Una receta radical para los hospitales

Márgenes decrecientes, exceso de capacidad, cartera de productos madura, sobrecarga burocrática, medidas de diversificación mal planificadas y ejecutadas, rápida rotación de los directores ejecutivos: una conocida letanía de síntomas de las industrias estadounidenses en problemas. Pero esta lista no describe las compañías aéreas, los minoristas, la fabricación básica, los bienes raíces o los servicios financieros, sino que describe los$ 200 mil millones de la industria hospitalaria estadounidense.

La gravedad de estos síntomas se ha hecho evidente hace poco. En 1985, a pesar de tener casi 20% disminución del uso de pacientes hospitalizados en todo el país, los hospitales disfrutaron de márgenes operativos récord. Para 1987, casi habían duplicado sus ingresos de 1980. Sin embargo, a finales del año pasado, los beneficios de explotación se habían evaporado. La rotación de los administradores había alcanzado una tasa anual del 25%% a 30%, y los fideicomisarios (junto con los nuevos equipos de dirección) han tenido que esforzarse por mantener sus instituciones en equilibrio.

Los hospitales se enfrentan a un pronóstico sombrío a corto plazo. Tras moderarse en el período de 1984 a 1986, los costes de la salud vuelven a subir. Las primas del seguro médico aumentan un 20%% a 40% han llevado a los empleadores a renovar su escrutinio sobre los costos de las prestaciones. Parece probable que el Congreso y la administración Bush, que buscan formas de reducir el enorme déficit presupuestario, opten por Medicare, la mayor fuente de pagos de los hospitales. La implacable presión económica sobre los hospitales podría provocar finalmente el cierre, previsto desde hace mucho tiempo, de las 700 a 1000 instituciones que tienen más problemas. Pero la reducción del exceso de capacidad se traducirá en mejores márgenes para los supervivientes.

El recorte de Medicare se produciría en un momento en que las personas mayores presionan por ampliar las prestaciones. Sin embargo, la expansión futura podría pagarse en gran parte mediante una reducción en los pagos a los proveedores. Mientras tanto, para el gobierno federal, el control de los costes de los servicios médicos y ambulatorios se perfila como el principal problema de contención de los costes. Así como el gobierno impuso posibles límites de pago a la atención de pacientes hospitalizados a principios de la década de 1980, ha empezado a imponer restricciones similares a la atención ambulatoria, especialmente a los servicios de cirugía y diagnóstico. Estos límites pueden recompensar a los proveedores independientes con gastos generales más bajos y castigar a los hospitales que hayan seguido siendo menos eficientes que la competencia.

Si bien las perspectivas a corto plazo no son prometedoras, las perspectivas a largo plazo son, en cierto sentido, muy favorables. A excepción de las principales instituciones regionales, el hospital de cuidados intensivos tal como lo conocemos probablemente no sobreviva. El hospital exitoso del futuro será una institución muy diferente que se centre en el diagnóstico y el tratamiento precoces de las enfermedades crónicas. El hospital del futuro llegará a los hogares y comunidades residenciales tanto como dependa de que los enfermos crucen su umbral en busca de ayuda. Esta es la receta radical que se vende en los hospitales.

Más que un negocio

Los administradores y fideicomisarios de Alert han aprendido que los hospitales tienen que funcionar más como negocios. Sin embargo, los hospitales son mucho más complejos que un negocio normal. Las técnicas y estrategias que podrían funcionar en la fabricación y la venta minorista han demostrado ser inadecuadas en el sector hospitalario.

La técnica empresarial común de lograr economías a mayor escala, por ejemplo, aún no ha demostrado su eficacia en los hospitales.1 Las economías de escala en la prestación de servicios de salud se han limitado principalmente a los costes de suministro y capital, pero representan solo unos 15% de los costes totales. El personal representa la partida de mayor coste, 60% o más del total. Los grandes sistemas multihospitalarios, las cadenas de hogares de ancianos y las organizaciones de mantenimiento de la salud hasta ahora no han podido obtener economías de escala con el uso de sus recursos clave, los profesionales y técnicos cualificados. (Una excepción notable son los planes de salud de la Fundación Kaiser, que no solo han ahorrado en el uso de médicos, sino que también han aprovechado eficazmente los «extensores médicos», como los enfermeros practicantes).

Quienes han pronosticado que la atención médica estadounidense estaría dominada por un puñado de grandes organizaciones integradas verticalmente se han dado cuenta de que hay poco que tenga sentido en la atención médica nacional. Los servicios de salud son un negocio vecinal, que comienza y termina con un médico y un paciente.

