contratar a los proveedores de ese mercado. Los monopolios locales permiten cada vez más a esos proveedores cobrar prácticamente lo que quieran. En ausencia de competencia, la contratación selectiva para reducir los costes simplemente no funciona.

La nueva empresa de Amazon se enfrenta a otros desafíos. One Medical es conocida por estar ubicada en áreas relativamente prósperas con poblaciones jóvenes y por cobrar una cuota de membresía anual de 200 dólares, lo que limita su exposición a pacientes sin seguro, pobres y costosos. Para rehacer el sistema de salud de los EE. UU., los nuevos modelos tienen que ser cómodos para todos los interesados, incluido el más enfermizo, más complejo y más caro. El cinco por ciento de los pacientes en los Estados Unidos representan el 50% del gasto en atención médica.

Amazon también se enfrenta a la competencia de empresas como Optum de United y la combinación de CVS Health y Aetna, que tienen la ventaja de ofrecer servicios de seguro y atención médica y que ya emplean a médicos y otros proveedores a gran escala. Su presencia actual en los mercados locales, los datos sobre los precios y la utilización de hospitales y especialistas y su experiencia en la gestión del riesgo los sitúan muy por delante de Amazon, que acaba de sumergirse en la prestación de servicios de salud.

No cabe duda de que Amazon es consciente de estos problemas y puede que ya tenga planes de gestionarlos. Lo más probable es que su estrategia consista simplemente en ir paso a paso y ver cómo evolucionan las cosas. Una empresa del tamaño de Amazon simplemente no puede ignorar las oportunidades de negocio en el caótico mundo estadounidense Economía de la salud de 4,1 billones de dólares.

Pero a medida que se abre otro acuerdo en el firmamento de la salud, se cierne una pregunta fundamental: ¿Podrán el emprendimiento con fines de lucro y la innovación de abajo hacia arriba hacer que el sistema de salud estadounidense funcione en cualquier lugar casi tan bien como los de lugares como Francia, Suecia, Noruega, Australia, los Países Bajos, Nueva Zelanda, Alemania y Suiza? Puede que sean relativamente aburridos, pero mantienen a las personas sanas a un precio asequible.