Por qué el éxito de «Obama se preocupa» podría ser más arriesgado que el fracaso

Cuando el presidente Obama lanzó su esfuerzo de reforma sanitaria, más que nada quería evitar los errores del Intento de reforma del sistema de salud de 1993 a 1994. Sus asesores han dicho repetidamente durante los últimos meses que quieren algo aprobado.

Ahora parece que cumplirán su deseo. Sin duda, es cierto que una forma en que «Obama se preocupa» podría fracasar, la que a todo el mundo le preocupa, es que nunca se apruebe como ley. Sin embargo, otra forma en que puede fracasar es si se aprueba un proyecto de ley mal diseñado y luego causa estragos durante la implementación. De hecho, este tipo de fracaso de diseño y ejecución podría causar un daño más duradero a los objetivos de la reforma del sistema de salud que el mero hecho de no aprobar un proyecto de ley.

El gobierno de Obama y todas las agencias y organizaciones públicas reformistas harían bien en evitar algunos de los errores de 2004, cuando un Congreso totalmente republicano y la Casa Blanca embistieron Beneficios para medicamentos con receta de Medicare. La implementación desordenada y poco considerada de lo que en esencia era un programa de obsequios masivo generó una enorme mala voluntad inicial entre las personas mayores, el mismo grupo para el que se diseñó la prestación.

En última instancia, la reforma de los medicamentos recetados de Medicare del Partido Republicano es un modelo para lograr el éxito legislativo a corto plazo que crea una pesadilla en la implementación. En términos más generales, quienes presionan por el cambio vieron la aprobación oficial como la línea de meta en lugar de, para ser más precisos, como la línea de salida.

Estos son algunos de los riesgos clave que el Congreso de 2004 debería haber tenido en cuenta al impulsar la reforma de Medicare, y que los líderes del cambio deberían tener en cuenta ahora:

El riesgo de estrellarlo. El proceso por el que la Parte D de Medicare se convirtió en realidad legislativa no fue bonito. Se trataba de estimaciones de costes bajas, una votación de toda la noche sin precedentes y tácticas de alta presión de los republicanos para influir en los votos que le costaron a Tom DeLay una reprimenda ética. Con toda la destreza política en juego, cualquier revisión real de la política propuesta de «aplicabilidad» fue mínima o inexistente. Una lección relacionada, ya que los demócratas impulsan ahora las reformas de la atención médica y de otro tipo en el Congreso: la memoria política rara vez se desvanece Las tácticas despiadadas conducen inexorablemente a futuras retribuciones en especie. Los líderes públicos deben detener el círculo vicioso en el que vengar las cicatrices de la batalla política supera las lecciones prácticas aprendidas en errores de ejecución anteriores.

Olvidar a quién está diseñando la reforma para. Los mayores estaban totalmente confundidos por su nueva «prestación». «Todo el programa es tan complicado que me he quedado despierto pensando: ‘¿Cómo puede un cerebro idear algo así?’» se lamentó de un gerente de negocios jubilado de setenta y nueve años. Los estadounidenses normalmente no se quedan despiertos reflexionando sobre el diseño de un programa federal. Pero el programa de medicamentos recetados de Medicare era algo especial. «Tengo un doctorado y es demasiado complicado para mí», dijo un químico jubilado de setenta y tres años.

Dar una disculpa a los votantes ancianos de la nación no era lo que pretendían los republicanos. Pero los legisladores habían diseñado la legislación principalmente para ganarse el favor de otras «partes interesadas» (grandes empresas farmacéuticas, planes de salud, empleadores, hospitales rurales y defensores de alto nivel como la AARP) en lugar de diseñarla para que funcione en el mundo real para el «consumidor final» de la reforma, es decir, las personas mayores de todos los días ciudadanos.

El número de planes que el típico estudiante de último año tenía que ordenar dependía del lugar donde viviera. En Colorado, los jubilados se enfrentaban a una selección de 55 planes de 24 empresas. Residentes de Pensilvania seleccionados de 66 planes.

«El programa está tan mal diseñado y crea tanta confusión que tiene un efecto negativo en la mayoría de los beneficiarios», dijo un farmacéutico. «Hace que la gente se vuelva cínica sobre todo el proceso: el nuevo programa, la ayuda del gobierno».

Cronología y escala poco realistas. «Ninguna empresa lanzaría nunca en todo el país un nuevo producto para 40 millones de personas a la vez», explica Kathleen Harrington, nombrada política de Bush en la Centros de servicios de Medicare y Medicaid que dirigió el lanzamiento de Medicare Parte D. «Nadie diría nunca que tiene que tener todas las plataformas, todos los sistemas desarrollados para esto y que funcionen en un plazo de seis meses». Nadie, excepto el Congreso, que de hecho intentó hacer esto, teniendo muy en cuenta los desafíos de implementación y la dificultad inherente a cambiar un sistema bien establecido.

El lanzamiento del infierno. El sistema informático se improvisó para apoyar la nueva prestación se bloqueó el primer día en que se hizo efectiva la cobertura. Los errores del sistema abofeteaban a las personas mayores con cargos excesivos o les negaban las drogas por completo Los fallos informáticos generaron llamadas a las líneas directas telefónicas, que rápidamente se sobrecargaron.

Si bien finalmente el programa cambió gracias a algunos esfuerzos heroicos de altos ejecutivos federales, los días y semanas posteriores a la apertura de la inscripción a la prestación en enero de 2006 fueron un desastre — causado principalmente por un proceso de diseño disfuncional y la falta de mentalidad de implementación.

Lecciones aprendidas. Tanto la Parte D de Medicare como lo que hemos visto del enorme esfuerzo actual hacia la reforma del sistema de salud, ponen de manifiesto por qué el gobierno tiene tantas dificultades para lidiar con problemas complejos. Pero la verdad básica es simple: en última instancia, para tener éxito, un proyecto de ley de reforma sanitaria tiene que hacer dos cosas: tiene que pasar por el Congreso y realmente tiene que funcionar en el mundo real.

Estas dos consideraciones a menudo funcionan una en contra de la otra. Por razones políticas, se introducen plazos artificiales. Para apaciguar a los grupos de interés, se modifican las normas o se entierran cosas en el proyecto de ley. Estas medidas se toman casi siempre para garantizar su aprobación, pero pensando poco (o no lo suficiente) en cómo podrían obstaculizar la aplicación.

Dados los problemas que surgieron en el lanzamiento relativamente sencillo de una nueva prestación de medicamentos para las personas mayores, los responsables políticos deberían examinar todos los riesgos inherentes a la implementación de cualquier reforma seria de una séptima parte de nuestra economía. El proceso legislativo tiene que producir una reforma del sistema de salud que pueda funcionar en el mundo real o la reacción de una implementación fallida será furiosa.

William D. Eggers es el director global del programa de investigación del sector público de Deloitte. John O’Leary es investigador en el Instituto Ash de la Escuela Kennedy de Harvard. Su nuevo libro es Si podemos poner a un hombre en la Luna: hacer grandes cosas en el gobierno(Harvard Business Press, 2009).