Lejos de ganar economías, muchas grandes organizaciones de salud se hincharon debido al aumento del personal corporativo y los niveles de administración. Esto añadió poco valor al servicio de los pacientes. De hecho, la mayor complejidad organizativa y la lentitud en la toma de decisiones alejaron a los trabajadores de la base de la pirámide que se ocupaban de los pacientes y, posiblemente, contribuyeron al éxodo de enfermeras, técnicos y otros trabajadores de la atención a los pacientes del mercado laboral. Hoy en día, las instituciones de salud están plagadas de superávits de trabajadores de cuello blanco y escasez de cuidadores cualificados.

Las cadenas propiedad de inversores, las organizaciones que debían dominar el panorama hospitalario explotando las economías de escala y el acceso al capital social, han obtenido resultados dispares. En 1987, tras varios años de éxito, siete cadenas se declararon en quiebra o suspendieron los pagos del servicio de la deuda. Las cuatro más grandes (Hospital Corporation of America, Humana, National Medical Enterprises y American Medical International) se deshicieron de centros marginales y redujeron empresas de diversificación inestables.2

Las cadenas que siguieron siendo rentables lo hicieron mediante la adopción de subidas agresivas de tarifas y la toma de posiciones en los servicios psiquiátricos y de rehabilitación, que serán objeto de un futuro escrutinio de los costes. Si bien la rentabilidad de las empresas más grandes se ha recuperado un poco tras la reestructuración, las cadenas más pequeñas tienen perspectivas limitadas. Muchos vuelven a vender parte o la totalidad de sus participaciones a sus médicos a través de sociedades comanditarias.

La diversificación es otro movimiento empresarial que no ha tenido éxito para los hospitales. Han mantenido el control de dos mercados en crecimiento vitales, la cirugía ambulatoria y la atención médica domiciliaria de alta tecnología (como la nutrición parenteral y la terapia de infusión). A menudo, los hospitales entraban en estos campos a través de empresas conjuntas con médicos o proveedores. Pero las excursiones a campos más remotos con frecuencia acababan en un desastre financiero. Las principales sociedades de gestión de hospitales propiedad de inversores, por ejemplo, se lanzaron al patrocinio de planes de seguro médico cautivos. Hoy, después de que esas empresas hayan cancelado cientos de millones de dólares en pérdidas, solo Humana sigue comprometida con el negocio.

En el sector hospitalario sin fines de lucro, las alocadas adquisiciones en negocios no relacionados agotaron los recursos y desviaron la atención de la dirección. En un caso importante, una diversificación mal gestionada llevó a la insolvencia y, posteriormente, a la fusión en una gran organización. Era el Scioto Memorial Hospital de Portsmouth (Ohio), cuyas actividades de diversificación incluían una empresa embotelladora, un rancho para tíos de Montana y un centro de cuidados vitales en una comunidad lejana cuyo colapso finalmente derribó el centro.

Otra estrategia empresarial consiste en evitar al «intermediario» y tratar directamente con el consumidor. El esfuerzo de los hospitales por «vender al por menor» los servicios de salud eludiendo al médico rindió poco y supuso una amenaza competitiva para ellos.

Aunque muchos pacientes se sintieron atraídos por los paquetes de precios fijos de algunos servicios, como la atención de urgencias y la obstetricia, los hospitales que se basaron en una estrategia de venta minorista estuvieron entre las peores víctimas de la década. En lugar de tratar de corregir las deficiencias en las instalaciones, el equipo y el personal médico, se basaron en el marketing para llenar las camas. Algunas de las cadenas de gestión más pequeñas, como Republic Health Corporation, trataron de ocultar sus deficiencias con estrategias de comercialización ingeniosas, como las campañas en los medios de comunicación y la identificación de marcas.

Esta experiencia reforzó una verdad: los médicos siguen siendo el centro de la prestación de cuidados. Su participación en el dólar de la atención médica subió en la década de 1980 en proporción a la caída de los hospitales. Organizaciones como las HMO que se propusieron «domesticar» a sus médicos sufrieron una sangrienta derrota en las escaramuzas iniciales. Probablemente no sea casualidad que las organizaciones de salud dominadas por los médicos (consultorios grupales regionales de múltiples especialidades, hospitales docentes universitarios y hospitales regionales de alta tecnología) fueran las grandes ganadoras en la lucha por la cuota de mercado de la década de 1980. Estas instituciones se basaron en redes de consulta y derivación establecidas desde hace mucho tiempo con colegas médicos para organizar el flujo de pacientes desde una distancia de hasta unos cientos de millas.

