La estrategia que arreglará la atención sanitaria

En la atención sanitaria, se acabaron los días en que todo seguía igual. En todo el mundo, todos los sistemas de atención sanitaria luchan contra unos costes crecientes y una calidad desigual a pesar del duro trabajo de unos clínicos bien intencionados y formados. Los líderes sanitarios y los responsables políticos han probado innumerables soluciones graduales -atacar el fraude, reducir los errores, hacer cumplir las directrices prácticas, hacer que los pacientes sean mejores “consumidores”, implantar historiales médicos electrónicos- pero ninguna ha tenido mucho impacto.

Ha llegado la hora de una estrategia fundamentalmente nueva.

Su núcleo es maximizar el valor para los pacientes: es decir, lograr los mejores resultados al menor coste. Debemos alejarnos de un sistema sanitario basado en la oferta y organizado en torno a lo que hacen los médicos y acercarnos a un sistema centrado en el paciente y organizado en torno a lo que éste necesita. Debemos pasar de centrarnos en el volumen y la rentabilidad de los servicios prestados -visitas médicas, hospitalizaciones, procedimientos y pruebas- a centrarnos en los resultados obtenidos en los pacientes. Y debemos sustituir el sistema fragmentado actual, en el que cada proveedor local ofrece una gama completa de servicios, por un sistema en el que los servicios para determinadas afecciones médicas se concentren en organizaciones de prestación sanitaria y en los lugares adecuados para ofrecer una atención de gran valor.

Realizar esta transformación no es un paso aislado, sino una estrategia global. La llamamos la “agenda del valor”. Exigirá reestructurar la forma en que se organiza, se mide y se reembolsa la prestación de asistencia sanitaria. En 2006, Michael Porter y Elizabeth Teisberg introdujeron la agenda de valor en su libro Redefinir la atención sanitaria. Desde entonces, gracias a nuestra investigación y al trabajo de miles de líderes sanitarios e investigadores académicos de todo el mundo, se han desarrollado las herramientas para aplicar la agenda, y su despliegue por parte de los proveedores y otras organizaciones se está extendiendo rápidamente.

La transformación hacia una atención sanitaria basada en el valor está muy avanzada. Algunas organizaciones se encuentran todavía en la fase de proyectos piloto e iniciativas en áreas de práctica individuales. Otras organizaciones, como la Clínica Cleveland y la alemana Schön Klinik, han emprendido cambios a gran escala que implican múltiples componentes de la agenda del valor. El resultado ha sido una mejora sorprendente de los resultados y la eficacia, así como un crecimiento de la cuota de mercado.

Ya no hay dudas sobre cómo aumentar el valor de la atención. La cuestión es qué organizaciones liderarán el camino y con qué rapidez podrán seguirlas otras. No hay que subestimar el reto que supone convertirse en una organización basada en el valor, dados los intereses y prácticas arraigados de muchas décadas. Esta transformación debe venir de dentro. Sólo los médicos y las organizaciones de proveedores pueden poner en marcha el conjunto de pasos interdependientes necesarios para mejorar el valor, porque en última instancia el valor viene determinado por cómo se practica la medicina. Sin embargo, todos los demás stakeholder del sistema sanitario tienen un papel que desempeñar. Los pacientes, los planes de salud, los empleadores y los proveedores pueden acelerar la transformación, y todos se beneficiarán enormemente si lo hacen.

Definir el objetivo

El primer paso para resolver cualquier problema es definir el objetivo adecuado. Los esfuerzos por reformar la atención sanitaria se han visto obstaculizados por la falta de claridad sobre el objetivo, o incluso por la búsqueda del objetivo equivocado. Objetivos estrechos como mejorar el acceso a la atención, contener los costes y aumentar los beneficios han sido una distracción. El acceso a una atención deficiente no es el objetivo, como tampoco lo es reducir los costes a expensas de la calidad. Aumentar los beneficios está hoy desalineado con los intereses de los pacientes, porque los beneficios dependen de aumentar el volumen de servicios, no de ofrecer buenos resultados.

