Por qué GE, Boeing, Lowe's y Walmart compran directamente la atención médica para los empleados

Los pagos combinados en la atención médica se han ganado adeptos porque pueden reducir los costes y ayudar a mejorar los resultados. Básicamente, los paquetes episódicos cubren el coste de la atención del paciente de principio a fin: todos los procedimientos, dispositivos, pruebas, medicamentos y servicios que un paciente necesitará para, por ejemplo, una artroplastia de rodilla o una cirugía de espalda.

Si bien Medicare ha liderado el desarrollo de paquetes en los EE. UU., las grandes empresas ahora compran directamente paquetes de cuidados para sus empleados a través de proveedores seleccionados. No sorprende que la compra directa de paquetes de cuidados por parte del empleador sea un área floreciente de innovación en los pagos de la atención médica. Los compradores de servicios de salud se enfrentan a cargos muy dispares en los diferentes sistemas de prestación de servicios de salud por procedimientos quirúrgicos equivalentes, variando hasta un 40%. Boeing y General Electric han estado entre los líderes en la adopción de paquetes, en parte para abordar estas disparidades. Otras compañías, como Lowe’s, Walmart, McKesson y JetBlue Airways, se han asociado recientemente con el Pacific Business Group on Health (PBGH) y Health Design Plus (HDP) para lanzar la Red de Centros de Excelencia para Empleadores (ECEN), que ayuda a los empleadores a identificar proveedores de calidad y a negociar paquetes de pagos. PBGH es una organización sin fines de lucro dirigida por los empleadores que representa a los compradores de servicios de salud públicos y empresariales, incluidas varias compañías de la lista Fortune 100. HDP es un administrador externo con experiencia en el desarrollo y la gestión de programas de cirugía de viajes y se encarga de la gestión estratégica y operativa de este programa.

La ECE comenzó primero con una artroplastia total, luego añadió una cirugía de columna y, recientemente, ha empezado a ofrecer cirugías bariátricas (pérdida de peso) en algunos centros. ECEN ofrece a los empleados de las empresas participantes una cobertura del 100% para todos los gastos de viaje y médicos en sistemas de salud cuidadosamente seleccionados; los pacientes no pagan gastos de bolsillo. Los empleadores participantes se benefician de la garantía de calidad del riguroso proceso de selección de centros de la ECE y de los ahorros financieros que se obtienen al pagar tarifas competitivas y preestablecidas por los paquetes de cuidados negociados entre los hospitales participantes y el HDP.

Geisinger Health System comenzó a asociarse con Walmart en torno a la cirugía cardíaca en 2012 y se unió a ECEN para la cirugía de columna en 2015. Tres preguntas clave que los empleadores y los proveedores suelen hacer sobre los acuerdos son: «¿Cuál es el proceso para ser seleccionado como sede?» «¿Qué aspecto tiene un sistema de salud que se gana uno de estos contratos?» y «¿El programa realmente conduce a mejorar la relación calidad-precio en la prestación de cuidados?»

¿Cuál es el proceso para ser seleccionado como sitio?

Los hospitales y los médicos participantes individuales se someten a un proceso de evaluación exhaustivo e iterativo. Menos del 5% de los sistemas de salud identificados inicialmente para participar en la ECEN cumplen con todos los requisitos de calidad para su consideración. Una solicitud de información a la ECE solo por invitación conduce a una revisión exhaustiva de los datos de calidad, resultados y satisfacción de los pacientes del sistema.

Tras una llamada telefónica de evaluación en la que participan PBGH, HDP y médicos y administradores del sistema de salud que se está considerando, se envía una amplia solicitud de propuesta para que la complete. Los centros candidatos deben proporcionar información que incluya protocolos clínicos detallados, criterios de selección de pacientes quirúrgicos, participación en el registro clínico (más información sobre esto a continuación), información sobre la toma de decisiones multidisciplinaria compartida, así como indicadores de desempeño a nivel institucional y médico. Estas métricas incluyen la duración de la estancia, el regreso a la cirugía, las tasas de infección y los resultados específicos del procedimiento, como la dislocación de la articulación tras una artroplastia de cadera y los desgarros que cubren los nervios que se producen durante una cirugía de columna.