Los grandes ganadores de la reorganización de las HMO fueron las que, como Kaiser Permanente, están dirigidas por poderosos grupos de médicos. El gran grupo de médicos multiespecializados es una fuerza competitiva extremadamente poderosa en la mayoría de los principales mercados y parece probable que mantenga o aumente ese poder incluso con las inminentes reformas en los pagos de los médicos.

De estas experiencias, surgió una valiosa lección empresarial: las organizaciones de atención médica no se pueden gestionar simplemente manipulando la estructura de ingresos. Muchas de las estrategias que las instituciones siguieron para comercializar sus «productos» no funcionaron. Estas incluían campañas publicitarias, el desarrollo de nuevos negocios dirigido a los mercados corporativos o minoristas, la reducción de los precios para estimular el volumen, la comercialización del exceso de capacidad a través de planes de seguro cautivos y acuerdos con los médicos (adquisición de consultorios, pagos de directores (a menudo sobornos poco disimulados) para atraerlos de los hospitales de la competencia y favores como alquileres por debajo del mercado y membresías en gimnasios). Las estrategias no generaron ni una cuota de mercado mensurable ni ganancias incrementales en los beneficios.

Durante la década de 1980, los hospitales sufrieron un caso clásico de «miopía del marketing», ya que desperdiciaban dinero tras un mercado de cuidados intensivos que estaba madurando e ignorando un cambio crucial en la demanda de cuidados. La demanda de servicios para pacientes hospitalizados se desplomó en esta década porque los cambios tecnológicos y los nuevos patrones de práctica hicieron que gran parte de los cuidados de custodia fueran innecesarios.

Sin embargo, la mayoría de los hospitales siguieron midiendo su desempeño mediante el censo de pacientes hospitalizados y dirigieron sus esfuerzos de marketing a llenar las camas vacías. Vender camas vacías con descuentos en los planes de seguro médico, condonar el deducible de Medicare para las estadías de pacientes mayores hospitalizados y anunciar servicios de cuidados para pacientes hospitalizados (¡incluso cenas de langosta y cenas a la luz de las velas!) fueron intentos no de satisfacer las nuevas necesidades sino de aprovechar la capacidad existente.

Al concentrarse en los ingresos de las operaciones y en la atención institucional tradicional (y costosa), los administradores y sus consejos de administración ignoraron la posibilidad de cambios fundamentales en los productos y la filosofía de los hospitales.

Una nueva misión

Los hospitales son criaturas de la revolución industrial. Se pretendía que fueran almacenes para los desafortunados que mueren de tuberculosis, viruela, neumonía y otras enfermedades infecciosas. Gracias a la llegada de las medidas de salud pública y a la invención de los antibióticos, a finales de la década de 1940 la mayoría de las enfermedades infecciosas estaban controladas. Durante los siguientes 30 años, los hospitales se adaptaron a una misión diferente: tratar los síntomas de las enfermedades cardíacas, el cáncer y otras enfermedades crónicas. Sin embargo, hoy en día los avances en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades crónicas están socavando esa misión.

Nuestro concepto contemporáneo de enfermedad lo ha moldeado la infección aguda, una crisis provocada por un agente externo que pone a nuestro cuerpo en un violento desequilibrio. Sin embargo, las enfermedades crónicas son universales, progresivas e inherentes al proceso de envejecimiento. A medida que envejecemos, nuestros órganos pierden gradualmente su capacidad de hacer frente al estrés y a las amenazas externas, por lo que nos hacemos más susceptibles a enfermedades como el cáncer, la diabetes y el Alzheimer. Hoy en día, a pesar de la amenaza de enfermedades virales como el SIDA y la hepatitis, 80% de todas las muertes y 90% de todas las enfermedades están relacionadas con una enfermedad crónica.

Una persona que envejece puede tener una enfermedad cardíaca, diabetes o Parkinson durante muchos años antes de que represente una amenaza para la vida. Nuestro sistema de atención contemporáneo, tanto los hospitales como los seguros médicos, tienden a ignorar la enfermedad hasta que llega a una etapa potencialmente mortal. Luego legiones de técnicos y ambulancias gritando (¡incluso helicópteros!) apresúrate a luchar contra ello. Abordar los síntomas de las enfermedades crónicas tras una negligencia prolongada (con el trasplante de órganos dañados) y hacer frente a los traumatismos y el fracaso se han convertido en las principales misiones del hospital.

Si bien las enfermedades crónicas son, por definición, incurables, se pueden evitar manifestaciones potencialmente mortales mediante un diagnóstico oportuno y preciso, fármacos y tecnologías avanzados y cambios en el estilo de vida. Las tecnologías de diagnóstico más elegantes, desde la resonancia magnética y la ecografía hasta las sondas genéticas, permiten a los médicos detectar la aparición de una enfermedad crónica con la suficiente antelación como para seguir un tratamiento eficaz. La misión emergente del sistema de salud es gestionar el curso de las enfermedades crónicas y restablecer el funcionamiento del paciente, ya comprometido, para que funcione mejor.