En la atención sanitaria, el objetivo primordial para los proveedores, así como para cualquier otro stakeholder, debe ser mejorar el valor para los pacientes, donde el valor se define como los resultados sanitarios conseguidos que importan a los pacientes en relación con el coste de conseguir esos resultados. Mejorar el valor requiere mejorar uno o más resultados sin aumentar los costes o reducir los costes sin comprometer los resultados, o ambas cosas. No mejorar el valor significa, bueno, fracaso.

Adoptar el objetivo del valor a nivel de la alta dirección y de la junta directiva es esencial, porque la agenda del valor requiere un alejamiento fundamental del pasado. Aunque las organizaciones sanitarias nunca han estado en contra de mejorar los resultados, su objetivo central ha sido aumentar los volúmenes y mantener los márgenes. A pesar de las nobles declaraciones de misión, el verdadero trabajo de mejorar el valor se deja sin hacer. Los enfoques de prestación y las estructuras de pago heredados, que han permanecido prácticamente inalterados durante décadas, han reforzado el problema y han producido un sistema con una calidad errática y unos costes insostenibles.

Todo esto está cambiando ahora. Enfrentados a una fuerte presión para contener los costes, los pagadores están reduciendo agresivamente los reembolsos y alejándose por fin del pago por servicio y acercándose al reembolso basado en el rendimiento. En EE.UU., un porcentaje cada vez mayor de pacientes está cubierto por Medicare y Medicaid, que reembolsan a una fracción de los niveles de los planes privados. Estas presiones están llevando a más hospitales independientes a unirse a sistemas sanitarios y a más médicos a abandonar la práctica privada y convertirse en empleados asalariados de los hospitales. (Para más información, véase la barra lateral “¿Por qué cambiar ahora?”) La transición no será ni lineal ni rápida, y estamos entrando en un periodo prolongado durante el cual los proveedores trabajarán bajo múltiples modelos de pago con una exposición variable al riesgo.

¿Por qué cambiar ahora?

La mayoría de los hospitales y grupos de médicos siguen teniendo márgenes positivos, pero la presión para plantearse un nuevo marco estratégico ha aumentado drásticamente. Las

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En este entorno, los proveedores necesitan una estrategia que trascienda la tradicional reducción de costes y responda a los nuevos modelos de pago. Si los proveedores pueden mejorar los resultados de los pacientes, podrán mantener o aumentar su cuota de mercado. Si pueden mejorar la eficacia de la prestación de una atención excelente, entrarán en cualquier debate sobre contratación desde una posición de fuerza. Los proveedores que aumenten el valor serán los más competitivos. Las organizaciones que no consigan mejorar el valor, por muy prestigiosas y poderosas que parezcan hoy, probablemente se enfrentarán a una presión cada vez mayor. Del mismo modo, las aseguradoras sanitarias que tarden en adoptar y apoyar la agenda del valor -por ejemplo, no favoreciendo a los proveedores de alto valor- perderán abonados frente a las que sí lo hagan.

La estrategia para la transformación del valor

La agenda estratégica para pasar a un sistema de prestación de asistencia sanitaria de alto valor tiene seis componentes. Son interdependientes y se refuerzan mutuamente; como veremos, el progreso será más fácil y rápido si se avanza conjuntamente. (Véase la exposición “La agenda del valor”).

