Cómo podría ser un enfoque bipartidista de la atención médica de los Estados Unidos

Como me dijo una vez un amigo: «El gobierno se basa en el compromiso». Ese amigo era Tommy Thompson, gobernador de Wisconsin durante cuatro mandatos que pasó a formar parte del gabinete de George W. Bush como secretario de Salud y Servicios Humanos.

Con el incumplimiento de la Ley de Salud de los Estados Unidos, propuesta recientemente por los republicanos en la Cámara de Representantes de los Estados Unidos, está claro que la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) seguirá beneficiando a millones de estadounidenses en un futuro próximo. Por supuesto, la ACA (u Obamacare) sigue siendo una ley defectuosa. Pero en lugar de permitir que «implosione» o «se derrumbe», como algunos sugieren que lo hará (por ejemplo, el presidente Trump), un grupo de líderes republicanos y demócratas de Washington debería tomar medidas y arreglar los elementos rotos de la ACA por el bien de los millones de estadounidenses que dependen de ella. Es hora de llegar a un acuerdo.

¿Qué aspecto tendría un acuerdo bipartidista así? Estas son algunas ideas.

Fomentar la competencia

En la mayoría de los sectores, más competencia reduce los costes. No en el cuidado de la salud, que no está estructurado para una verdadera competencia en el mercado. Con la llegada de las fusiones y adquisiciones, las grandes han crecido. En muchos mercados, solo hay un proveedor principal, como máximo dos, y se fijan precios alternativos, lo que significa que se aseguran de que los precios que se cobran a las compañías de seguros son similares. Esto suena a comportamiento monopolístico porque lo es. Es una de las razones por las que las primas de atención médica comercial son tan altas. Hace poco, la Fundación de Salud del Estado de Nueva York publicó un informe que descubrió que cuanto más poder de mercado tienen los grandes proveedores, más dictan los proveedores los precios y, por lo tanto, las primas en esos mercados.

La misma falta de competencia real afecta al sector de los seguros de salud. Muchos estados (Michigan, Massachusetts e Iowa, por nombrar algunos) tienen un pagador de seguro médico dominante. Es más, la aseguradora principal de cada estado dicta las tarifas de cobertura del seguro sin importar los precios que negocie con los proveedores de atención médica. Y las compañías de seguros firman «ofertas» con precios reducidos con grandes compañías que emplean a miles de personas, dejando que las empresas más pequeñas y los individuos paguen la cuenta de varias maneras (por ejemplo, pagando primas mensuales más altas).

Es difícil generar disrupción en el monopolio. En Pittsburgh, el sistema de salud de UPMC y Highmark, un plan de Blue Cross, tenían un contrato de 10 años que terminaba cuando no podían ponerse de acuerdo sobre los precios. (Durante este tiempo, UPMC estaba desarrollando su propio plan de salud). Tras la cobertura mediática de la disputa, el gobernador intervino y exigió a UPMC y Highmark que proporcionaran un calendario y un plan de transición para que la gente no se quedara sin cobertura. La mayoría de los pacientes de UPMC pudieron conservar a sus médicos al cambiarse finalmente al plan UPMC del de Highmark.

Para resolver el problema del aumento constante de las primas, los legisladores van a tener que aprender de la ciencia actuarial. Esto significa crear una reserva de riesgos para la cobertura de seguro que sea lo suficientemente grande y diversa como para distribuir las diferencias en los costes de salud entre toda la población, reducir el coste medio y hacer que las grandes aseguradoras y los grandes proveedores estén dispuestos a negociar precios más bajos. Dado que es poco probable que los republicanos y los demócratas puedan ponerse de acuerdo en aumentar la pena para quienes decidan no contratar un seguro, eliminando así la posibilidad de llenar la reserva de riesgo con las personas sanas que necesitan, necesitamos otra idea. Una son las piscinas de riesgo transfronterizas.

En los estados en los que un gran número de personas utilizan las bolsas de salud, las bolsas han funcionado bien. Un ejemplo es California. Su intercambio, Cubrió California, selecciona los planes que vende y estandariza los deducibles y otros elementos de los planes ofrecidos, lo que facilita a los consumidores la comparación de los planes de la competencia. Las aseguradoras quieren acceder a esta gran cantidad de nuevos clientes, y esas aseguradoras negocian mejores ofertas con los hospitales y los médicos porque pueden garantizar más pacientes. En 2016, la bolsa de California registró un modesto aumento del 4% en las primas.

Compare eso con el funcionamiento del mercado federal de seguros médicos y otras bolsas estatales. En lugar de seleccionar los planes de salud que se ofrecen en estas bolsas, se llevan a todos los interesados y no exigen a las aseguradoras que mejoren los planes de salud para incluir sus productos en las bolsas.

Como Covered California tiene una gran cantidad de pacientes, puede negociar directamente con las aseguradoras de salud los precios. En otros estados donde las cifras son más pequeñas y tienen bolsas federales, que son más pasivas, las aseguradoras pueden cobrar lo que quieran.

Una forma de permitir que otros estados hagan lo que ha hecho California es permitir que los estados creen fondos de riesgo transfronterizos. Esto es diferente a simplemente permitir a las aseguradoras vender a través de las fronteras estatales. Los estados pondrían en común a los pacientes. Si Minnesota, Iowa y Wisconsin unieran sus pacientes, sería posible crear un gran número de pacientes en la bolsa. Esto llamaría la atención de las grandes aseguradoras y los grandes proveedores. Un fondo de riesgo multiestatal como este podría crear más competencia de precios, lo que podría limitar los aumentos de las primas.