Para que el hospital deje de centrarse en el tratamiento tardío de las enfermedades crónicas y se centre en el diagnóstico y la gestión, es necesario llevar los servicios al paciente tanto como llevarlo al hospital. Dentro de 20 años, la atención médica se concentrará en el hogar y en la comunidad residencial, no en el campus del hospital.

Parece probable que la demanda de cuidados intensivos se reduzca como consecuencia de estos cambios. Los servicios de hospitalización se reservarán cada vez más para un número menor de pacientes que sufren traumatismos o insuficiencia multiorgánica. La atención de pacientes hospitalizados será demasiado cara para cualquier otro uso. Por otro lado, los cuidados crónicos requerirán centros de tratamiento diurno, servicios ambulatorios fáciles de usar y la posibilidad de llegar al hogar a través de los cuidadores y la monitorización electrónica. Incluso con el envejecimiento de la población, la necesidad de cuidados para pacientes hospitalizados disminuirá enormemente a medida que los médicos detecten y controlen las enfermedades crónicas en una fase más temprana de su progresión.

La tecnología y los cambios en los patrones de práctica están transformando el hospital contemporáneo en el centro de cuidados intensivos de una red dispersa de servicios médicos y sociales repartidos por toda la comunidad y unidos por redes de ordenadores y contratos de seguro médico. En los próximos años, los servicios ambulatorios, como el diagnóstico por imágenes, las pruebas de laboratorio y los tratamientos de emergencia y no programados, constituirán el principal producto del hospital. De hecho, en muchos centros más pequeños ya lo hacen.

Gracias a los avances tecnológicos, estos servicios se pueden prestar en cualquier parte del área de servicio de la institución, no necesariamente en el campus. Centrar los recursos de la organización en los cuidados intensivos conlleva el coste de oportunidad de no invertir en los servicios y sistemas de información necesarios para crear esta red dispersa.

Los próximos cinco años

Para llegar intacto a esa etapa, el hospital actual debe capear la próxima ola de presiones económicas. Debe sobrevivir en un entorno de reducción de los flujos de caja, deterioro del crédito y escasez crítica de personal técnico. Una estrategia exitosa requerirá:

• Colaboración renovada y profundizada con los médicos.

• Soluciones al problema de la productividad.

• Reorientar los servicios ambulatorios y de cuidados crónicos.

• Gestionar con fines médicos.

Me ocuparé de estos elementos por turnos.

Colaboración con los médicos. Los hospitales han vuelto a descubrir, para su consternación, que los médicos son fundamentales para su bienestar. La congelación por parte del gobierno de los pagos de Medicare a los hospitales ha reducido sus flujos de caja. Y el abrupto aumento del uso del hospital por parte de los médicos para los pacientes de Medicare ha endurecido la presión. Todas las medidas de intensidad de uso por parte de los beneficiarios de Medicare (duración de la estancia, procedimientos de laboratorio e imagen, cuidados intensivos y tiempo en el quirófano) han aumentado en la mayoría de los hospitales. De 1985 a 1987, el uso de radiología y laboratorio para pacientes de edad avanzada aumentó en más de un 8%%, pero Medicare no cubrió los costes adicionales.3 Esta carga amenaza con difundir tinta roja para el tratamiento de las personas mayores, que constituyen la circunscripción más importante del hospital.

Y cuando los administradores buscan la cooperación de los médicos para controlar este uso, suelen decir: «Pero mis pacientes están muy enfermos». Traducido, esta protesta significa «desaparecer» o «demuéstreme que mi patrón de tratamiento es inapropiado dadas las necesidades de mis pacientes». Es un desafío justificable y, lamentablemente, la mayoría de los hospitales carecen de sistemas de información que puedan relacionar los recursos empleados con la gravedad de la enfermedad del paciente.

Tras la introducción de los grupos relacionados con el diagnóstico (DRG) en 1983 por parte de un gobierno federal preocupado por los costes, los hospitales quedaron gratamente sorprendidos por la voluntad de sus médicos de examinar y modificar los patrones de tratamiento para hacer frente a la amenaza de los pagos fijos de Medicare. Sin embargo, varios años de rentabilidad disiparon la sensación de urgencia que había acompañado a la aparición de las normas más estrictas de Medicare. Y la dirección del hospital y los médicos se distanciaron en otros temas importantes.

