¿Qué más pruebas necesita?

¿Debería Sally construir poco a poco sus argumentos a favor de una gestión basada en la evidencia o necesita adoptar un enfoque más agresivo?

Nota del editor: Este estudio de caso ficticio aparecerá en un próximo número de Harvard Business Review, junto con comentarios de expertos y lectores. Si desea que su comentario se considere para su publicación, asegúrese de incluir su dirección de correo electrónico.

Sally Randolph se levantó de su silla giratoria y se acercó al Estampado de Norman Rockwell colgado en su pared. Un remanente de los días en que Mark Wiley y ella trabajaban juntos como médicos residentes, mostraba a una niña preocupada sujetando su muñeca a un médico de pelo blanco, que amablemente «escuchaba» su corazón.

Le encantó esta imagen y lo que significaba: medicina centrada en las personas. Mark había visto la huella en su casillero y en aquel entonces le había gustado. Se preguntaba qué pensaría él de ello ahora.

Ambos seguían trabajando en el American Medical Center, una institución de 2000 millones de dólares con mil camas y un presupuesto de 2000 millones de dólares, pero Mark era ahora CEO y director médico de Sally. La imagen del correo electrónico que acababa de enviar, marcado como urgente con un signo de exclamación rojo y el asunto «Seminario de gestión basado en pruebas cancelado», le difuminó la visión. Al parecer, Mark se había centrado en las ganancias.

Gerentes intermedios contra jefes
«Hola, Dr. Randolph. ¿Es interrumpible?»

Richard Lee estaba de pie con el puño contra el marco de la puerta, como si hubiera estado llamando. Se preguntaba cuánto tiempo llevaba allí, pero tenía una buena idea de lo que quería.

«¡Oh, lo siento, Richard! Sí, por supuesto. Entre».

Se puso detrás de su escritorio y le indicó a Richard que se sentara frente a ella.

«¿Qué tiene en mente?»

Richard fue uno de los 36 participantes en el seminario sobre gestión basada en la evidencia (EBMgmt) que Sally organizó el año pasado con Harry Bradshaw, profesor de administración en la Escuela de Negocios de Lucas. Cada dos meses, los médicos y los directores se reunían en equipos de seis personas y abordaban los desafíos de gestión a los que se enfrentaba AMC. El equipo de Richard se centró en cómo coordinar mejor la atención de los pacientes.

«Acabo de leer el memorándum de Mark y, francamente, estoy muy frustrado», dijo Richard. «Agradezco que valore las habilidades que adquirimos en el seminario y diga que quiere utilizarlas de alguna manera, pero convertirnos en mandos intermedios de algunos nuevos grupos de trabajo no cambiará la forma de trabajar de nadie. Los jefes médicos no estuvieron receptivos a las recomendaciones del seminario. ¿Qué le hace pensar que serán receptivos a las prácticas detrás de esas recomendaciones? Creo que la creación de estos grupos de trabajo puede ser la manera de Mark de suavizar el golpe».

Sally no pudo discutir con él. Su equipo siguió incansablemente el enfoque basado en la evidencia del seminario: tradujo los desafíos de la gestión en una serie de preguntas de investigación, respondió a esas preguntas con la mejor literatura disponible y llevó a cabo estudios de investigación piloto para apoyar las intervenciones alternativas que finalmente propusieron a la alta dirección.

Pero a pesar de todas las pruebas de la fragmentación de la atención a los pacientes y de la necesidad de mejorar el sistema de prestación de servicios de AMC, los jefes médicos no creían que las mejoras en los procesos recomendadas por el equipo fueran más importantes que su investigación y la enseñanza. Sin el apoyo de la alta dirección, las recomendaciones nunca llegaron a despegar.

«Lo sé, Richard», suspiró Sally. «Es difícil imaginar que las decisiones se tomen de manera diferente por aquí, especialmente ahora. Pero tiene una muy buena observación. Si a los jefes no les impresionó la gestión basada en la evidencia cuando Harry y yo éramos los que la vendíamos, a todos los mandos intermedios de los nuevos grupos de trabajo les resultará aún más difícil conseguir que se unan. Se lo mencionaré a Mark, pero me temo que no puedo prometer nada».