La agenda del valor

La agenda estratégica para avanzar hacia un sistema de prestación de asistencia sanitaria de alto valor tiene seis componentes. Son interdependientes y se refuerzan mutuamente. El

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La estructura actual de la prestación de asistencia sanitaria se ha mantenido durante décadas porque se ha apoyado en su propio conjunto de elementos que se refuerzan mutuamente: organización por especialidades con médicos privados independientes; medición de la “calidad” definida como el cumplimiento de los procesos; contabilidad de costes basada no en los costes sino en los cargos; pagos de honorarios por especialidad con subvenciones cruzadas desenfrenadas; sistemas de prestación con líneas de servicio duplicadas y poca integración; fragmentación de las poblaciones de pacientes de forma que la mayoría de los proveedores no tienen masas críticas de pacientes con una afección médica determinada; sistemas IT aislados en torno a las especialidades médicas; y otros. Esta estructura entrelazada explica por qué el sistema actual se ha resistido tanto al cambio, por qué los pasos incrementales han tenido poco impacto (véase la barra lateral “Sin balas mágicas”) y por qué es tan beneficioso el progreso simultáneo en múltiples componentes de la agenda estratégica.

Sin balas mágicas

La historia de la reforma sanitaria se ha caracterizado por una sucesión de “soluciones” limitadas, muchas de ellas impuestas a las organizaciones proveedoras por stakeholder

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Los componentes de la agenda estratégica no son teóricos ni radicales. Todos se están aplicando ya en diversos grados en organizaciones que van desde los principales centros médicos académicos hasta los hospitales comunitarios de red de seguridad. Sin embargo, ninguna organización ha implantado aún la agenda de valor completa en toda su práctica. Todas las organizaciones tienen margen para mejorar el valor para los pacientes, y siempre lo tendrán.

1: Organizarse en unidades de práctica integradas (UIP)

El núcleo de la transformación del valor es cambiar la forma en que los médicos se organizan para prestar la atención. El primer principio en la estructuración de cualquier organización o empresa es organizarse en torno al cliente y la necesidad. En la atención sanitaria, eso exige pasar de la actual organización en silos por departamentos de especialidades y servicios discretos a una organización en torno a la condición médica del paciente. Llamamos a una estructura de este tipo unidad de práctica integrada. En una UIP, un equipo especializado formado por personal clínico y no clínico proporciona el ciclo asistencial completo para la afección del paciente.

Las UIP no sólo tratan una enfermedad, sino también las afecciones, complicaciones y circunstancias relacionadas que suelen acompañarla, como los trastornos renales y oculares de los pacientes con diabetes o los cuidados paliativos de los que padecen cáncer metastásico. Las UIP no sólo proporcionan tratamiento, sino que también asumen la responsabilidad de implicar a los pacientes y sus familias en la atención, por ejemplo, proporcionando educación y asesoramiento, fomentando el cumplimiento de los protocolos de tratamiento y prevención y apoyando los cambios de comportamiento necesarios, como dejar de fumar o perder peso.

En una UIP, el personal trabaja regularmente en equipo hacia un objetivo común: maximizar los resultados generales del paciente de la forma más eficiente posible. Son expertos en la enfermedad, se conocen y confían los unos en los otros, y se coordinan con facilidad para minimizar la pérdida de tiempo y recursos. Se reúnen con frecuencia, formal e informalmente, y revisan los datos sobre su propio rendimiento. Armados con esos datos, trabajan para mejorar la atención, estableciendo nuevos protocolos e ideando formas mejores o más eficaces de implicar a los pacientes, incluidas las visitas en grupo y las interacciones virtuales. Lo ideal es que los miembros de la UIP estén ubicados en el mismo lugar para facilitar la comunicación, la colaboración y la eficacia para los pacientes, pero trabajan como un equipo aunque estén ubicados en lugares diferentes. (Véase la barra lateral “¿Qué es una Unidad de Práctica Integrada?”)

¿Qué es una Unidad de Práctica Integrada?