Pero ahora, en un contexto de congelación de los pagos de Medicare, enormes pérdidas de suscripción para las aseguradoras y un nuevo crecimiento de los planes de atención gestionada, los hospitales y los médicos deben reforzar su colaboración y controlar la forma en que se utilizan los recursos del hospital en el tratamiento de los pacientes. El personal médico debe utilizar los servicios hospitalarios con más moderación o los administradores carecerán de la flexibilidad necesaria para reducir costes significativamente. Los servicios más importantes (y controlables) son los servicios de radiología y laboratorio y las unidades de cuidados intensivos, donde los cargos excesivos pueden superar los estrictos límites de Medicare.

Además, la expansión de los sistemas de atención ambulatoria y las redes de servicios descentralizados no puede continuar a menos que los médicos participen. En muchas comunidades, como Dallas y Los Ángeles, los médicos han ignorado los hospitales y han establecido sus propios servicios ambulatorios y de cuidados crónicos, que incluyen «centros quirúrgicos» y laboratorios de referencia independientes.

Pero ahora, con las inminentes restricciones federales a los pagos a las empresas propiedad de médicos y el probable deterioro del crédito de los médicos ante la reducción de las tasas y el hacinamiento en el campo de los médicos, los médicos necesitarán hospitales para crear servicios ambulatorios tanto como los hospitales los necesitan.

Mejora de la productividad. Los administradores de la salud y los médicos pueden anticipar varios años de endurecimiento de las restricciones a los pagos a medida que la economía de la salud reaccione ante las crecientes presiones de los costes. El aumento de los descuentos en los planes de salud privados y la continua incapacidad de Medicare para seguir el ritmo del aumento de los costos ya han creado problemas de flujo de caja para el sector hospitalario.

La falta de información significativa sobre los costes ha obstaculizado la respuesta del sector a esta presión. Pero al menos igual de importante ha sido una actitud despreocupada hacia la productividad laboral. Como requieren tanta mano de obra, los hospitales preocupados por los costes (de hecho, todos los servicios de salud) tienen que buscar primero formas más eficaces de utilizar a los empleados.

A principios de la década de 1980, muchos hospitales anticiparon las presiones económicas y redujeron modestamente su fuerza laboral. Sin embargo, cuando la prosperidad se produjo inesperadamente, muchos hospitales aflojaron las riendas del personal. Como consecuencia, el empleo a tiempo completo por cama ocupada aumentó más de un 20%% de 1980 a 1987.4 Alrededor de un tercio de este aumento se destinó a enfermeras tituladas. En nombre de la mejora de la continuidad y la calidad de la atención, los administradores despidieron a los auxiliares de enfermería y a los enfermeros en prácticas con licencia y los sustituyeron por enfermeras de bachillerato más costosas.

Una gran fracción del crecimiento restante del empleo se destinó a funciones del personal, como marketing, finanzas y sistemas de información. También eran incorporaciones altamente capacitadas y, por lo tanto, caras. La proporción entre trabajadores de cuello blanco y trabajadores de línea (asistentes a reuniones y cuidadores) creció hasta alcanzar proporciones preocupantes.

En los próximos años, los hospitales simplificarán sus estructuras y eliminarán las capas de celulitis administrativa acumuladas en la próspera década de 1980. De hecho, los recientes repuntes de los beneficios de las cadenas de hospitales propiedad de inversores reflejan en parte su éxito a la hora de reducir los gastos generales y de personal. Pero fueron necesarios hasta tres años de esfuerzo sostenido. A pesar de la práctica actual, no todas las especialidades de la institución tendrán su propio departamento. Más empleados profesionales y técnicos recibirán formación cruzada a medida que los hospitales traten de revertir la rígida especialización que los ha plagado en los últimos años.

Incluso en la era de los ordenadores, los hospitales suelen funcionar con sistemas de información manual repletos de papel. El mantenimiento de la historia clínica en papel consume un tercio del escaso tiempo de enfermería en la planta del paciente. Como muchos centros, los hospitales metodistas Harris de Fort Worth están instalando terminales junto a la cama para reducir la exigencia de papeleo a las enfermeras y proporcionar la información clínica necesaria sin tener que recurrir a un cuadro.

Los hospitales también están adoptando la transmisión y liquidación electrónicas de las reclamaciones médicas en tiempo real, lo que elimina la necesidad de que un ejército de trabajadores de oficina generen y liquiden las facturas en papel. No se puede lograr una productividad hospitalaria adecuada para hacer frente a las presiones de finales del siglo XX con los sistemas operativos del Londres de Dickens.

