Comprender el problema del cortoplacismo de la atención médica

«Pagar por una buena relación calidad-precio» es uno de los tropos más utilizados en la actualidad en el cuidado de la salud. También es el que menos se entiende, porque su significado lo manipula cada stakeholder. Para quienes pagan las facturas (empleadores, planes de salud e incluso el gobierno), la relación calidad-precio a menudo significa pagar lo menos posible por los servicios. Para los pacientes, muchos de los cuales no pagan el precio total de la atención que reciben, la relación calidad-precio suele significar mejores resultados independientemente del coste.

La manera correcta de pensar en el valor de la prestación de servicios de salud es un flujo de prestaciones acumuladas a lo largo de la vida que sea atractivo en relación con el precio que se paga por adquirirlas. Equivale a la definición del sector financiero de «acción valorada»: una con fundamentos sólidos, cotizados por debajo de sus pares y, por lo tanto, una buena inversión. Pero si bien esta idea no es controvertida en las finanzas, es disruptiva en la atención médica (y educación), donde tendemos a exagerar la importancia de los costes inmediatos y a adoptar una visión miope de los beneficios.

Tomemos, por ejemplo, el caso de la esquizofrenia, un trastorno mental poco frecuente pero grave (como cualquiera que haya leído la conmovedora obra de Sylvia Nasar) biografía del economista John Nash puede dar fe). Lamentablemente, no todos los que padecen esquizofrenia serán futuros premios Nobel. Muchos son pobres y están privados de sus derechos y, a menudo, participan en programas de seguro público. Los costes sociales son altos: las personas con enfermedades mentales son más probabilidades de que lo arresten cuando lo detenga la policía y es más probable que lo condenen y encarcelen.

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Históricamente, la esquizofrenia se trataba con métodos graves, incluida la terapia electroconvulsiva, que, si bien era eficaz a corto plazo, poco beneficio a largo plazo. En la década de 1990, se introdujo en la terapia una nueva clase de antipsicóticos atípicos. Rápidamente se convirtieron en el modo de tratamiento preferido, pero con un coste elevado: los atípicos representan ahora casi el 15% del gasto de Medicaid.

Esto ha convertido a los atípicos en un objetivo propicio para los recortes presupuestarios por parte de los estados de EE. UU. Muchos programas de Medicaid han establecido límites de uso, por ejemplo, exigiendo autorización previa, limitando la cantidad dispensada o exigiendo una terapia escalonada para que los pacientes comiencen con una marca en particular. Estos enfoques sin ambigüedades reducir los gastos a corto plazo.

El problema es que la esquizofrenia es una enfermedad idiosincrásica y, sin acceso a antipsicóticos atípicos, los pacientes corren un mayor riesgo de presentar síntomas descontrolados. Las investigaciones muestran que los estados con políticas más restrictivas hacia los atípicos acaban desalentar el tratamiento (y fomentar el gasto en otros servicios de salud) y tienen tasas más altas de enfermedades mentales en sus prisiones. La conclusión es que las políticas miopes diseñadas para reducir el gasto en esquizofrenia reducen los costes a corto plazo, pero los aumentan a largo plazo.

La naturaleza fragmentada de la atención médica estadounidense significa que la mayoría de los pagadores responsables de la atención de farmacia no piensan en las ventajas de protección de las personas atípicas en el sistema penitenciario. Sin embargo, centrarse en el valor (con una medición adecuada de la rentabilidad a largo plazo) se traduciría en mejores políticas de cobertura para las personas atípicas y en mejores resultados para la sociedad.

Este tema tiene relevancia en otros ámbitos, como virus de la hepatitis C. Se ha hablado mucho de los costes de estos medicamentos. Sin embargo, estos fármacos eliminan el virus con una eficacia de hasta un 99% en algunos genotipos y pocos efectos secundarios, si es que los hay. Muy pocos fármacos tienen este nivel de curación. Dado que los pacientes curados de la hepatitis C no pueden transmitir la enfermedad, esto significa que por cada paciente curado con estos medicamentos, se evitará que varios más contraigan la enfermedad en primer lugar. De manera realista, podemos hablar de la eliminación de la hepatitis C en los Estados Unidos. El valor de hacerlo ascenderá a los cientos de miles de millones de dólares, lo que sugiere que debe haber alguna forma de recompensar adecuadamente a los innovadores y, al mismo tiempo, garantizar el acceso para todos.

Un sistema de salud basado en los valores dedicaría una inmensa energía a resolver este problema, incluida la posibilidad de que los estados pidan dinero prestado al gobierno federal (ya que el virus cruza fácilmente las fronteras de los estados) para pagar estos tratamientos. Reconocería el valor del tratamiento, en lugar de centrarse en el precio del medicamento y buscar estrategias que reduzcan el acceso, ya que la enfermedad es prevalente y el tratamiento es caro.

