Convertir la atención sanitaria basada en el valor en un modelo empresarial real

El cambio de una atención sanitaria basada en el volumen a otra basada en el valor es inevitable. Aunque esa tendencia se está produciendo lentamente en algunas comunidades, los pagadores basan cada vez más los reembolsos en la calidad de la atención prestada, no sólo en el número y el tipo de procedimientos. Pero como los modelos de negocio de la mayoría de los proveedores siguen dependiendo de los ingresos por honorarios, reducir el volumen (y aumentar el valor) recorta los beneficios a corto plazo. Entonces, ¿cómo están rediseñando la atención los proveedores innovadores para que, a pesar del dolor financiero a corto plazo, logren el éxito a largo plazo?

Empecemos con cuatro ejemplos de la primera línea asistencial y luego demos un paso atrás para ver qué ventajas estratégicas más profundas tienen todos ellos en común.

En las clínicas de Intermountain Medical Group, la atención a la salud mental se integra con la atención primaria como práctica predeterminada, que se puso a prueba por primera vez hace 15 años. Todos los pacientes de atención primaria se someten a exámenes de salud mental y conductual, y reciben un seguimiento adecuado con asesores, a menudo en el mismo lugar. Los clínicos colaboran de la misma manera para todos los pacientes, sea o no el plan de salud de Intermountain el asegurador. Como resultado, los pacientes están recibiendo una atención conductual coordinada y sus resultados están mejorando. Los costes por afiliado son ahora 22 $ más elevados de entrada, pero también son 115 $ más bajos en general al año, debido a la reducción de las visitas a urgencias y otros cuidados. En el actual entorno de pago por servicio, Intermountain obtiene esos ahorros a largo plazo para la minoría de pacientes de los que es el pagador, pero otros pagadores recogen los frutos para la mayoría de los pacientes.

En la Clínica Mayo, los cirujanos que realizan tumorectomías o mastectomías parciales por cáncer de mama trabajan durante la operación con el Laboratorio de Patología de Secciones Congeladas para determinar si se ha extirpado todo el cáncer. Ese análisis microscópico de muestras de tejido congelado puede llevar 24 horas o más en algunos hospitales, pero Mayo lo consigue en, digamos, 20 minutos mientras se realiza la operación. Sí, 20 minutos es un valioso tiempo extra en un quirófano mientras el cirujano y el personal esperan los resultados de patología. Pero Mayo no lo hace sólo para entregar los resultados al paciente 23 horas antes. El principal beneficio es la posibilidad in situ de ampliar la escisión quirúrgica, si es necesario, para eliminar toda evidencia de cáncer. Ese enfoque elimina la necesidad de repetir la tumorectomía en aproximadamente el 96% de las pacientes. En un estudio de cinco años de datos sobre tumorectomía, la tasa de reintervención a los 30 días fue del 3,6% en Mayo, en Rochester (Minnesota), en comparación con el 13,2% a escala nacional. El resultado: Los costes quirúrgicos de Mayo son más elevados a corto plazo y obtiene menos ingresos de las operaciones de seguimiento. Pero reduce los costes médicos generales y el paciente se tranquiliza más rápidamente.

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• Medición de costes y resultados en la asistencia sanitaria

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  Una colaboración de los editores de Harvard Business Review y el New England Journal of Medicine, que explora formas vanguardistas de mejorar la calidad y reducir el despilfarro.

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El Colegio Americano de Radiología (ACR) elaboró en 1993 unas directrices de práctica clínica para los servicios radiológicos. Algunos de los líderes del grupo de trabajo procedían del Brigham and Women’s Hospital de Boston, que posteriormente introdujo su propio programa interno de autorización previa de radiología, para todos los pacientes, independientemente del pagador. El sistema informatizado de entrada de órdenes del hospital compara ahora las solicitudes de diagnóstico por imagen con el historial médico del paciente, lo que permite a los médicos comprobar si hay imágenes previas y si la nueva solicitud se ajusta a las directrices actuales del ACR. El sistema mejora la seguridad de los pacientes y los resultados, pero ralentiza e irrita a los médicos que intentan solicitar una prueba. Los ingresos también se han resentido al disminuir las pruebas denominadas de “bajo valor” (por ejemplo, los TAC torácicos para la embolia pulmonar cayeron un 20%). Además, los pacientes cuyas imágenes se importaron de otros hospitales tuvieron una tasa un 17% menor de nuevos diagnósticos por imagen, en comparación con los pacientes cuyas imágenes anteriores no pudieron obtenerse. El resultado: un uso más adecuado de las pruebas radiológicas para todos los pacientes, pero médicos más irritados e ingresos perdidos. Las compañías de seguros fueron las principales beneficiarias económicas para casi todos los pacientes.

En 2008, Intermountain Healthcare puso en marcha un modelo de proceso asistencial para lactantes febriles que incluía directrices para el uso de exámenes físicos, pruebas de laboratorio, antibióticos y criterios de alta. Como consecuencia, se identificaron y trataron adecuadamente más lactantes con infecciones del tracto urinario o enfermedades víricas, y menos lactantes con bajo riesgo de infecciones bacterianas graves recibieron antibióticos innecesariamente. Los resultados de los lactantes mejoraron, las estancias hospitalarias se acortaron sin que aumentaran los reingresos y los costes globales disminuyeron. Intermountain realizó una gran inversión a pesar de que uno de los resultados fue un descenso de los ingresos de los pacientes.

Actos de estrategia

En los cuatro ejemplos anteriores, los golpes financieros a corto plazo de las organizaciones fueron reales y dolorosos. Sin embargo, no consideramos estos esfuerzos como actos de caridad sino como actos de estrategia. ¿Qué elementos estratégicos específicos comparten?