Para los centros que se tengan en cuenta después de estos pasos iniciales, PBGH y HDP realizan una visita exhaustiva al sitio utilizando un metodología de rastreo de pacientes. La experiencia del paciente se revisa desde la llegada al aeropuerto, durante todo el ciclo de atención y hasta la salida hacia su casa. Una visita exitosa hace que el proceso pase a la negociación y la contratación.

Las posibles tarifas combinadas negociadas cubren todos los servicios prestados durante el episodio de atención, incluidos los honorarios del centro, los honorarios profesionales, los cuidados auxiliares, los implantes y el equipo médico duradero; los paquetes creados superan con creces los servicios que normalmente se incluyen en la atención de pago estándar (FFS) para los mismos procedimientos. Estos cargos suelen ser de media entre un 10 y un 15% menos de lo que se pagaría tradicionalmente en los acuerdos estándar de pago por servicio. El HDP y los sistemas hospitalarios negocian las condiciones finales del contrato, incluidas las disposiciones para situaciones atípicas (como complicaciones catastróficas o no relacionadas) y los servicios adicionales ad hoc que se necesitan ocasionalmente (como inyecciones para el dolor o estudios de pruebas nerviosas).

¿Por qué querría un sistema de salud entablar una relación que pudiera reducir las ganancias en relación con actividades similares del sistema? Esta reserva ha sido una de las principales razones por las que algunos hospitales han dejado de entablar conversaciones con la ECE, mientras que otros sistemas presentaban precios no aceptados entre un 100 y un 200% más altos que los observados en otros centros igualmente cualificados. A pesar de que es probable que el reembolso total sea inferior al que pagarían los modelos FFS, la base de clientes potenciales es enorme dado el atractivo geográfico nacional de este programa de medicina para viajes. Además, los sistemas de salud participantes, incluido Geisinger, han descubierto que la reingeniería de la prestación de cuidados necesaria para obtener y mantener este tipo de modelo de pago ha llevado a mejorar los procesos y la eficiencia más allá del programa. Por ejemplo, el programa de columna vertebral ECEN exige que todos los pacientes sean evaluados por proveedores de psicología del dolor, medicina interna, fisiatría y cirugía de columna; en Geisinger, esta atención «idealizada» —que no es de rutina para los pacientes de ningún hospital— se ha convertido en el modelo aspiracional para la creación del sistema unidades de práctica integradas.

¿Qué aspecto tiene un sistema de salud que se gana uno de esos contratos? 

En 2012, cuando el Sistema de Salud de Geisinger estaba finalizando un acuerdo de atención de destino para la cirugía cardíaca, el equipo directivo determinó que no estábamos preparados para llevar a cabo iniciativas similares en materia de cirugía de columna; los sistemas de prestación de cuidados necesarios aún no estaban lo suficientemente establecidos en esa área clínica. ¿Por qué estaba preparada la cirugía cardíaca y la cirugía de columna no? En 2006, Geisinger se embarcó en una amplia iniciativa de reingeniería de la prestación de cuidados en torno a la cirugía cardíaca llamada Cuidado comprobado. Esta mejora del proceso metodología incluye el rediseño del flujo de trabajo, la corrección de errores, la implementación de las mejores prácticas, la agrupación de costes, la distribución de los riesgos financieros y la medición de los resultados. Los elementos de ProvenCare tienen un parecido notable con las innovaciones de pago actuales, como ciertas Paquetes de Medicare y paquetes comprados por el empleador. Implementar y ampliar estos esfuerzos proféticos creó procesos operativos rutinarios y una mentalidad contagiosa: que la mejora de la calidad forma parte del trabajo diario y que llevamos la cuenta.