Reorientación de los servicios. En esta década, los hospitales han apostado sabiamente por posiciones en dos grandes mercados de la salud en crecimiento, la cirugía ambulatoria y la atención domiciliaria para los enfermos crónicos. Sin embargo, la mayoría de los administradores han visto el éxito en estas áreas como un medio para lograr un fin (generar más volumen de pacientes hospitalizados en un caso y menos pérdidas relacionadas con los pacientes hospitalizados en el otro) más que como un fin en sí mismo. Hacer hincapié en estos servicios por derecho propio y organizarlos para capear las inminentes presiones de contención de costes es una tarea urgente.

Los servicios ambulatorios son la parte del hospital que más rápido crece; las visitas ambulatorias ya superan en 10 a 1 el número de ingresos de pacientes hospitalizados en algunos centros más pequeños. Sin embargo, en la mayoría de los hospitales, los servicios de diagnóstico y cirugía ambulatorios siguen siendo hijastros. En algunas instituciones más grandes, están dispersas como anémonas en un arrecife de coral. En un hospital universitario, un paciente de cáncer que vaya a una visita de tratamiento puede verse obligado a caminar más de una milla por un laberinto de pasillos para llegar a las estaciones de ingreso, laboratorio y radiología y a la sala de examen. Los servicios ambulatorios están ubicados donde sea conveniente para la burocracia centrada en los pacientes hospitalizados, no para los pacientes ambulatorios ni las personas que los atienden.

A mediados de 1989, unos 80% de los servicios ambulatorios de Medicare (cirugía y radiología diagnóstica) estarán sujetos a límites de pago similares a los que se imponen a la atención de pacientes hospitalizados. Los límites recompensarán a los proveedores independientes e independientes, por sus gastos generales más bajos, a expensas del hospital. Los hospitales que no puedan hacer que sus unidades de pacientes ambulatorios sean más rentables se encontrarán perdiendo dinero en su sector de más rápido crecimiento. Seguro que se seguirán las restricciones establecidas por las aseguradoras privadas.

La expansión de los servicios ambulatorios es solo el elemento más obvio de la evolución de la planta hospitalaria. Cada vez más, las vías de tratamiento de enfermedades complejas pasan por alto el hospital. Disciplinas quirúrgicas enteras han desaparecido de las salas de hospitalización y, a menudo, del hospital por completo. Estos incluyen la oftalmología y la cirugía plástica, así como los principales segmentos de la cirugía ginecológica, la cirugía general y la ortopedia. El gráfico adjunto ilustra tres situaciones típicas.

Las nuevas vías de diagnóstico y tratamiento evitan el hospital

Las nuevas herramientas de diagnóstico no invasivas o mínimamente invasivas, como la ecografía Doppler y los endoscopios flexibles de fibra óptica, están cambiando la forma en que los médicos practican la medicina interna. La gastroenterología y la cardiología están migrando a entornos ambulatorios y no hospitalarios. Como muestra el diagrama, el tratamiento del cáncer, que incluye la radioterapia y la quimioterapia sofisticadas, ahora es en su mayoría ambulatorio y se puede separar del campus del hospital.

Los hospitales están tomando una serie de medidas para hacer frente a los cambios de la situación. Están trasladando los servicios ambulatorios fuera de las áreas de pacientes hospitalizados y, en algunos casos, siguen en el campus, pero en edificios dedicados a este uso. A menudo, estas estructuras también contienen consultorios médicos, por lo que tienen el doble propósito de aumentar el número de médicos que ejercen en el campus y mejorar la atención diagnóstica y quirúrgica ambulatoria. El Centro Médico San Vicente de Portland (Oregón) y el Centro Médico Bautista de Oklahoma City han construido elegantes edificios siguiendo este plan.

Algunos hospitales están trasladando los servicios ambulatorios a áreas alejadas de la planta y están estableciendo los llamados campus integrados. Combinan los servicios de diagnóstico y cirugía ambulatorios con el espacio de consultorios médicos, mientras que el hospital sigue ofreciendo apoyo a los pacientes hospitalizados y a los cuidados intensivos. Al igual que las instalaciones del campus, algunos de los campus integrados son propiedad conjunta de grupos de médicos. Uno de los campus más ambiciosos es el del Western Reserve Health System en Youngstown (Ohio), donde 22 acres contienen consultorios médicos, servicios de diagnóstico ambulatorio, centros comunitarios de educación sanitaria y un centro de enfermería especializado en la enfermedad de Alzheimer. Una posible incorporación es un centro de maternidad independiente.

Los centros ambulatorios están diseñados para aprovechar más eficazmente el tiempo de los pacientes y los médicos, a la vez que ofrecen gran parte de la sofisticada tecnología que antes se reservaba a los pacientes hospitalizados. Las instalaciones cuentan con un personal reducido, en consonancia con las nuevas restricciones de costes.

