Un enfoque mejor para combatir las enfermedades crónicas

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Mientras el mundo sigue luchando contra la pandemia de la COVID-19, queda otra crisis de salud que avanza más lentamente. Las enfermedades no transmisibles (ENT) (enfermedades crónicas como el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y las afecciones respiratorias crónicas) fueron responsables del 71% de las muertes mundiales en los años anteriores a la COVID-19 y seguirán siendo problemáticas mucho después de que termine la pandemia.

Estas enfermedades imponen un enorme coste fiscal a los ministerios de salud y, dado que la población mundial envejece cada año, las ENT no hacen más que aumentar su prevalencia (y, por lo tanto, son más costosas). Según un informe de 2011 informe publicado por el Foro Económico Mundial: «En los próximos 20 años, las enfermedades no transmisibles costarán más de 30 billones de dólares, lo que pondrá a millones de personas por debajo del umbral de pobreza». Con pocos recursos y agobiados por un problema monumental, los gobiernos de todo el mundo se enfrentan a un desafío simple, pero abrumador: cómo pagar por las soluciones.

Una herramienta potente e infrautilizada para reducir este coste que se avecina son las asociaciones público-privadas (APP). Si bien estos programas podrían asociarse más comúnmente a proyectos de infraestructura, los gobiernos recurren cada vez más a las APP como las estructuras más adecuadas para combatir los desafíos de la atención médica a gran escala.

En esencia, una PPP es una estructura organizativa colaborativa en la que los socios públicos, privados y sin fines de lucro se comprometen a compartir los riesgos, los recursos y la autoridad de toma de decisiones. Si bien los sectores público y privado pueden interactuar entre sí de muchas maneras diferentes, desde contratos hasta simples diálogos, es compartir la autoridad de toma de decisiones lo que hace que las APP sean únicas. Para los gobiernos, las APP ofrecen ventajas distintas en comparación con la subcontratación tradicional. Al aprovechar la capacidad operativa de los sectores público y privado, las APP pueden impulsar la innovación. Y al gestionar la asignación de los riesgos y las oportunidades de manera más eficaz, los ministerios de salud con problemas de liquidez pueden reducir el riesgo y garantizar que sus fondos se destinen a más.

Sin embargo, crear una APP eficaz no es tarea fácil, y las APP de la atención médica, en particular, requieren un enfoque matizado. Llevo más de 17 años investigando las APP, primero como profesor en Harvard y Johns Hopkins, y ahora como fundador de la Iniciativa PPP, una entidad independiente que trabaja con los gobiernos, las empresas del sector privado y las entidades multilaterales de todo el mundo para facilitar el desarrollo de las APP en el sector de la salud. A través de nuestras investigaciones y estudios de casos, la Iniciativa PPP ha descubierto que, para construir una asociación exitosa, los gobiernos y el sector privado deben cumplir tres objetivos clave: deben generar credibilidad y confianza, alinear sus valores y gestionar los conflictos de intereses.

Credibilidad y confianza

Los gobiernos y el público suelen desconfiar del afán de lucro, especialmente en lo que respecta a la salud pública. Y debido a la relación a menudo conflictiva entre las empresas del sector privado y los reguladores gubernamentales, puede resultar difícil para las incipientes APP desarrollar una base de confianza sobre la que construir algo útil.

De todos los activos que los socios aportan a una PPP (financieros, operativos y humanos), la credibilidad podría ser lo más esencial. Parece obvio que los socios que no pueden o no quieren cumplir sus promesas son malos candidatos para un PPP. Los participantes en una APP deben buscar socios que cuenten con una buena financiación y que tengan la autoridad necesaria para promulgar cambios de forma rápida y expedita.

Pero la presencia de socios creíbles no asegura, por sí sola, el éxito. Incluso los socios más creíbles, como las empresas de primera línea o los gobiernos del G7, pueden no lograr mantener una APP si sus incentivos no están alineados entre sí.

Alineación de valores

En el sector privado, hay muchos sectores que influyen directa e indirectamente en los resultados de la atención médica, y no siempre para mejor. Los fabricantes de alimentos saludables y las tiendas de artículos deportivos podrían tener un efecto positivo en la salud, mientras que las compañías tabacaleras y las distribuidoras de armas de fuego podrían tener un efecto negativo. La «alineación de valores», entonces, es una herramienta para medir la alineación relativa de los valores de una empresa determinada con los objetivos de salud del sector público.