1. Una UIP se organiza en torno a una afección médica o a un conjunto de afecciones estrechamente relacionadas (o en torno a segmentos definidos de pacientes en el caso de la

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Tomemos, por ejemplo, la atención a los pacientes con lumbalgia, una de las causas más comunes y costosas de discapacidad. En el enfoque predominante, los pacientes reciben parte de su atención de diversos tipos de médicos, normalmente en varios lugares distintos, que funcionan más como un “equipo de recogida” reunido espontáneamente que como una unidad integrada. Un paciente puede empezar la atención con un médico de atención primaria, mientras que otros pueden empezar con un traumatólogo, un neurólogo o un reumatólogo. Lo que ocurre a continuación es impredecible. Los pacientes podrían ser derivados a otro médico o a un fisioterapeuta. Podrían someterse a pruebas radiológicas (esto podría ocurrir en cualquier momento, incluso antes de ver a un médico). Cada encuentro es independiente de los demás y nadie coordina la atención. La duplicación de esfuerzos, los retrasos y la ineficacia son casi inevitables. Como nadie mide los resultados de los pacientes, cuánto dura el proceso o cuánto cuesta la atención, el valor de ésta nunca mejora.

El impacto en el valor de las UIP es sorprendente. En comparación con las medias regionales, los pacientes de la Clínica de Columna Vertebral de Virginia Mason faltan menos días al trabajo (4,3 frente a 9 por episodio) y necesitan menos visitas de fisioterapia (4,4 frente a 8,8).

Contrasta esto con el enfoque adoptado por la UIP del Centro Médico Virginia Mason, en Seattle. Los pacientes con lumbalgia llaman a un número de teléfono central (206-41-SPINE), y la mayoría pueden ser atendidos el mismo día. El “equipo de columna” empareja a un fisioterapeuta con un médico certificado en medicina física y rehabilitación, y los pacientes suelen ver a ambos en su primera visita. Aquellos con causas graves de dolor de espalda (como un tumor maligno o una infección) son identificados rápidamente y entran en un proceso diseñado para abordar el diagnóstico específico. Otros pacientes requerirán cirugía y entrarán en un proceso para ello. Para la mayoría de los pacientes, sin embargo, la fisioterapia es la siguiente intervención más eficaz y su tratamiento suele comenzar el mismo día.

Virginia Mason no abordó el problema de la atención caótica contratando coordinadores para ayudar a los pacientes a navegar por el sistema existente, una “solución” que no funciona. Por el contrario, eliminó el caos creando un nuevo sistema en el que los cuidadores colaboran de forma integrada. El impacto en el valor ha sido sorprendente. En comparación con las medias regionales, los pacientes de la Clínica de Columna de Virginia Mason faltan menos días al trabajo (4,3 frente a 9 por episodio) y necesitan menos visitas de fisioterapia (4,4 frente a 8,8). Además, el uso de resonancias magnéticas para evaluar el dolor lumbar ha disminuido un 23% desde la puesta en marcha de la clínica, en 2005, a pesar de que los resultados han mejorado. De hecho, una mejor atención ha reducido los costes, un punto al que volveremos más adelante. Virginia Mason también ha incrementado los ingresos gracias al aumento de la productividad, en lugar de depender de un mayor número de visitas de pago para obtener ingresos por pruebas y cuidados innecesarios o duplicados. La clínica atiende a unos 2.300 pacientes nuevos al año, frente a los 1.404 del antiguo sistema, y lo hace en el mismo espacio y con el mismo número de empleados.

Dondequiera que existan UIP, encontramos resultados similares: tratamientos más rápidos, mejores resultados, costes más bajos y, por lo general, una mejora de la cuota de mercado de la enfermedad. Pero esos resultados sólo pueden conseguirse mediante una reestructuración del trabajo. Limitarse a ubicar al personal en el mismo edificio, o a colocar un cartel anunciando un Centro de Excelencia o un Instituto, tendrá poco impacto.

Las UIP surgieron inicialmente en la atención a afecciones médicas concretas, como el cáncer de mama y el reemplazo de articulaciones. En la actualidad, las UIP basadas en afecciones están proliferando rápidamente en muchos ámbitos de la atención aguda y crónica, desde el trasplante de órganos hasta la atención del hombro, pasando por afecciones mentales como los trastornos alimentarios.