La reorientación de los cuidados crónicos también exige que los hospitales modifiquen su filosofía de gestión. La dirección del hospital ha visto los servicios de cuidados crónicos como una forma de dejar a los pacientes una vez que terminan sus cuidados intensivos. Ahora la gerencia debe verlos como parte de una gama de servicios. No es sorprendente que el interés de los hospitales por este tipo de cuidados se haya visto estimulado por los límites de costes establecidos por Medicare. Bajo las restricciones de la DRG, los hospitales a menudo se encontraban buscando formas novedosas de atender a los pacientes una vez que los costos de la atención habían alcanzado los límites de Medicare.

Una forma es cooperar con los médicos para desarrollar sistemas que permitan diagnosticar o evaluar a los pacientes para detectar enfermedades crónicas. Una vez hecho el diagnóstico, el esfuerzo se centra en el tratamiento, que a menudo implica la iniciativa del paciente y su familia. Otra vía es la cooperación con las agencias comunitarias para establecer programas de tratamiento diurno en materia de rehabilitación y terapia nutricional y farmacológica. El Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de la ciudad de Nueva York tiene un centro diurno para el tratamiento de las personas que necesitan quimioterapia prolongada y otros servicios complicados que no requieren pernoctaciones.

Muchos servicios no tienen por qué estar ubicados en el campus del hospital, sino en barrios donde los pacientes puedan llegar a ellos fácilmente. Cuando falta transporte público, algunos hospitales han establecido redes de transporte.

Muchos de los enfermos crónicos, por supuesto, pueden recibir tratamiento en sus propios hogares. La mayoría de las personas mayores con enfermedades cardíacas y diabetes pertenecen a esta categoría. El tratamiento médico domiciliario es un sector en auge y alrededor de un tercio de los hospitales del país lo ofrecen ahora. Por ejemplo, una enfermera de un hospital visita a una anciana postrada en cama para administrarle una bolsa premezclada de medicamento.

Los cuidados de enfermedades crónicas forman un puente entre los servicios médicos tradicionales y los servicios sociales, que las aseguradoras de salud (incluido el gobierno federal) históricamente se han negado a reembolsar. Así que los hospitales que se aventuran en esta zona están asumiendo algunos riesgos. Sin embargo, a medida que el programa de Medicare pase a centrarse en los cuidados de enfermedades crónicas, cosa que probablemente haga en los próximos cinco años, y a medida que surjan mecanismos de seguro, como las HMO sociales, para cerrar la brecha entre los cuidados agudos y los crónicos, el riesgo disminuirá.

La promesa de una prestación de atención médica más rentable se basa en los servicios ambulatorios y de cuidados crónicos basados en la comunidad. Los hospitales que aborden el desarrollo de estas innovaciones como un fin en sí mismos, en lugar de como vehículos para aumentar las tasas de ocupación, estarán preparados para hacer frente a la competencia, adaptarse a las restricciones de los sistemas de pago de la atención y responder a las necesidades de sus comunidades.

Gestione para obtener valor. A medida que las restricciones de costes se hacen cada vez más estrictas, gestionar en un mundo de recursos escasos sin perjudicar la calidad de la atención a los pacientes se convierte en una cuestión más apremiante. El debate sobre la calidad debería haberse hecho hace mucho tiempo en un sector que, con demasiada frecuencia, suponía que la calidad es «la forma en que hacíamos las cosas» en los días anteriores a que la industria se viera obligada a rendir cuentas de los costes. La verdadera cuestión enterrada en el emergente debate sobre la calidad no es la calidad per se, sino el valor. La cuestión es si un determinado procedimiento médico beneficia al paciente, dado su coste. ¿O se podría eliminar y ahorrar los gastos sin comprometer el resultado médico?

La falta de responsabilidad económica en la medicina es fácil de explicar, si no de excusa. No existe un estándar objetivo para medir el valor del tratamiento. Quienes pagan por la atención tampoco han podido comparar el valor de los servicios que presta un proveedor con los de otro.

A mediados de la década de 1990, los empleadores y el gobierno dispondrán de sistemas que midan la eficacia de varios patrones de tratamiento y también podrán comparar el valor de los servicios de los proveedores. El ávido consumo público de indicadores de calidad, incluso limitados (y a menudo engañosos), como las tasas de mortalidad de los procedimientos quirúrgicos, sugiere que existe un mercado preparado para esa información.