A finales de 2012, Geisinger creó ProvenCare Lumbar Spine. Este trabajo, que duró la mayor parte de un año, involucró a todas las partes para ponerse de acuerdo sobre las mejores prácticas y minimizar las variaciones injustificadas en la prestación de cuidados. La historia clínica electrónica se utilizó para «configurar» los elementos acordados mediante el uso coherente de listas de verificación, lo que obligaba a las funciones y los paneles de control a seguir el desempeño del sistema y de los proveedores individuales. El solo hecho de que los proveedores se pusieran de acuerdo sobre las mejores prácticas en sí mismo aportó un valor significativo a la hora de mejorar nuestra atención y crear una visión compartida. Esforzarnos por medir nuestros resultados en cada paciente era un componente fundamental.

Disponer de sistemas para medir los resultados informados por los pacientes (PRO) específicos de la especialidad proporcionó un elemento importante que convirtió a Geisinger y otros sistemas en socios atractivos para los empleadores que compraban. Casi todos los hospitales modernos siguen retrospectivamente las medidas generales de calidad, como la duración de la estancia, la tasa de infección, la vuelta al quirófano y los reingresos. Pero estas medidas pasivas no son las resultados que realmente importan a los pacientes, como su capacidad para volver al trabajo y al juego y si la cirugía alcanzó el objetivo del paciente.

Los registros especializados no son un concepto nuevo (el Base de datos nacional de la Sociedad de Cirujanos Torácicos se creó en 1989), pero algunas especialidades médicas han tardado en adoptar este enfoque y muchas instituciones de salud no cuentan con la infraestructura o el capital humano necesarios para participar. Hemos descubierto que la participación en el registro clínico prospectivo de la neurocirugía, el Base de datos de resultados de calidad (QOD), moviliza a nuestros proveedores y crea una cultura en la que examinamos continuamente cómo nuestras actividades afectarán a los resultados de nuestros pacientes. La participación en el registro requiere mucha mano de obra y vale la pena.

El apoyo de los niveles más altos de la dirección de una organización proporciona una «cobertura aérea» para crear los sistemas y el cambio cultural necesarios para este estilo de atención de alto nivel. El equipo de contratación de un hospital creía que no podía mejorar su oferta de tarifas combinadas un 50% más altas que las que se ofrecían en los centros que ya participaban. Seis meses después, el CEO del sistema se puso en contacto con la ECEN para reabrir las conversaciones para igualar los precios de los otros centros, y descubrió que ya no se podía alojar en el hospital. Se necesitan líderes administrativos con experiencia en la red operativa de su hospital cuando las nuevas vías y procesos de atención necesarios son disruptivos. También se necesita personal de desarrollo empresarial, contratación y finanzas. Los enfermeros navegantes y coordinadores de programas dedicados ayudan en gran medida con la complejidad logística a la que se enfrenta y el enfoque tipo conserje necesario para la atención de destino. Las frecuentes cartas de agradecimiento de pacientes satisfechos con este programa suelen destacar la importancia de nuestra enfermera y coordinadora del programa.

¿El programa realmente conduce a una prestación de cuidados más económica?

No vale la pena invertir en programas de este tipo si no aumentan el valor para los pacientes, los compradores y los hospitales al mejorar los resultados y la satisfacción de los pacientes y reducir los costes. Desde 2014, 5 355 personas han solicitado información sobre su participación en el programa ECEN y 3 450 han sido derivadas a un centro de evaluación clínica. 1700 pacientes se han sometido a una artroplastia. Si bien los proveedores de sus mercados nacionales recomendaron operar a casi todos los 450 pacientes de columna vertebral que acudieron a uno de los centros participantes, los centros del COE descubrieron que solo el 62% de los pacientes eran candidatos adecuados para ser operados. En lugar de cirugías innecesarias, nuestros proveedores recomendaron terapias basadas en actividades, inyecciones para el dolor, fisioterapia o pérdida de peso. Los centros del COE recomendaron al 16% de los pacientes que un proveedor domiciliario recomendaba una artroplastia total no operarse. Evitar cirugías innecesarias es uno de los principales impulsores de los beneficios a largo plazo del programa.