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Recientemente hemos aplicado el modelo de la UIP a la atención primaria (véase Michael E. Porter, Erika A. Pabo y Thomas H. Lee, “Redesigning Primary Care”, Health Affairs, marzo de 2013). Por su propia naturaleza, la atención primaria es holística, se ocupa de todas las circunstancias y necesidades sanitarias de un paciente. La práctica actual de la atención primaria aplica una estructura organizativa común a la gestión de un abanico muy amplio de pacientes, desde adultos sanos hasta ancianos frágiles. La complejidad de satisfacer sus necesidades heterogéneas ha hecho que la mejora del valor sea muy difícil en la atención primaria; por ejemplo, la heterogeneidad de las necesidades hace que la medición de los resultados sea casi imposible.

En atención primaria, las UIP son equipos multidisciplinares organizados para atender a grupos de pacientes con necesidades similares de atención primaria y preventiva-por ejemplo, pacientes con enfermedades crónicas complejas como la diabetes, o pacientes ancianos discapacitados. Los distintos grupos de pacientes requieren distintos equipos, distintos tipos de servicios e incluso distintos lugares de atención. También requieren servicios que aborden de frente el papel crucial del cambio de estilo de vida y la atención preventiva en los resultados y los costes, y esos servicios deben adaptarse a las circunstancias generales de los pacientes. Dentro de cada grupo de pacientes, puede establecerse el equipo clínico, los servicios preventivos y la educación adecuados para mejorar el valor, y los resultados pasan a ser medibles.

Este enfoque ya está empezando a aplicarse a los pacientes de alto riesgo y alto coste a través de los llamados Hogares Médicos Centrados en el Paciente. Pero la oportunidad de mejorar sustancialmente el valor en la atención primaria es mucho más amplia. En Geisinger Health System, en Pensilvania, por ejemplo, la atención a los pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes y las cardiopatías implica no sólo a los médicos y otros clínicos, sino también a los farmacéuticos, que tienen una gran responsabilidad en el seguimiento y el ajuste de la medicación. La inclusión de farmacéuticos en los equipos se ha traducido en menos accidentes cerebrovasculares, amputaciones, visitas a urgencias y hospitalizaciones, y en un mejor rendimiento en otros resultados importantes para los pacientes.

2: Medir los resultados y los costes de cada paciente

La mejora rápida en cualquier campo requiere medir los resultados, un principio familiar en la gestión. Los equipos mejoran y sobresalen haciendo un seguimiento de los progresos a lo largo del tiempo y comparando su rendimiento con el de sus homólogos dentro y fuera de su organización. De hecho, la medición rigurosa del valor (resultados y costes) es quizá el paso más importante para mejorar la atención sanitaria. Dondequiera que veamos una medición sistemática de los resultados en la atención sanitaria -independientemente del país- veremos que esos resultados mejoran.

Sin embargo, la realidad es que la gran mayoría de los proveedores de asistencia sanitaria (y las aseguradoras) no realizan un seguimiento ni de los resultados ni de los costes por afección médica de cada paciente. Por ejemplo, aunque muchas instituciones cuentan con “centros de dolor de espalda”, pocas pueden informarle sobre los resultados de sus pacientes (como el tiempo que tardan en volver al trabajo) o los recursos reales empleados en el tratamiento de esos pacientes a lo largo de todo el ciclo asistencial. Esa sorprendente verdad explica en gran medida por qué décadas de reforma sanitaria no han cambiado la trayectoria del valor en el sistema.

