El valor de enseñar a los pacientes a administrar sus propios cuidados

Hoy en día, los sistemas de salud funcionan según el espectro de la participación de los pacientes en la prestación de sus cuidados. Por un lado, los proveedores tradicionales informan a los pacientes de sus opciones, hacen una recomendación y proceden a prestar atención a un paciente relativamente pasivo. Por otro lado, los pacientes y sus familiares conversan con los equipos de atención, discuten los objetivos y crean planes de cuidados juntos, y los pacientes asumen un papel más activo en el proceso de toma de decisiones. Durante los últimos 20 años, la atención médica en su conjunto ha ido avanzando hacia el extremo del espectro de la atención centrada en el paciente. ¿Cuál es el siguiente paso? Atención que realmente brindan los propios pacientes. Algunos sistemas de salud están abriendo esta frontera. A juzgar por los primeros resultados, otras organizaciones de proveedores deberían considerar seriamente la posibilidad de hacer lo mismo.

La atención administrada por el paciente se produce cuando los proveedores capacitan a las personas para que presten su propia atención, en su tiempo libre, sin la supervisión de un profesional con licencia ni depender de él. No todos los procedimientos se pueden transferir del proveedor al paciente, pero muchos sí, como el tratamiento del dolor, la diálisis y la administración intravenosa de antibióticos. Los procedimientos que son repetitivos, lineales (en los que cada paso se basa en el anterior) y de complejidad limitada son buenos candidatos. En última instancia, cada sistema de salud debe tener en cuenta su propio contexto para determinar qué procedimientos son buenos candidatos.

Los pacientes pueden prestar sus propios cuidados de forma independiente en dos entornos: en los centros de cuidados tradicionales o en un lugar externo, como su casa u oficina. Estos son ejemplos de cada uno:

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El Sistema de Salud y Hospitales de Parkland, que atiende a más de 1 millón de pacientes al año en el área metropolitana de Dallas, es uno de los sistemas de salud pública más grandes de los Estados Unidos. Ubicado en un estado que no amplió Medicaid en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, atiende a casi un tercio de la población de Dallas con seguro insuficiente o sin seguro. A partir de 2009, la Dra. Kavita Bhavan, internista, y su equipo se esforzaron por mejorar la atención a los pacientes y, al mismo tiempo, reducir la necesidad de recursos hospitalarios, como tiempo del personal, suministros médicos y habitaciones y camas de hospital.

El equipo de Bhavan identificó el costoso procedimiento de administrar antibióticos por vía intravenosa como un punto de partida prometedor. Después de los procedimientos y cirugías médicos, la prevención de las infecciones es una de las principales prioridades de la salud del paciente. Históricamente, los pacientes recibían una serie de antibióticos por vía intravenosa en una habitación de hospital durante semanas después de un procedimiento. Durante los últimos 40 años, los pacientes asegurados tuvieron la opción de recibirlos en centros ambulatorios (por ejemplo, centros de infusión). Esto añadió flexibilidad a los pacientes asegurados, redujo el uso de los recursos de los hospitales y disminuyó los costes para las compañías de seguros.

Sin embargo, para los pacientes con seguro insuficiente o sin seguro, las infusiones ambulatorias no eran una opción. En cambio, los hospitales proporcionaron esta atención en el entorno de pacientes hospitalizados durante varias horas al día durante 26 días, de media. El equipo de Bhavan lo vio como una oportunidad.

El equipo identificó a los pacientes médicamente estables que necesitaban antibióticos por vía intravenosa y se ofreció a enseñarles cómo administrar sus propios cuidados. En una serie de sesiones, los pacientes aprendieron cada etapa del proceso y demostraron su competencia realizando el procedimiento con el médico, luego solos delante del médico y, finalmente, por su cuenta sin supervisión. A los pacientes se les envió a casa con suministros para una semana y se les dio su propia atención, a su debido tiempo. Una vez a la semana, regresaban a la clínica para registrarse y recoger los suministros de la semana siguiente. (Parkland también ofrece materiales impresos y vídeos didácticos en línea a los que los pacientes pueden acceder en cualquier momento como orientación).

En los primeros cuatro años de este esfuerzo, se capacitó a más de 1000 pacientes para que se autoadministraran antibióticos por vía intravenosa en sus hogares. Estos pacientes experimentaron una tasa de reingresos hospitalarios a 30 días un 47% más baja que la de los que recibían tratamiento en un centro ambulatorio, mientras que las tasas de mortalidad de ambos grupos eran similares. Como los pacientes prestaban su propia atención, en su propio entorno, se necesitaron muchos menos recursos hospitalarios, mientras que los pacientes declararon niveles de satisfacción más altos. El programa tuvo tanto éxito que muchos pacientes con seguro completo optaron por el programa de cuidados personales de Parkland en lugar de la opción ambulatoria con prestaciones cubiertas.

