La reforma del sistema de salud de los Estados Unidos exigirá que los políticos cambien de actitud

No es ningún secreto que reemplazar la Ley de Cuidado de Salud Asequible, conocida popularmente como Obamacare o ACA, ocupa un lugar destacado en la agenda de la próxima administración y el Congreso republicanos. El presidente Paul Ryan ha dicho que la ley ha «fracasado». En los debates de la campaña, Donald Trump dijo que era «destruyendo nuestro país». Pero a pesar de que la nueva administración ha emitido sus órdenes ejecutivas iniciales, los republicanos aún no han ofrecido un plan alternativo real y el momento de sustituirlo sigue siendo confuso.

Dado que un partido controla tanto el poder ejecutivo como el legislativo del gobierno, cabría pensar que «renegociar» no es la palabra correcta, que «decreto» podría ser más apropiado. No tan rápido. Hay Gobernadores republicanos que se oponen a la revocación de Medicaid expansión. Incluso en el Congreso hay diferencias sobre si la derogación debe entrar en vigor de inmediato o con el tiempo. A pesar de la demonización de la ACA durante la campaña electoral, hay elementos de la ley que son muy populares en todo el espectro político. Si bien el presidente ha declarado oficialmente que quiere atención médica para todos, su candidato a secretario de Salud y Servicios Humanos se negó a respaldar esa promesa en las audiencias de confirmación.

La política y la política prometen ser molestas en el mejor de los casos, y muchos expertos están opinando. En el Programa de Negociación y Resolución de Conflictos Sanitarios de la Escuela de Salud Pública T.H. Chan de Harvard, analizamos más de cerca las cuestiones del liderazgo y la negociación, cada una de las cuales ofrece oportunidades y dificultades que se pueden ver con claridad incluso ahora.

Dado el número de partes interesadas y la diversidad (y divergencia) de sus intereses y puntos de influencia, «renegociar» es exactamente la palabra correcta. Y hay pocas negociaciones tan complejas como la reforma del sistema de salud de los EE. UU. Ciertos cambios se pueden introducir en el sistema desde arriba, pero no se puede lograr la buena voluntad, el compromiso y la lealtad de los votantes esenciales de los que se deriva la voluntad política.

La promesa de una atención mucho mejor con costes muy reducidos para los ciudadanos es simplemente una fantasía, a menos que el Congreso esté dispuesto a aumentar los subsidios para la cobertura. No es probable que los halcones del presupuesto del Capitolio estén de acuerdo con eso. O podrían regular los precios, pero eso también es un anatema para los conservadores. Los médicos y los hospitales se sentarán a la mesa con ganas de más ahora que entienden mejor el impacto de los distintos componentes de la ACA. Las aseguradoras lo recordarán El Congreso financió solo el 12,6% de sus solicitudes bajo los «corredores de riesgo» de la ACA y querrá una mayor certeza con respecto a los riesgos que asumen. La expectativa del público es que las partes de la ley que le gustan se mantengan —incluida la cobertura de enfermedades preexistentes, que cuesta mucho dinero y la eliminación de los límites de prestaciones vitalicias—, mientras que las que no le gustan, como los mandatos individuales y del empleador que ayudan a mitigar el riesgo y reducir los costes, desaparezcan.

¿Las cuentas de ahorro para la salud son la respuesta? Son música para los oídos de quienes predican la responsabilidad personal. Sin embargo, las partes de la población afectadas por el estancamiento de los salarios, que tienen dificultades con las deudas y, al menos en teoría, que ahorran para su propia jubilación —las mismas personas con más dificultades por el acceso y los costes de la atención médica— no tienen mucho que aportarles. ¿Podría una mayor competencia, la otra panacea del libre mercado, salvarnos? En el cuidado de la salud, competir por los pacientes a menudo implica ofrecer acceso a los mejores médicos, a la última tecnología y a centros de última generación, ninguno de los cuales es barato. Y, por supuesto, la atención médica no es un capricho opcional para los enfermos. Las personas que no pueden participar en el sistema de forma temprana tienen más probabilidades de hacerlo cuando sus enfermedades están avanzadas y la atención es más cara.

Si se pregunta por qué los republicanos no han revelado un plan detallado, esta complejidad ayuda a explicarlo.