Las empresas que están «perfectamente alineadas» son aquellas para las que el aumento de la demanda de sus productos y servicios se traduce en un aumento de la salud, mientras que las empresas que están «desalineadas» tienen el efecto contrario. La mayoría de las empresas tienden a caer en algún punto intermedio. Por ejemplo, si bien las compañías farmacéuticas tienen un efecto neto positivo en la salud pública, su modelo de negocio sigue basándose en la presencia de enfermedades. Y si bien los fabricantes de refrescos con alto contenido de azúcar contribuyen en gran medida a la diabetes, es posible que también se beneficien de la venta de agua con gas, un sustituto saludable. Al identificar las entidades del sector privado cuyos objetivos estén alineados con los del sector público, los gobiernos pueden utilizar la alineación de valores para identificar los socios adecuados para una APP.

Muchos gobiernos ya utilizan las APP para capitalizar las externalidades positivas asociadas a la alineación de valores. La Junta de Promoción de la Salud de Singapur, por ejemplo, se ha asociado con los fabricantes de alimentos para conceder subvenciones destinadas a fomentar reformulaciones más saludables de los alimentos populares. Y aquí en los Estados Unidos, los gobiernos estatales y nacionales se han asociado con los empleadores para instituir programas de bienestar en el lugar de trabajo que prometen reducir los costos de la atención médica a largo plazo.

Gestión de los conflictos de intereses

Pero, ¿qué pasa cuando los valores no están alineados? La presencia de un conflicto de intereses no significa necesariamente que una asociación sea inviable. Si bien es esencial gestionar los conflictos de intereses, no es esencial evitarlos del todo. Mediante un diseño cuidadoso de los incentivos, se pueden mitigar los conflictos de intereses.

Un PPP reciente diseñado para reconstruir el Hospital Conmemorativo Reina Mamohato de Lesoto en Maseru demuestra cómo hacerlo. Cuando el Ministerio de Salud de Lesoto se asoció con la empresa sudafricana Netcare para reconstruir y operar el mayor hospital de referencia del país, surgió un importante conflicto de intereses: ¿Se incentivaría al operador del sector privado a tomar atajos, reducir sus costes y comprometer la calidad de la atención que se presta en el hospital?

Para combatir esto, la asociación desarrolló un plan de pagos sofisticado, que utilizaba un conjunto muy específico de indicadores de rendimiento para determinar cuánto tendría que pagar el gobierno a Netcare. Pero en lugar de basarse simplemente en métricas amplias e inespecíficas, como el «número de pacientes atendidos», las métricas empleadas por el PPP eran mucho más específicas: ¿cuánto duran los tiempos de entrega de las pruebas de laboratorio? ¿Con qué frecuencia se cambiaban las sábanas de las camas de los hospitales?

Al vincular los beneficios de Netcare directamente a su capacidad para cumplir estos criterios, la asociación garantizó que Netcare siempre tuviera incentivos para trabajar en beneficio del público y, al mismo tiempo, permitió a la empresa encontrar nuevas eficiencias, agilizar las operaciones y reducir los costes innecesarios.

Por supuesto, la asignación cuidadosa de los riesgos y las oportunidades tampoco tiene por qué implicar un contrato sofisticado. Los gobiernos pueden utilizar incentivos positivos (como el dinero destinado a la publicidad, los programas de participación pública y las oportunidades de relaciones públicas) para atraer a las empresas potencialmente alineadas a trabajar para lograr mejores resultados de salud pública. También pueden utilizar desincentivos, como etiquetas de advertencia, prohibiciones de publicidad o tácticas agresivas de relaciones públicas.

Este tipo de tácticas, que son mucho más viables desde el punto de vista político que instrumentos más contundentes como los impuestos o la prohibición, pueden mitigar el impacto de un conflicto de intereses. Y así, cuando las APP antes solo se hubieran considerado en las circunstancias más ideales, un diseño de incentivos sólido puede permitir a los gobiernos entablar asociaciones incluso con socios imperfectamente alineados.

Con la carga de enormes desafíos de salud y fondos limitados, es poco probable que los gobiernos puedan abordar las ENT por sí solos. Las APP innovadoras pueden ser una herramienta crucial para mejorar la salud mundial, siempre y cuando se gestionen correctamente.