Se redujo el esfuerzo con los pacientes sin seguro el número de días de cama en los hospitales de Parkland aumentó casi 28 000 y ahorró aproximadamente 40 millones de dólares en todo el sistema en cuatro años. Los pacientes que se cuidaban a sí mismos experimentaron niveles más altos de satisfacción e independencia y mejores resultados que los pacientes que recibían cuidados tradicionales, lo que generó ahorros a nivel del sistema.

Los pacientes también pueden autoadministrarse sus propios cuidados para afecciones más complejas y prolongadas. Un ejemplo es un programa de diálisis implantado en la clínica Central Texas Nephrology Associates (CTNA) en Waco (Texas) por el director médico de la CTNA, el Dr. Richard Gibney, y su equipo. A diferencia de Parkland y la administración de antibióticos por vía intravenosa, el tratamiento de diálisis no es tan adecuado para la prestación de cuidados a domicilio. Esto se debe en gran medida al tamaño y al coste de una máquina de diálisis.

A partir de 2015, El equipo de Gibney comenzó a ofrecer a los pacientes la opción de administrar sus propios cuidados en la clínica. Los que lo acepten comienzan un proceso flexible de 12 pasos de formación y entrenamiento. Cada paso aumenta la participación y la responsabilidad del paciente en su propia diálisis. Esto comienza con familiarizarse con la maquinaria y su funcionamiento, aprender a limpiar y preparar adecuadas y trabajar con un proveedor de CTNA para que le brinde la atención. A medida que aumentan su comodidad y competencia, los pacientes asumen más responsabilidades: establecen sus propias líneas intravenosas, configuran y controlan la máquina de diálisis y finalizan el proceso quitando las agujas y limpiándolas con éxito.

En 2016, casi el 40% de los 751 pacientes de la CTNA se realizaron su propia diálisis mientras sufrir menos hospitalizaciones y una tasa de mortalidad más baja que los pacientes que reciben diálisis de la forma convencional. Los pacientes que se hicieron su propia diálisis obtuvieron mejores resultados y el sistema de salud minimizó los costes al evitar visitas innecesarias al hospital. CTNA también se benefició. La carga de trabajo del personal ha cambiado: la función de los proveedores pasó de desempeñar cada paso del proceso a actuar como entrenadores y apoyar a los pacientes que se ocupan de su propia atención. La consiguiente redistribución de los recursos de personal se tradujo en un aumento de la productividad y el rendimiento de la clínica.

Independientemente de la configuración, un Un enfoque exitoso del cuidado personal administrado por el paciente requiere lo siguiente:

• Los pacientes (o los cuidadores, como miembros de la familia) deben estar preparados y dispuestos a asumir los elementos de su propia atención y a trabajar con los proveedores para aprender las habilidades necesarias. Las organizaciones de cuidados necesitan desarrollar un proceso estándar para capacitar a los pacientes.
• Los profesionales deben estar capacitados para apoyar la atención administrada por el paciente. Deben aprender a verse a sí mismos como entrenadores y al paciente como un socio integral. Deben reconocer que las capacidades de los pacientes para brindar su propia atención pueden diferir y evolucionar con el tiempo, y deben poder conectarse con el paciente en cualquier parte del viaje en la que se encuentre esa persona.
• Debería desarrollarse un protocolo estándar. Esto incluye los métodos de distribución del equipo, los suministros y los medicamentos. Otra parte importante del protocolo es la forma en que los pacientes y los proveedores deben responder a las reacciones adversas. Los sistemas de salud deben ofrecer un fácil acceso a los servicios ambulatorios y hospitalarios para abordar cualquier necesidad que surja.
• A una organización de cuidados que tenga un sistema de pago basado en el valor (que reembolse a los proveedores en función de los resultados y la contención de los costes) le resultará mucho más fácil adoptar el modelo de autocuidado que a una que siga basándose en el pago de una tarifa por servicio (uno que reembolsa a los proveedores según el volumen de procedimientos realizados). La razón es obvia: la atención administrada por el paciente permite ahorrar al evitar gastos en primer lugar; en un modelo de pago por servicio, se trata de pérdida de ingresos.

La implementación de los programas de cuidado personal tiene desafíos y límites. No todos los médicos están dispuestos a ceder el poder a los pacientes. No todos los procedimientos los pueden realizar personas sin licencia. No todos los pacientes están dispuestos, cualificados o capaces de hacerse cargo de sus propios cuidados. Sin embargo, dado el enorme potencial del autocuidado para ofrecer una atención más segura y de mayor calidad a un coste menor, las organizaciones de proveedores deberían buscar las condiciones y los procedimientos en los que se pueda aplicar.

La innovación no siempre requiere herramientas y procesos radicalmente nuevos. A veces, simplemente se necesita una nueva forma de ver las relaciones. Convertir a un proveedor de alguien que hace cosas con los pacientes en un entrenador experto que trabaja con las personas para atender sus propias necesidades es una innovación importante.