La buena noticia es que un artífice del plan original dijo recientemente en que los expertos en políticas de salud liberales y conservadores están de acuerdo entre el 70 y el 80% de lo que se necesita en el futuro. Ese acuerdo radical es una base necesaria. Si bien entre el 20 y el 30% restante será espinoso, no debe considerarse insuperable con la mentalidad negociadora adecuada. Estas son las tres claves para seguir adelante:

Reconozca que la atención médica no puede ser un juego de suma cero. El presidente Trump tiene fama de ser un duro negociador transaccional. Abundan las historias sobre su habilidad para encantar, farolear y fanfarronear según fuera necesario para conseguir el trato. Su enfoque de «yo gano, usted pierde» será menos útil aquí. Por más difícil que sea, el presidente, junto con los republicanos en el Congreso, deben estar abiertos a un ganar-ganar, en el que puedan afirmar que han eliminado las disposiciones de la ACA que consideran más atroces, mientras que los demócratas pueden afirmar que han protegido algunos de sus preciados componentes. Otras partes interesadas también deben sentir que lo que «da» equivale a lo que «recibe».

Esto requerirá que el presidente sea tanto líder como negociador. Si se centra en derrotar a sus oponentes, es probable que cualquier victoria dure poco. Tendrá que trabajar con el Congreso en otros temas. Los votantes volverán a evaluar su partido en dos años y a él en cuatro. Los grupos industriales lo apoyarán o se opondrán a él en futuros encuentros. Como líder, debe convencer a las demás partes interesadas no de que es el más poderoso de la mesa, sino de que es el sabio que mejor aprecia cada uno de sus intereses legítimos y sabe cuándo contribuyen lo suficiente y cuándo su compensación es suficiente. Debe convencer a cada uno de ellos de que renuncie a algún grado de interés propio para crear juntos algo mejor de lo que cualquiera de ellos podría crear solo.

Céntrese en los resultados de salud, no en la arquitectura de la atención médica. Sea cual sea el enfoque que se adopte después de la ACA, lo único seguro es que no será perfecta. La nueva administración haría bien en aprender de sus predecesores: cuando la ACA creó las condiciones para la experimentación y la innovación, se hicieron mejoras en costes y prestación de cuidados. Las partes interesadas deben convocarse partiendo del supuesto de que nadie tiene toda la respuesta y todos tienen una parte de ella. Solo juntos pueden resolver el problema.

Entender que la perfección es inalcanzable es fundamental para abordar esta negociación y sentar las bases para la iteración. Esto requiere un enfoque más parecido al dinamismo de la planificación urbana que a la linealidad de la arquitectura. El sistema en la práctica no coincidirá con el plan sobre el papel; tiene que poder evolucionar con el tiempo. Medicare es la analogía obvia. Una de las grandes oportunidades perdidas en los últimos siete años fue la oportunidad de mejorar gradualmente la ACA, ya que cada una de las partes se esforzó tanto en defender o destruir el status quo.

El nuevo plan no puede ser ideológicamente impecable si quiere funcionar en la práctica. El sistema tiene demasiadas variables e incertidumbres: una multiplicidad de partes interesadas; diversos estados de salud; problemas financieros divergentes; rápida evolución de las enfermedades, los tratamientos y las tecnologías; y más. Ninguna persona o comité va a presentar un sistema que sea a la vez pragmático y que se ajuste a los estrictos requisitos políticos conceptuales.

Reconozca lo que está en juego tangible para la gente de todo el país. Una técnica de negociación eficaz es recordar a las partes los costes de no llegar a un acuerdo. En este caso, los actores de Washington tienen un plan de salud sólido financiado por el gobierno. Muchos de sus electores no, ni siquiera con la ACA. La alternativa de usar la sala de emergencias como centro de atención primaria no beneficia a nadie. Para las personas, una enfermedad debilitante, la ruina financiera e incluso la muerte pueden deberse a una mala política de salud. Para las empresas, los costes de absentismo relacionado con la salud llegar a los miles de millones a nivel nacional. Esta verdad fundamental puede mantener a la gente en la mesa y dispuesta a llegar a un acuerdo.

Los próximos pasos de la reforma del sistema de salud requerirán un liderazgo valiente y disciplinado. Las personas de todos lados deben demostrar la madurez necesaria para ver el panorama general y volver continuamente al objetivo más amplio de tener una población más sana con acceso a la atención adecuada a un precio razonable.