Pensó en la parte del correo electrónico de Mark en la que hablaba de los Centros de Excelencia como una nueva prioridad máxima. Estarían dirigidas por los jefes y, con esta nueva responsabilidad (y poder), le preocupaba que toleraran aún menos el cambio.

«Gracias, Sally. Lo agradezco», dijo Richard mientras empujaba su silla hacia atrás y se ponía de pie para irse.

«Bueno, ya veremos cómo va», dijo Sally. Pero pensó para sí misma: «No me dé las gracias todavía».

Se están acabando las opciones
Al decidir correr seis millas por la mañana en lugar de tres, Sally dobló la esquina para iniciar una segunda vuelta alrededor del lago. Siempre entraba en una especie de estado zen después de 30 minutos de golpear la acera, y hoy necesitaba toda la claridad posible.

Sabía que AMC históricamente había alcanzado el punto de equilibrio financiero, y las conversaciones entre la alta dirección dieron a entender que Mark había recibido instrucciones claras del consejo de administración de centrarse en «no perder dinero». Una forma de impulsar los resultados financieros del centro era aumentar el volumen, lo que sin duda estaba detrás del nuevo plan estratégico de Mark.

Los centros de excelencia atrajeron a más pacientes y más pacientes se tradujeron en mayores beneficios, en la mayoría de los casos. Sally no pudo evitar pensar que Mark había pasado por alto un hecho crucial: el 90% de los pacientes actuales de AMC tenían bajos ingresos y su atención médica la pagaban Medicare o Medicaid. Las posibilidades de que los nuevos centros atrajeran a suficientes pacientes con ingresos más altos como para compensar a los pacientes que no pagaban eran escasas, especialmente teniendo en cuenta los centros más bonitos que ya existían en los barrios más ricos.

Sacudiendo los brazos en un tramo cuesta abajo, se preguntó si sería posible convertir la situación de una situación en la que todos pierden en, al menos, una situación en la que todos ganan. Quizás si la gestión basada en la evidencia formara parte de un plan estratégico más amplio, los datos acabarían contando la historia que el equipo de eBMgmt lleva algún tiempo intentando contar.

Sin embargo, antes de acercarse a Mark, sabía que probablemente debería hablar con Harry. Al fin y al cabo, había corrido el seminario y puede que tenga algunas ideas propias.

Un enfoque paciente
«¿Ha probado el salteado?» Preguntó Sally.

Sally y Harry se abrieron paso maniobrando entre los estudiantes de negocios de Lucas que acudían por el comedor entre clases. Era un día precioso, abril como si solo lo fuera en Virginia, y muchos estudiantes llevaban su comida al patio. Una de ellas reconoció a Harry como su profesor y le dio una sonrisa educada al pasar con el móvil pegado a la oreja.

«El salteado está bueno, pero tenga cuidado con la salsa picante. Es más ajo que especias», respondió Harry.

«Sally», continuó, «sabe que llevo 16 años trabajando con Mark. Lo conozco y conozco AMC. Mi consejo es que empiece de a poco. Simplemente no hay pruebas de que la gestión basada en la evidencia tenga un ROI alto. Limite sus esfuerzos a su jurisdicción, a regular la calidad y la seguridad, y demuestre su eficacia allí antes de intentar convencer a Mark de un cambio estructural más amplio. Tenemos suerte de que quiera promover el proceso, teniendo en cuenta que el seminario no produjo ningún resultado tangible».

«Pero, Harry, el hecho de que Mark se centre en los centros de excelencia es, sin duda, un paso en la dirección equivocada», dijo Sally.

«Créame, ojalá no se hubiera cancelado el seminario. Estoy totalmente de acuerdo en que es mala idea dejar que los mandos intermedios informen a los jefes. Sin embargo, en este momento no hay suficiente apoyo financiero o político para la reestructuración».