Algunos indicadores de calidad, como la prevalencia de muertes por anestesia o infecciones nosocomiales (transmitidas por el hospital), son manejables y, por lo tanto, ofrecen oportunidades para mejorar la atención a los pacientes. Sin embargo, las medidas de calidad más importantes están relacionadas con los resultados clínicos y hacen un seguimiento del bienestar de los pacientes una vez que abandonan el hospital. Las señales de calidad incluyen la reducción de las tasas de reingresos, años de vida sin síntomas, la mejora de la productividad en el trabajo y la asistencia al trabajo. Los analistas también están desarrollando metodologías para relacionar la gravedad de la enfermedad del paciente con la idoneidad de la atención que recibe.

Una medición precisa de la calidad es fundamental para reducir el coste del tratamiento hospitalario sin comprometer la salud del paciente. Puede ayudar a los hospitales y a los médicos a desarrollar protocolos clínicos para gestionar la enfermedad del paciente de acuerdo con su gravedad y eliminar el despilfarro de prácticas clínicas. Lo que puede resultar de estos esfuerzos es un negativo correlación entre la calidad y el coste, es decir, un tratamiento elegante y conservador, y ahorrar el uso de tecnologías caras cuando se pueden evitar, lo que redunda en mayores beneficios para el paciente a un coste menor.

Cada vez hay más pruebas que relacionan la frecuencia de la actuación quirúrgica con mejores resultados.5 Un estudio reciente realizado por el inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos estableció que la concentración de la cirugía de derivación coronaria de Medicare en los centros médicos con mayor volumen ahorraría al programa casi$ 200 millones y, al mismo tiempo, mejora las tasas de mortalidad. Los hospitales han descubierto que los médicos que rara vez presentan una afección determinada tienden a utilizar más recursos para tratar al paciente y, a menudo, obtienen un peor resultado.

Los hospitales y su personal médico pueden elegir. Pueden desarrollar sus propios medios para medir y controlar la calidad o pueden quedarse de brazos cruzados y observar cómo el gobierno y los contribuyentes privados les imponen normas. Pueden establecer y hacer cumplir sus propios estándares de atención adecuada o pueden dejar que los tribunales definan sus estándares mediante litigios por mala praxis. Los hospitales que decidan gestionar el valor de una consulta médica tendrán una enorme ventaja en un mercado médico cada vez más sofisticado y exigente.

En nuevas direcciones

Por muy bien que los hospitales combinen sus objetivos y operaciones con los de sus médicos, por muy eficiente que utilicen su fuerza laboral y por muy conscientes que sean de ofrecer un servicio de alta calidad, el hecho es que el centro, tal como ha existido durante generaciones, es un dinosaurio. Es demasiado caro, demasiado difícil de manejar en su configuración única y demasiado inflexible.

En el futuro, los cuidados intensivos se concentrarán en un pequeño número de centros regionales de alta tecnología que traten a pacientes traumáticos y con enfermedades crónicas. Los hospitales comunitarios seguirán ofreciendo algunos cuidados intensivos, como servicios de obstetricia y cirugía a las víctimas de enfermedades. Aun así, la mayoría de esta atención será ambulatoria y, a menudo, se realizará fuera del campus.

Cada vez más, los enfermos crónicos reciben tratamiento en el hogar o en entornos alejados del centro hospitalario tradicional. A medida que los avances tecnológicos sigan atacando las enfermedades, la mayoría de las enfermedades se asociarán a las enfermedades del envejecimiento. El hospital comunitario descentralizará sus servicios y los integrará en el tejido del vecindario y la comunidad. La función principal de la mayoría de los hospitales comunitarios será el diagnóstico y el tratamiento de los enfermos crónicos.

A medida que la población estadounidense envejezca, reasignaremos los recursos de los cuidados intensivos a los cuidados crónicos. Los hospitales que reconozcan este cambio en las prioridades de la sociedad pueden planificar la adaptación de sus programas e instalaciones para satisfacer estas nuevas necesidades.

1. Stephen Shortell documenta este hecho en «La evolución de los sistemas hospitalarios: promesas incumplidas y profecías autocumplidas», Revisión de la atención médica, Otoño de 1988, pág. 177.

2. Véase Regina E. Herzlinger, «The Failed Revolution in Health Care: The Role of Management», HBR marzo-abril de 1989, pág. 95.

3. Comisión de Evaluación de Pagos Prospectivos, «Medicare Prospective Payment and the American Health Care System», informe al Congreso (Washington, D.C., Imprenta del Gobierno de los Estados Unidos, junio de 1988).

4. Encuesta del panel hospitalario de la Asociación Estadounidense de Hospitales. La cifra se ha ajustado para reflejar la intensificación de la actividad ambulatoria.

5. Consulte Robert B. Hughes, Sandra S. Hunt y Harold S. Luft, «Los efectos del volumen de los cirujanos y el volumen de los hospitales en la calidad de la atención en los hospitales», Atención médica, Junio de 1987, pág. 489.