Seguir reduciendo el coste de la atención

La atención médica en los Estados Unidos es la más cara del mundo, pero no se traduce en los mejores resultados de salud ni en la longevidad de sus ciudadanos. Estimación de los estudios que del 30 a más del 50% del gasto en atención médica es desperdiciado. El sistema de pago por servicio contribuye al problema, ya que recompensa a los proveedores de atención médica por la cantidad de procedimientos que realizan y también paga por los errores médicos.

Según la ACA, hay un movimiento para abandonar el pago por servicio y hacer la transición al pago por valor, que recompensa a los proveedores de atención por mejorar los resultados de salud de los pacientes. Estos cambios en los pagos deberían acelerarse para que los proveedores tengan una dirección clara sobre el rumbo de la financiación de la atención médica.

A medida que los proveedores de cuidados hagan este cambio, tendrá que producirse un cambio drástico en los sistemas operativos y de gestión. Los hospitales y las clínicas deben reinventar la forma en que se presta la atención a los pacientes y deben hacerlo en equipo. Esto significa permitir que los trabajadores de primera línea tomen las decisiones rentables que sean mejores para los pacientes. Este cambio ayudará a los hospitales a identificar y reducir los errores y el diseño modelos de cuidados nuevos e innovadores.

Cubra a los estadounidenses más pobres

Está claro que las facciones moderadas del Congreso Republicano no apoyan la reducción del compromiso federal con la expansión de Medicaid, que ha añadido 15 millones a sus listas desde que entró en vigor la ACA. La discusión gira en torno a quién va a pagarlo, no en si las personas deben tener cobertura. Pero las dos cosas están inextricablemente unidas. La solución, que podría resultar aceptable tanto para los demócratas como para los republicanos moderados, es proporcionar a los pobres suficientes créditos fiscales y otro tipo de ayuda financiera para poder pagar un seguro.

Si el gobierno federal desfinancia Medicaid o concede subvenciones en bloque reducidas a los estados, los estados aumentarán los requisitos de elegibilidad y la cobertura se eliminará. En la actualidad, la ley dice que si sus ingresos están por debajo del 138% del nivel federal de pobreza (FPL), es decir, 12 000 dólares para las personas y 24 600 dólares para una familia de cuatro miembros, y su estado ha ampliado la cobertura de Medicaid, tiene derecho a Medicaid únicamente en función de sus ingresos. Si sus ingresos caen por debajo del 100% de los de FPL y su estado no ha ampliado la cobertura de Medicaid, no tendrá derecho ni a recibir Medicaid basado en los ingresos ni a ahorrar en un plan de seguro de bolsa de salud. Sin embargo, puede seguir teniendo derecho a Medicaid según las normas actuales de su estado. Lo hace en Wisconsin.

Wisconsin no amplió el programa federal de Medicaid, pero ha experimentado una caída en las tasas de personas sin seguro, del 9,1% al 5,7%, la sexta mejor del país y similar a la de los estados que sí ampliaron la cobertura de Medicaid. En 2013, el estado amplió su elegibilidad para la BadgerCare Plus Programa Medicaid (el plan de salud de la red de seguridad del estado) para incluir a los adultos que antes no siempre reunían los requisitos (los que no tenían hijos a cargo) y que tienen ingresos inferiores al 100% de la FPL de 2013, o 11 770 dólares para una persona. Esta expansión se vio compensada por los adultos que habían accedido a BadgerCare Plus Medicaid en el pasado, que ahora podían recibir los subsidios de la ACA para comprar los planes de salud vendidos en el mercado federal de seguros.

Un aspecto de la ACA que funciona, y que Wisconsin ha aprovechado, es conceder a las personas que reúnen los requisitos un crédito fiscal para ayudarlas a pagar sus primas de atención médica. Este año, más del 80% de los que compraron planes de salud en las bolsas de seguros recibieron créditos fiscales. Los créditos se utilizan para que las primas de los seguros sean asequibles. En algunos casos, las personas pueden comprar un plan de salud por tan solo 100 dólares al mes.

Pero un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos reveló que alrededor de 2,5 millones de personas compraron sus planes de salud en el mercado independiente y no en la bolsa en 2016. Estos consumidores no podían solicitar el crédito fiscal disponible. Un subgrupo de este grupo, 1,1 millones de personas, también podría recibir ayuda financiera para pagar los gastos de bolsillo de su bolsillo debido a sus niveles de ingresos, pero como se inscribieron en planes de salud fuera de bolsa, no tenían derecho a recibir esta prestación.

Está claro que es necesario impartir más educación en todo el país para que los estadounidenses puedan aprovechar al máximo los créditos fiscales y la ayuda financiera que tienen a su disposición al comprar planes de salud en la bolsa. Una talla no sirve para todos, y los legisladores deberían pensar en crear flexibilidad, no rigidez, para que cada estado pueda gestionar la expansión de los seguros de la manera que sea mejor para ese estado. Pero debe quedar claro que cada estado debe reducir la tasa de personas sin seguro. Texas y Florida destacan como dos que no lo han hecho, y tampoco han ampliado Medicaid.

Los legisladores pueden ir de dos maneras. Una es dejar la ACA tal como está y hacer que los estadounidenses pierdan su cobertura médica y dejar que las primas se disparen. La alternativa es hacer algo mejor, como he descrito anteriormente. Las mejoras en la ACA llevarán a ampliar la cobertura, a contener los costes de las primas y de Medicaid y a brindar seguridad a todos los estadounidenses. La elección está clara.

Nota del editor: Este artículo se ha revisado para aclarar el contexto de la disputa entre UPMC y Highmark en Pittsburgh. Una versión anterior no decía que UPMC estuviera desarrollando su propio plan de salud durante la disputa.