De vuelta en su oficina, Sally reflexionó sobre el consejo de Harry. Seguir sus recomendaciones tardaría un sinfín de meses en obtener resultados modestos y, durante todo ese tiempo, el centro estaría dedicando recursos a un plan equivocado para aumentar las ganancias y, al mismo tiempo, alejarse cada vez más de una mejor atención a los pacientes.

Es cierto que las consecuencias de no tener un sistema de parto perfecto no siempre fueron nefastas: que un paciente recibiera una comida fría no era el fin del mundo. Pero realmente no era aceptable cuando un paciente de alto riesgo tenía problemas para programar una visita de seguimiento crucial o cuando un paciente se saltaba varias dosis del medicamento por falta de comunicación.

Hacer lo correcto para mejorar la experiencia del paciente era cada vez más complejo, pero todos los indicadores sugerían que la solución era un sistema de administración perfecto. Si la organización se comprometiera seriamente a utilizar las pruebas para tomar mejores decisiones de gestión, tal vez todo lo demás encajaría. Fomentar ese tipo de compromiso requeriría el liderazgo de la cúpula. ¿Y qué mejor manera de empezar ese proceso que como parte de un nuevo plan estratégico?

Prueba de evidencia
De vuelta en casa, Sally se dejó caer en el sofá, agotada mentalmente. Su esposo, Joe, llegó minutos después con su perra pequeña, Penny, que estaba emocionada y esforzándose por que la soltaran de la correa.

«¿Cómo va todo?» preguntó.

Dejó escapar un gran suspiro y resumió su conversación con Harry.

«Acepto no poder reestructurar la organización por completo, pero la creación de estos centros de excelencia demuestra una falta total de interés por utilizar las pruebas para tomar decisiones inteligentes. Mark tiene que hacer algo más que hablar de boquilla para promover las «grandes habilidades» aprendidas en el seminario».

«Bueno, quizás Harry tenga razón», dijo Joe, soltándose los zapatos. «Tenemos todas las pruebas que necesitamos de que el sistema de salud de los EE. UU. no es sostenible. Nuestros costes son demasiado altos, la calidad es demasiado desigual y millones de personas ni siquiera pueden recibir atención. Aun así, todas esas pruebas no han supuesto los cambios correctos. Va a ser difícil demostrar el valor de la gestión basada en la evidencia».

La mirada de Sally le decía que esa no era la reacción que quería.

«Pero, ¿por qué tengo que demostrar primero su valor?» preguntó ella. «¿Se sabe que el ROI es positivo para la toma de decisiones de arriba hacia abajo? ¿Para decisiones basadas en anécdotas y reacciones instintivas?»

Joe no tenía las respuestas, pero sí los ingredientes para hacer un ziti horneado increíble. Mientras Sally lo veía caminar hacia la cocina, con Penny dando patadas por detrás, pensó en las probabilidades de que Mark cambiara de opinión. En la mayoría de las instituciones, sería un suicidio profesional hablar con el CEO sobre los defectos de su plan estratégico. Pero Sally y Mark habían sido residentes juntos y él la había contratado personalmente para este puesto. Si aprovechara los posibles ahorros de costes de la administración electrónica de datos, podría tener una oportunidad.

Lamentablemente, como señaló Harry, aún no existían pruebas científicas del ROI positivo de la gestión basada en la evidencia. Se arriesgaría si lo defendiera con tanta fuerza. Por otro lado, si se comprometieran con el plan de Mark tal como están, puede que nunca introduzcan ninguna mejora en la atención a los pacientes.

¿Debería Sally escuchar a Harry y desarrollar poco a poco sus argumentos a favor de una gestión basada en la evidencia, o debería lanzar inmediatamente una campaña para convencer al CEO de este enfoque?

Anthony R. Kovner es profesor de gestión pública y de la salud en la Escuela de Posgrado de Servicio Público Robert F. Wagner de la Universidad de Nueva York.