Cuando se miden los resultados, rara vez se va más allá del seguimiento de unas pocas áreas, como la mortalidad y la seguridad. En su lugar, la “medición de la calidad” ha gravitado hacia los indicadores más fáciles de medir y menos controvertidos. La mayoría de las métricas de “calidad” no miden la calidad, sino que son medidas de procesos que captan el cumplimiento de las directrices de la práctica. Las puntuaciones de HEDIS (el conjunto de datos e información sobre la eficacia de la atención sanitaria) consisten en su totalidad en medidas de procesos, así como en indicadores clínicos fáciles de medir que se quedan muy cortos con respecto a los resultados reales. En el caso de la diabetes, por ejemplo, los proveedores miden la fiabilidad de sus controles del colesterol LDL y los niveles de hemoglobina A1c, aunque lo que realmente importa a los pacientes es si es probable que pierdan la vista, necesiten diálisis, sufran un infarto de miocardio o un ictus, o sufran una amputación. Pocas organizaciones sanitarias miden aún cómo les va a sus pacientes diabéticos en todos los resultados que importan.

No es de extrañar que el público permanezca indiferente ante unas medidas de calidad que pueden calibrar la fiabilidad y la reputación de un proveedor, pero que dicen poco sobre cómo les va realmente a sus pacientes. Las únicas medidas de calidad verdaderas son los resultados que importan a los pacientes. Y cuando esos resultados se recogen y se comunican públicamente, los proveedores se enfrentan a una enorme presión -y a fuertes incentivos- para mejorar y adoptar las mejores prácticas, con las consiguientes mejoras en los resultados. Tomemos, por ejemplo, la Ley de Certificación y Tasa de Éxito de las Clínicas de Fertilidad de 1992, que obligaba a todas las clínicas que realizaban procedimientos de tecnología de reproducción asistida, en particular la fecundación in vitro, a proporcionar sus tasas de nacidos vivos y otras métricas a los Centros de Control de Enfermedades. Después de que los CDC empezaran a informar públicamente de esos datos, en 1997, las mejoras en este campo se adoptaron rápidamente, y las tasas de éxito de todas las clínicas, grandes y pequeñas, han mejorado de forma constante. (Véase la exposición “La medición de resultados y los informes impulsan la mejora”).

La medición de resultados y los informes impulsan la mejora

Desde que comenzaron a publicarse los informes de resultados de las clínicas, en 1997, las tasas de éxito de la fecundación in vitro han aumentado de forma constante en todas las

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Medir los resultados que importan a los pacientes

Los resultados deben medirse por afección médica (como la diabetes), no por especialidad (podología) o intervención (examen ocular). Los resultados deben abarcar el ciclo completo de atención de la afección y hacer un seguimiento del estado de salud del paciente una vez finalizada la atención. Los resultados que importan a los pacientes para una afección médica concreta se clasifican en tres niveles. (Para más información, véase el artículo de Michael Porter “Measuring Health Outcomes: The Outcome Hierarchy”, New England Journal of Medicine, diciembre de 2010). El nivel 1 se refiere al estado de salud alcanzado. A los pacientes les preocupan las tasas de mortalidad, por supuesto, pero también su estado funcional. En el caso del tratamiento del cáncer de próstata, por ejemplo, las tasas de supervivencia a cinco años suelen ser del 90% o superiores, por lo que los pacientes están más interesados en el rendimiento de sus proveedores en resultados funcionales cruciales, como la incontinencia y la función sexual, donde la variabilidad entre proveedores es mucho mayor.

Resultados que importan a los pacientes: Una jerarquía

Al medir la calidad de la atención, los proveedores tienden a centrarse sólo en lo que controlan directamente o en indicadores clínicos fáciles de medir. Sin embargo, medir el

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Los resultados del nivel 2 están relacionados con la naturaleza del ciclo asistencial y la recuperación. Por ejemplo, puede que las altas tasas de readmisión y los frecuentes “rebotes” en el servicio de urgencias no empeoren realmente la supervivencia a largo plazo, pero resultan caros y frustrantes tanto para los proveedores como para los pacientes. El nivel de incomodidad durante la atención y el tiempo que se tarda en volver a las actividades normales también importan mucho a los pacientes. Los retrasos significativos antes de acudir a un especialista por una dolencia potencialmente ominosa pueden causar una ansiedad innecesaria, mientras que los retrasos en el inicio del tratamiento prolongan la vuelta a la vida normal. Incluso cuando los resultados funcionales son equivalentes, los pacientes cuyo proceso de atención es oportuno y está libre de caos, confusión y contratiempos innecesarios experimentan una atención mucho mejor que aquellos que encuentran retrasos y problemas por el camino.

