Qué significa el acuerdo entre CVS y Aetna para la prestación de atención médica en EE. UU.

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El panorama de la prestación de atención médica en los Estados Unidos está cambiando, pero los actores tradicionales de la prestación de cuidados no son los agentes del cambio. El reciente anuncio de El acuerdo de 69 000 millones de dólares de CVS para adquirir Aetna reúne una aseguradora con una amplia red de proveedores de atención primaria: CVS ha creado más de 1100 oficinas de Minute Clinic dentro de sus farmacias en 33 estados y el Distrito de Columbia. Además, Optum, una división de UnitedHealth Group, la mayor aseguradora de salud de los Estados Unidos, ha acumulado discretamente un grupo de proveedores médicos de más de 20 000 personas y, el 6 de diciembre, UnitedHealth planes anunciados adquirirá DaVita Medical Group por 4.900 millones de dólares. DaVita opera casi 300 clínicas médicas, 35 centros de urgencias y seis centros de cirugía ambulatoria en California, Colorado, Florida, Nevada, Nuevo México y Washington.

Las ramificaciones de estos acuerdos para los proveedores de cuidados tradicionales, normalmente dominados por los hospitales, van a ser grandes y pueden ocurrir rápido. De hecho, este entorno es el más disruptivo que he visto en mis 35 años en la industria de la salud.

Sabemos que la atención tradicional en los Estados Unidos es demasiado cara. Las estructuras de costes de los hospitales son una parte importante del problema. Por lo tanto, estamos siendo testigos de una disrupción en el sector de los hospitales. Varias tendencias deberían preocupar a los administradores de los hospitales, incluido el desarrollo de hospitales «vecinales» independientes y de bajo costo. Estos centros están ubicados estratégicamente en los centros de población de rápido crecimiento, solo tienen unas pocas camas para pacientes hospitalizados y salas de emergencias, y no hay servicios de cuidados prolongados o reproductivos que reduzcan las ganancias. Lo que los líderes de la salud deberían considerar aún más preocupante es la aparición de servicios diseñados para que las estadías de pacientes hospitalizados queden completamente obsoletas. Desarrollado por las escuelas de medicina y salud pública de la Universidad Johns Hopkins, Hospital en casa se ha hecho la prueba en varios mercados de los Estados Unidos y está funcionando. Piénselo: si nuestras fuerzas armadas pueden crear un quirófano de alta complejidad en cualquier parte del mundo en cuestión de horas, no es exagerado pensar que los conocimientos y la tecnología existen para atender a las personas mayores y enfermas en sus propios hogares. De hecho, cuando se les pregunta, la mayoría dice que eso es exactamente lo que quiere.

Pero volvamos a las aseguradoras. ¿Por qué se fusionan con las clínicas médicas? Se han dado cuenta de que el negocio de los hospitales está empezando a mercantilizarse. Es posible que muchas funciones de los hospitales queden totalmente obsoletas. Los nuevos participantes no tradicionales están ofreciendo nuevas alternativas a los sistemas de gestión burocráticos y autocráticos de los hospitales tradicionales. Llevar el proceso de atención al paciente — incluidos todos los servicios de laboratorio, rayos X y diagnóstico, es mejor que esforzarse por encontrar una plaza de aparcamiento en el aparcamiento de un hospital o esperar 20 minutos por teléfono para programar una visita. En otras palabras, los procesos rediseñados centrados en el cliente y respaldados por el avance de la tecnología dan como resultado una necesidad mucho menor de muchos servicios que tradicionalmente se prestaban en un hospital caro y de bajo servicio.

Para reducir el costo de las primas, Aetna y CVS, UnitedHealth y Optum y, sin duda, otros están creando una unión entre la financiación y la prestación de la atención. Su intención parece ser crear un incentivo financiero para superar el principal impulsor de los costes de la atención médica: la hospitalización. Al centrar los recursos médicos y auxiliares en evitar la atención hospitalaria innecesaria, lo que representa un 70% o más de los costes médicos, se puede reducir el coste total de la atención y, por lo tanto, el coste de las primas. Esta mejora de los costes y los servicios diferencia entonces a las aseguradoras, las farmacias y otros actores disruptivos recién llegados al mercado.

De hecho, este modelo existe desde hace 70 años en lugares como Káiser Permanente. El modelo KP se originó como un consultorio grupal de médicos y una compañía de seguros (ahora también incluye hospitales) y, tradicionalmente, ha sido una de las opciones de seguro de salud más baratas y de mayor calidad de California. Por lo tanto, el mercado vuelve al futuro.

Los hospitales se encuentran en una posición difícil. Estas nuevas y agresivas organizaciones de proveedores buscan mejorar la relación calidad-precio ofreciendo servicios de mayor calidad y menor coste a grandes poblaciones de pacientes. Los grandes empleadores y el gobierno buscan lo mismo. Si el objetivo es reducir los costes y mejorar el servicio, el objetivo es reducir los servicios hospitalarios o trasladarlos a entornos de costes mucho más bajos.

Los proveedores de cuidados tradicionales pueden y deben contraatacar. Pero requerirá un cambio importante.

En primer lugar, sus líderes deben entender hacia dónde va el mundo de los incentivos y saltar a un sistema de incentivos que recompensa el valor, no el volumen. Esto significa pasar de forma agresiva del pago por servicio a los pagos ajustados al riesgo global. (Intermountain Healthcare, con sede en Salt Lake City, es un sistema que lo entienda.) Esto incentivará a los sistemas de entrega a redirigir los recursos de los hospitales a los entornos ambulatorios y domiciliarios. Si el sistema de salud es responsable del coste total de la gestión de la atención de las personas a lo largo del tiempo, tendrá un incentivo financiero para mantener a los pacientes fuera de los hospitales.

Luego, los sistemas de entrega tienen que crear un sistema de gestión que permite la innovación y la experimentación rápida. Será necesario desmantelar varios niveles de la burocracia y capacitar a los trabajadores de primera línea para que identifiquen y resuelvan los problemas de inmediato, en lugar de esperar a que los gerentes autocráticos tomen todas las decisiones. La mayoría de los sistemas de prestación de cuidados actuales no tienen procesos de innovación y resolución de problemas. Los trabajadores no están capacitados para identificar y resolver problemas. Por lo tanto, crean soluciones alternativas que provocan defectos y, en algunos casos, muertes.

Estos cambios necesarios no se producirán a menos que los líderes de los sistemas de prestación de cuidados cambien ellos mismos. Pasar de los comportamientos de liderazgo de mando y control a mejorar los comportamientos de liderazgo será obligatorio. He conocido a muchos líderes de la salud que creen que el cambio es fantástico siempre y cuando «no tenga que hacerlo». Puede que sean ranas en una olla hirviendo.

El matrimonio entre CVS y Aetna es solo la punta del iceberg. El número de empresas emergentes en el ámbito de la prestación de servicios de salud es asombroso. Esto se evidencia en el número de operaciones de financiación de riesgo, que creció alrededor de un 200% entre 2010 y 2014. No hace falta mucha imaginación para darse cuenta de que muchas funciones tradicionales de prestación de cuidados van a desaparecer y ser sustituidas por disruptores que tienen un solo objetivo: hacer obsoleta la prestación de cuidados tradicionales. Como descubrió la industria de los látigos para cochecitos cuando apareció el automóvil, sobrevivir no es obligatorio.

Nota del editor: Este artículo se ha actualizado para incluir la oferta de UnitedHealth para adquirir DaVita Medical Group.