El cortoplacismo no se limita a los medicamentos, sino que se extiende por toda la atención médica. Pensemos en el caso de la cirugía asistida por robot. Para los hospitales, la adquisición y el mantenimiento de un robot requieren una inversión significativa, pero a los hospitales que ofrecen mejores resultados a los pacientes no se les paga más. Esto es lo opuesto a la atención médica basada en valores.

El cáncer de riñón ofrece un estudio de caso útil. Por lo general, la mejor forma de tratar estos tipos de cáncer es mediante la extirpación parcial o total de un riñón, con pruebas a favor de lo primero. Resulta que la cirugía asistida por robot aumenta el acceso a la nefrectomía parcial y esa nefrectomía parcial redujo la mortalidad y la insuficiencia renal. Los beneficios, cuantificados adecuadamente, superan las ganancias en una proporción de cinco a uno, sin aumentar las opciones quirúrgicas inapropiadas. Sin embargo, a los hospitales no se les paga más por estos resultados a largo plazo y, por lo tanto, no hay ningún incentivo para utilizar estas tecnologías.

Una estrategia de pago basada en el valor no pagaría más a los hospitales por el uso de la cirugía robótica, pero sin duda pagaría más a los hospitales de los que producen mejores resultados. A menudo, esta estrategia implicaría no pagar tratamientos caros que aumenten la supervivencia uno o dos días, o de forma gradual, pero que no tengan beneficios a largo plazo. Esto fomentaría la adopción de tecnologías que funcionan y penalizaría a las que no funcionan, pero cuyo generoso reembolso las hace muy rentables.

Las lecciones de una atención médica basada en el valor no se limitan a los pagadores. Incluso los pacientes —que quizás sean los que más se beneficien si se adopta una visión a largo plazo— responden notoriamente a los incentivos a corto plazo y, a menudo, ignoran los beneficios futuros de las terapias. Lograr que las personas tomen medicamentos que funcionen, incluso los pacientes que acaban de sobrevivir a un ataque al corazón, supone un desafío para los economistas y médicos del comportamiento.

Sabemos, por ejemplo, que aumentar el copago de los medicamentos para la presión arterial alta en solo 10 dólares al mes reducirá la adherencia de las personas con hipertensión hasta un 25%. Un estudio descubrió que cuando las aseguradoras responsables de las prestaciones de medicamentos en Medicare (que aseguran a los discapacitados y a los estadounidenses mayores de 65 años) aumentaron los gastos compartidos entre 5 y 10 dólares, los pacientes con enfermedades crónicas redujeron el consumo de sus medicamentos y algunos acabaron en el hospital. Lamentablemente, cuando los pacientes de Medicare están en el hospital, el gobierno acaba pagando el coste y no la aseguradora privada que se encarga de las prestaciones de los medicamentos del paciente.

Un diseño basado en los valores evitaría un enfoque contundente de la cobertura de medicamentos. En lugar de copagos fijos para todos los medicamentos, permitiría que los copagos variaran según las necesidades clínicas. Los medicamentos con poca eficacia demostrada costarían más. Pero, a diferencia de los antihistamínicos, es difícil abusar de los medicamentos para la diabetes o los betabloqueantes. Estos medicamentos mantienen a los pacientes fuera del hospital y la sociedad tiene interés en no cobrar nada por ellos. En algunos casos, puede que incluso tenga sentido hacer copagos negativos, es decir, pagar a los pacientes por que tomen sus medicamentos.

Es probable que surjan problemas de incentivos similares cuando diferentes aseguradoras se hacen cargo de los gastos médicos de una persona a diferentes edades. Es poco probable que las aseguradoras responsables de nuestra atención cuando tenemos entre 40 y 50 años realicen inversiones en prevención que recaigan en Medicare. Esta puede ser la razón por la que el tratamiento de las personas con hepatitis C, que a veces tarda una década en presentar síntomas, plantea un desafío tan irritante.

También es la razón por la que los planes de pagador único, que internalizan los beneficios a largo plazo de una sola aseguradora, son mejores que nuestro sistema fragmentado para medir los costes y los beneficios totales, como compensar las tasas de reincidencia delictiva como resultado del uso de antipsicóticos o las prestaciones a lo largo del ciclo de vida de la enfermedad del paciente, y no hasta los 65 años. Por lo tanto, el desafío consiste en averiguar cómo crear políticas de desarrollo (y mercados) para recompensar adecuadamente los beneficios a largo plazo.