Los resultados del nivel 3 se refieren a la sostenibilidad de la salud. Una prótesis de cadera que dura dos años es inferior a otra que dura 15 años, tanto desde la perspectiva del paciente como del proveedor.

Medir todo el conjunto de resultados que importan es indispensable para satisfacer mejor las necesidades de los pacientes. También es uno de los vehículos más poderosos para reducir los costes de la atención sanitaria. Si los resultados funcionales de nivel 1 mejoran, los costes bajan invariablemente. Si mejoran los resultados de nivel 2 o 3, los costes invariablemente bajan. Un estudio alemán de 2011, por ejemplo, descubrió que los costes de seguimiento a un año tras una sustitución total de cadera eran un 15% más bajos en los hospitales con resultados superiores a la media que en los hospitales con resultados inferiores a la media, y un 24% más bajos que en los hospitales de muy bajo volumen, donde los proveedores tienen relativamente poca experiencia con las sustituciones de cadera. Al no medir sistemáticamente los resultados que importan, perdemos quizá nuestra palanca más poderosa para la reducción de costes.

En la última media docena de años, un número cada vez mayor de proveedores ha empezado a adoptar una verdadera medición de los resultados. Muchos de los líderes han visto cómo mejoraba su reputación -y su cuota de mercado- como consecuencia de ello. Está surgiendo una competencia bienvenida por ser el proveedor más completo y transparente en la medición de resultados.

Lecturas complementarias

• Cómo resolver la crisis de costes de la atención sanitaria

  Los costes protagonizan

  • Robert S. Kaplan y Michael E. Porter

  Una nueva forma de medir los costes y compararlos con los resultados.

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La Clínica Cleveland es una de estas pioneras, que primero publicó sus datos de mortalidad en cirugía cardiaca y posteriormente ordenó la medición de resultados en toda la organización. Hoy en día, la Clínica publica 14 “libros de resultados” diferentes que informan sobre el rendimiento en la gestión de un número creciente de afecciones (cáncer, afecciones neurológicas y enfermedades cardiacas, por ejemplo). La gama de resultados medidos sigue siendo limitada, pero la Clínica está ampliando sus esfuerzos y otras organizaciones están siguiendo su ejemplo. A nivel de UIP individuales, numerosos proveedores están iniciando esfuerzos. En el Centro de Columna Vertebral de Dartmouth-Hitchcock, por ejemplo, se publican ahora las puntuaciones de los pacientes en cuanto a dolor, función física y discapacidad para el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico a los tres, seis, 12 y 24 meses para cada tipo de trastorno lumbar.

Los proveedores están mejorando su comprensión de qué resultados medir y cómo recopilar, analizar y comunicar los datos de los resultados. Por ejemplo, algunos de nuestros colegas de Partners HealthCare en Boston están probando tecnologías innovadoras como tabletas, portales web y sistemas interactivos telefónicos para recopilar datos de resultados de los pacientes tras una intervención cardiaca o mientras conviven con enfermedades crónicas como la diabetes. Los resultados también están empezando a incorporarse en tiempo real al proceso de atención, lo que permite a los proveedores hacer un seguimiento de los progresos mientras interactúan con los pacientes.

