Para controlar los costes de la atención médica, los empleadores estadounidenses deberían formar alianzas de compra

Tim Robberts/Getty Images

En lo que respecta a los costes de la atención médica, los empleadores estadounidenses se encuentran en una encrucijada. Al competir por la escasez de mano de obra en un mercado ajustado, tendrán problemas para seguir transfiriendo las facturas médicas a los empleados, como lo han hecho durante varias décadas.

Eso significa que, para controlar los costes en el futuro, es posible que los empleadores tengan que enfrentarse a las verdaderas causas subyacentes del aumento de los gastos de atención médica: los altos precios y las ineficiencias de la atención médica. Para abordar estos desafíos, tendrán que unirse en coaliciones de compras que les den el poder de mercado local para obligar a los sistemas de salud a reformarse.

Los empleadores son el mayor proveedor y comprador de seguros médicos de los Estados Unidos, ya que cubren a más de 150 millones de trabajadores y sus dependientes y se quedan con el 34% de toda la atención médica que se dispensa en el país. Como posible fuerza de cambio, solo el gobierno de los Estados Unidos puede competir con la comunidad empresarial estadounidense.

Y en los últimos años, los empleadores han tenido cierto éxito a la hora de controlar el aumento de los costes de la atención médica. Sus primas han sido aumentando entre un 3% y un 5% anual, bastante modesto para los estándares históricos. Como porcentaje de la compensación laboral, el gasto de los empleadores en atención médica se ha mantenido estable entre el 8 y el 9% desde 2010. Gran parte de este éxito parece atribuirse a la expansión de los planes de salud con deducibles altos (HDHP), que han repercutido una mayor parte de los costes de la atención en los empleados. La proporción de trabajadores con HDHP (deducibles de más de 1300 dólares/2600 dólares para una persona o familia) aumentó de Del 6 al 22% entre 2006 y 2018. Los deducibles altos tienen el doble efecto de reducir el uso de los servicios por parte de los trabajadores y la responsabilidad de los empleadores por los servicios que utilizan los empleados.

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Entonces, ¿cuál es el problema? Parece que hay un creciente nerviosismo entre los empleadores por haber llevado los deducibles altos en la medida de lo posible. Los crecientes gastos de bolsillo de los trabajadores están creando un descontento generalizado con los costes subyacentes de la atención, un problema que se debe en gran medida a los altos precios que se cobran a los pagadores privados por los servicios de salud y los productos farmacéuticos. Los datos de la encuesta bienal del Fondo del Commonwealth entre el público estadounidense muestran que el porcentaje de trabajadores estadounidenses que tienen un seguro insuficiente (se enfrentan a gastos de bolsillo de atención médica superiores al 10% de sus ingresos sin incluir las primas) pasó del 10% en 2003 al 24% por ciento en 2016. Entre 2011 y 2017, las primas y los deducibles de los empleados crecieron más rápido que sus ingresos medios. Más allá de esto, los estudios muestran claramente que cuando los trabajadores se enfrentan a pagos iniciales elevados, con frecuencia se saltan los servicios, algunos de los cuales son fundamentales para su salud y productividad a largo plazo, un patrón que debe preocupar a los empleadores responsables.

Agregue a este panorama el mercado laboral cada vez más competitivo —que limita las herramientas que las empresas pueden utilizar para limitar el gasto en salud— y queda claro que los empleadores tal vez tengan que encontrar nuevas formas de controlar el tigre de los costes de la atención médica en el futuro. Puede que tengan que abordar las razones subyacentes del aumento de las primas de atención médica, en lugar de simplemente sacar más de esos gastos de sus libros.

Esas razones fundamentales son variadas y complejas, pero destacan al menos dos. La primera es que los proveedores de atención médica cobran a los empleadores precios muy altos — mucho más que los que pagan las aseguradoras públicas como Medicare y Medicaid. La segunda es que nuestro sistema de salud es altamente ineficiente y derrochador. Tiene enormes costes administrativos . La atención está fragmentada y descoordinada. Tenemos demasiados especialistas caros y no hay suficiente atención primaria de alta calidad como para mantener a los pacientes fuera de las salas de emergencia y los hospitales cuando podrían ser atendidos en entornos menos costosos (y peligrosos). En otras palabras, los empleadores necesitan conseguir mejores ofertas en precios y rehacer nuestro sistema de salud ya que lo hacen.

Los empleadores no son nuevos en este juego. Durante décadas, las grandes y sofisticadas empresas han realizado experimentos pioneros para remodelar el sistema de salud. Ya a principios de la década de 1990, Pitney Bowes se centró en la educación de los pacientes y el consumismo y en la prevención y la gestión de la atención para frenar el crecimiento de los costes. Compañías como Boeing han experimentado con la compra directa de atención médica a los proveedores, garantizando mejores precios y eliminando los costes administrativos de las aseguradoras. Otros empleadores, como Walmart, han cerrado acuerdos para enviar sus procedimientos electivos de alta gama (por ejemplo, cirugías a corazón abierto, artroplastias de cadera y rodilla) a centros de excelencia que ofrecen precios más bajos y de mayor calidad. Los empleadores han creado programas de bienestar con la esperanza (ahora decepcionada) de que el mantenimiento de la salud pueda reducir los costes de la atención. Y las empresas se han unido en coaliciones regionales, como el Grupo Empresarial de Salud del Pacífico y el Grupo Empresarial de Salud del Medio Oeste, con el fin de compartir lecciones sobre cómo convertirse en mejores compradores de atención médica.