El programa ha permitido reducir los gastos de bolsillo de los pacientes y obtener excelentes puntuaciones de satisfacción de los pacientes. El asociado promedio de Lowe’s al que se le realiza una artroplastia en uno de los centros de la ECEN personalmente ahorra aproximadamente 3.300 dólares en copagos y otros gastos en comparación con los pacientes que reciben la misma atención con el seguro tradicional. En un análisis de 12 meses de experiencia, el 100% de los pacientes de cirugía articular ECE de Lowe’s informaron que remitirían a sus compañeros de trabajo o familiares al programa para una cirugía similar. Los datos de la experiencia de The Boeing Company muestran una satisfacción de los empleados igualmente alta.

Los datos de reclamaciones de doce meses que comparaban a los asociados de Lowe’s que se operaban con proveedores locales según el seguro tradicional y los que se operaban como parte de la ECE mostraron hallazgos sorprendentes. El 9,1% de los pacientes que se operaron de articulaciones con proveedores locales necesitaron ser dados de alta a un centro de enfermería especializada después de la cirugía, en comparación con el 0% de los que recibieron atención con la ECE. El 5,9% de los que se sometieron a una cirugía de columna lumbar con proveedores locales necesitaron cuidados de enfermería especializada después de la cirugía, mientras que el 0% de los pacientes de la ECE necesitaron esos cuidados.. Además, los participantes del plan de salud estándar tenían un 6,6% de probabilidades de ser readmitidos en el hospital dentro de los 30 días posteriores a la cirugía articular, en comparación con solo el 0,4% de los pacientes con ECE. Los ahorros derivados solo de evitar cirugías innecesarias se estimaron en 1,3 millones de dólares. Para los procedimientos de columna con mayor volumen, nuestros proveedores de COE consideran que el 52% de los pacientes recomendados para ser operados por los proveedores domiciliarios no son candidatos quirúrgicos adecuados. Más del 90% de esos pacientes siguen esa recomendación y no se operan en casa a través del seguro tradicional. Las primeras estimaciones en torno al nuevo programa de columna vertebral de la ECEN indican un ahorro adicional de entre 1 y 2 millones de dólares al año.

Las innovaciones de pagos combinados compradas por el empleador siguen expandiéndose. Los sistemas de salud preparados buscan estas relaciones, mientras que otros atrapados se sienten inquietos. Los rigurosos estudios de antecedentes específicos del sistema y del médico, los protocolos de cuidados comunes y los criterios de idoneidad del tratamiento aplicados estrictamente mitigan las preocupaciones de que los pagos combinados no evitar cuidados innecesarios y de hecho puede incentivar a los proveedores a realizar más episodios de cuidados. Las áreas de desarrollo actuales incluyen la necesidad de soluciones creativas para los pacientes a los que no se recomienda operarse («Si recomiendo perder peso, meditación consciente y taichí a un paciente con recursos limitados en su país de origen, ¿el programa realmente tuvo éxito?»). Alianza para la transformación de la salud está desarrollando un concepto a escala para ofrecer cuidados combinados de alta calidad en las áreas metropolitanas donde viven los pacientes, al tiempo que intenta apuntalar el esfuerzo con análisis sólidos. Cada vez es más necesario que los sistemas de prestación de servicios de salud estén preparados para participar en estas iniciativas. Dado el valor para los pacientes, los proveedores y los compradores de cuidados, los sistemas harían bien en reconocer el valor de aprovechar estas oportunidades.

Agradecemos a Eric Foster, de Lowe’s Companies, Inc., el valioso apoyo y los datos para este artículo.