En primer lugar, en cada ejemplo, la organización proveedora utilizó las mejoras de los procesos para impulsar la calidad de la atención a los pacientes: mejores resultados, una experiencia asistencial mejorada, menos ansiedad, menos pérdidas de tiempo y menos riesgos para la salud. Cuando los resultados se hicieron patentes, cada esfuerzo también fomentó el orgullo y el trabajo en equipo, reduciendo así la rotación de personal.

En segundo lugar, las organizaciones decidieron que mejorar el valor era más importante que el beneficio a corto plazo de los honorarios por servicio. Hicieron inversiones -y a menudo trastocaron los hábitos de su personal- porque reconocieron que un plan de negocio basado en el valor era el adecuado para sus pacientes.

En tercer lugar, decidieron no jugar con el sistema centrándose únicamente en los pacientes con contratos que les reportaran recompensas económicas. En su lugar, comprendieron que el rediseño de la atención tenía que ser de valor para todos los pacientes, o no se produciría de forma fiable para ninguno. Cambiaron las pérdidas en algunos contratos por la deserción potencial de algunos pacientes a otros proveedores, un mayor orgullo profesional y una estrategia con visión de futuro.

En resumen, vemos un argumento empresarial convincente para actuar ahora y lograr una atención basada en el valor sin preocuparse de cuándo hará el mercado el cambio. Las organizaciones de proveedores que están abriendo camino citan las siguientes razones para sus estrategias:

1. Sostenibilidad. Los proveedores innovadores pretenden competir y atraer a más clientes con precios más bajos y una atención y unos servicios de mayor calidad. A medida que los pagos basados en el valor sustituyan gradualmente al modelo de pago por servicio, los proveedores que no se hayan adaptado se quedarán atrás.

2. Experiencia en la gestión de riesgos. Los proveedores que persiguen la atención basada en el valor como estrategia adquieren experiencia en la gestión del riesgo de atender a una población con un presupuesto prepagado. Esto incluye el reconocimiento y la gestión de todo el proceso asistencial, centrándose tanto en la prevención como en la intervención, y utilizando prácticas asistenciales basadas en la evidencia para garantizar una utilización adecuada. Las organizaciones que empiecen antes estarán mejor posicionadas para el éxito.

3. Creación de relaciones. Aprender a colaborar con los grupos de stakeholders lleva su tiempo. Los sistemas sanitarios buscan una alineación más estrecha con los médicos y otros miembros del personal (tanto si los emplean como si no) que puedan ayudar a conseguir un mayor valor en un mercado en evolución. También deben cultivarse las relaciones con las agencias de servicios sociales, el gobierno y otras organizaciones proveedoras para abordar las complejas necesidades médicas y sociales de las poblaciones desatendidas, que suelen incurrir en los costes más elevados.

4. Falta de alternativas. Una empresa que ofrece una atención sanitaria que los pacientes no necesitan está siguiendo una mala estrategia. Ofrecer una atención relativamente asequible y de alta calidad tiene muchas menos probabilidades de fracasar como estrategia, no sólo con respecto a los resultados finales, sino también en cuanto a la forma en que una organización cumple su misión. Persistir en un modelo anticuado puede conducir en última instancia a unos costes financieros y de relaciones públicas inaceptablemente elevados, a medida que los pagadores desplazan su negocio hacia competidores de mayor valor cuyos enfoques de la atención se perciben como más responsables y sostenibles.

Cómo emular a los líderes

Las organizaciones que han ido cambiando sus estrategias hacia una atención basada en el valor suelen compartir ciertas ventajas: estabilidad financiera, relaciones positivas con los médicos, sistemas de información avanzados y (a menudo) afiliación a un plan de salud. Sin embargo, varios proveedores que carecen de esas ventajas están haciendo progresos. La inversión necesaria es tanto en liderazgo como en dólares.

Por un lado, el impulso hacia la creación de relaciones con los grupos interesados a nivel interno y en la comunidad en general es en gran medida una cuestión de voluntad. Las innovaciones de los pioneros son más reproducibles de lo que se piensa. Por ejemplo, para mantener la alta calidad de la atención y reducir las rehospitalizaciones de los pacientes que son dados de alta en centros de enfermería especializada (SNF), Intermountain exige ahora que los SNF tengan una calificación mínima de 3 (sobre 5) en la escala de estrellas de Medicare y participen tanto en Medicare como en Medicaid. Intermountain busca un diálogo directo con los SNF de calidad preferente sobre cómo mejorar la atención a los pacientes con necesidades especiales o complejas, como los que necesitan respiradores o tienen problemas de salud conductual.

Las organizaciones también pueden empezar a prestar más atención a los cambios del mercado y, a partir de esas observaciones, tomar medidas preliminares concretas para cambiar la forma en que prestan la atención. Por ejemplo, muchos sistemas sanitarios han instituido servicios de telesalud mediante los cuales los pacientes pueden tener una consulta electrónica con un médico o un clínico de práctica avanzada, a cualquier hora del día o de la noche, a través de una interfaz fácil de usar similar a Skype. Aún no se han documentado los efectos a largo plazo de la telesalud sobre el gasto y la calidad, pero los primeros resultados son prometedores. Los sistemas sanitarios harían bien en explorar diversas oportunidades para prestar una atención eficaz de forma que se tenga en cuenta el cambiante panorama de los consumidores.

Los proveedores líderes están adoptando un enfoque innovador “integral” mientras realizan el duro trabajo de desarrollar nuevas competencias organizativas y alimentar el cambio cultural desde dentro. Sus nuevos modelos de alto valor les darán una clara ventaja sobre las instituciones que no actúen estratégicamente ahora.