La última empresa en innovación sanitaria para los empleadores es, por supuesto, la alianza de Amazon, Berkshire Hathaway y JPMorgan Chase. La empresa conjunta, aún anónima, dirigida por el muy respetado Dr. Atul Gawande, promete resolver el acertijo de la atención médica para sus empresas matrices y quizás para el país en su conjunto.

Sin embargo, el hecho es que hasta que los empleadores no se cambiaron a planes con deducibles altos, tuvieron relativamente poco éxito a la hora de restringir los gastos de salud. Este decepcionante historial refleja los persistentes desafíos a sus esfuerzos de control de costes.

El primer desafío es la falta de poder adquisitivo. Toda la atención médica es local, y los esfuerzos por negociar mejores precios y reformar la prestación de la atención médica dependen de la capacidad del empleador para forzar concesiones de precios y cambios de comportamiento por parte de los médicos e instituciones de salud locales. En conjunto, los empleadores pueden constituir una parte importante del mercado de proveedores de salud. Pero individualmente, con la excepción de unas cuantas empresas en algunos mercados, como Boeing y Amazon en Seattle, ningún empleador tiene suficiente influencia como para conseguir concesiones de precios con los médicos y hospitales de la zona o inducirlos a cambiar su forma de hacer negocios. Esto es cierto incluso para las grandes empresas nacionales, porque su fuerza laboral total está repartida en decenas o cientos de localidades.

Los esfuerzos por formar coaliciones de compras en los mercados locales han tenido un impacto modesto, en el mejor de los casos, porque los empleadores tienen muy poco más en común y porque las leyes antimonopolio limitan su capacidad de colaboración. El creciente consolidación entre los proveedores — El 90% de las áreas metropolitanas tienen mercados hospitalarios altamente concentrados y el 65% tienen mercados de médicos especializados altamente concentrados, lo que también perjudica a los empleadores.

Un segundo desafío al que se enfrentan los empleadores es la falta de sofisticación como compradores de atención médica. La medicina es complicada y, aunque hay un puñado de grandes empleadores, como Comcast o Walmart, con los fondos y la motivación para contratar a especialistas sofisticados en prestaciones de salud, hay entre 7 y 8 millones de empleadores medianos y pequeños que tienen las manos ocupadas gestionando su actividad principal en tiempos turbulentos.  Incluso si tuvieran la ventaja de exigir a los proveedores reformas del sistema de prestación de servicios, la mayoría de los directores ejecutivos y directores financieros carecen en gran medida del tiempo y la paciencia para entender las complejas, poco intuitivas y, a menudo, experimentales intervenciones que implican: organizaciones de cuidados responsables, compras basadas en el valor, precios de los productos farmacéuticos basados en los resultados, etc. Es mejor aumentar los deducibles y seguir adelante.

Un tercer desafío es que cuando los empleadores intentan reformar el sistema de salud, pueden alejar fácilmente a los empleados. Para conseguir mejores ofertas de atención médica, los empleadores suelen tener que canalizar a sus trabajadores a un grupo selecto de proveedores que ofrecen precios más bajos o de mejor calidad. Esto a veces puede significar pasar por alto los centros y especialistas locales más importantes pero más caros en los que los trabajadores ya reciben su atención o quieren recibirla si alguna vez la necesitan, por ejemplo, el sistema Partners HealthCare de Boston, el Memorial Sloan Kettering de Nueva York y el MD Anderson Cancer Center de Houston. En los mercados laborales ajustados, lo último que quieren hacer los empleadores es interponerse entre los trabajadores y sus médicos.

Para lograr el tipo de avances en el control de los costes de la atención médica que desean los empleadores, tendrán que crecer y ser más inteligentes en el futuro.

Tendrán que unirse en alianzas de compra locales, llegar a un acuerdo sobre las características comunes de los productos de seguro médico y, luego, trabajando con las aseguradoras locales, conseguir concesiones de precios y entrega con los proveedores locales. Es probable que esto requiera una nueva voluntad por parte de los empleadores de renunciar a la libertad de adaptar cada producto de seguro a sus preferencias específicas. También requerirá que, trabajando juntos, los empleadores se sumerjan en los complejos detalles de la reforma de los sistemas de prestación de servicios de salud para que presionen a las aseguradoras a insistir en una mayor responsabilidad de los proveedores por los costes y la calidad, en una mejor atención primaria y en la prevención, en una mejor coordinación de la atención, en la reducción de los costes administrativos y en una variedad de otras reformas importantes del sistema de salud.

Los empleadores no podrán hacerlo sin la ayuda del gobierno. Puede que necesiten subsidios antimonopolio para unirse y comprar cuidados conjuntamente. También necesitarán que las autoridades antimonopolio estatales y federales rompan las cada vez más dominantes coaliciones de proveedores locales. No cabe duda de que querrán animar firmemente a las autoridades federales y estatales a aplicar programas de pagos basados en el valor para las poblaciones con seguro federal, con la esperanza de que las poblaciones empleadas también se beneficien de estas reformas. Algunos empleadores pueden incluso decidir —a pesar de la oposición innata a la regulación gubernamental— que la única manera de seguir en el negocio de ofrecer seguros a los empleados es que el gobierno regule los precios de la atención médica en sus estados. Esta es la táctica que utilizan la mayoría de los países industrializados para mantener la atención médica asequible para sus poblaciones.

La alternativa a estos cambios bastante radicales en el comportamiento de los empleadores es seguir vaciando los seguros patrocinados por el empleador. Además del daño que esto causará a los trabajadores y sus familias, esta tendencia podría provocar que el público estadounidense en general pierda la fe en nuestro sistema actual de seguro patrocinado por el empleador y abrir el camino político a alternativas, incluida la cobertura proporcionada por el gobierno.