Para acelerar la medición exhaustiva y estandarizada de los resultados a escala mundial, recientemente hemos cofundado el Consorcio Internacional para la Medición de los Resultados Sanitarios (ICHOM). El ICHOM desarrolla conjuntos mínimos de resultados por afección médica, basándose en registros internacionales y en las mejores prácticas de los proveedores. Reúne a líderes clínicos de todo el mundo para desarrollar conjuntos de resultados estándar, al tiempo que recopila y difunde las mejores prácticas de recopilación, verificación y notificación de datos de resultados. Al igual que los ferrocarriles convergieron en anchos de vía estándar y la industria de las telecomunicaciones en normas para permitir el intercambio de datos, los proveedores de atención sanitaria de todo el mundo deberían medir de forma coherente los resultados por afección para permitir la comparación universal y estimular la mejora rápida.

Medir el coste de la atención.

Para un campo en el que el alto coste es un problema general, la ausencia de información precisa sobre costes en la atención sanitaria es poco menos que asombrosa. Pocos clínicos tienen conocimiento de lo que cuesta cada componente de la atención, y mucho menos de cómo se relacionan los costes con los resultados obtenidos. En la mayoría de las organizaciones sanitarias no existe prácticamente ninguna información precisa sobre el coste del ciclo completo de la atención a un paciente con una dolencia concreta. En su lugar, la mayoría de los sistemas de contabilidad de costes de los hospitales se basan en los departamentos, no en los pacientes, y están diseñados para la facturación de operaciones reembolsadas en virtud de contratos de pago por servicio. En un mundo en el que las tarifas no paran de subir, eso tiene sentido. Los sistemas existentes también están bien para la presupuestación general de los departamentos, pero sólo proporcionan estimaciones burdas y engañosas de los costes reales del servicio para pacientes y afecciones individuales. Por ejemplo, las asignaciones de costes suelen basarse en los cargos, no en los costes reales. A medida que los proveedores de asistencia sanitaria se ven sometidos a una presión cada vez mayor para reducir los costes e informar sobre los resultados, los sistemas existentes resultan totalmente inadecuados.

Los sistemas de cálculo de costes existentes están bien para la presupuestación general de los departamentos, pero sólo proporcionan estimaciones burdas y engañosas de los costes reales del servicio para pacientes y afecciones individuales.

Para determinar el valor, los proveedores deben medir los costes a nivel de afección médica, realizando un seguimiento de los gastos que conlleva el tratamiento de la afección a lo largo de todo el ciclo de atención. Esto requiere comprender los recursos utilizados en la atención de un paciente, incluido el personal, el equipamiento y las instalaciones; el coste de capacidad de suministro de cada recurso; y los costes de apoyo asociados a la atención, como IT y administración. Entonces podrá compararse el coste de la atención de una afección con los resultados obtenidos.

El mejor método para comprender estos costes es el cálculo de costes por actividades en función del tiempo, TDABC. Aunque hasta la fecha apenas se ha utilizado en la atención sanitaria, está empezando a extenderse. Allí donde se está aplicando, el TDABC está ayudando a los proveedores a encontrar numerosas formas de reducir sustancialmente los costes sin afectar negativamente a los resultados (y a veces incluso mejorándolos). Los proveedores están consiguiendo ahorros del 25% o más aprovechando oportunidades como una mejor utilización de la capacidad, procesos más estandarizados, una mejor adecuación de las aptitudes del personal a las tareas, la localización de la atención en el tipo de centro más rentable y muchas otras.

Por ejemplo, Virginia Mason descubrió que a un cirujano ortopédico u otro especialista en procedimientos le cuesta 4 dólares por minuto realizar un servicio, a un internista general 2 dólares y a un enfermero o fisioterapeuta 1 dólar o menos. A la luz de esas diferencias de costes, concentrar el tiempo de los miembros más caros del personal en un trabajo que utilice todo su conjunto de habilidades es enormemente importante. (Para más información, véase el artículo de Robert Kaplan y Michael Porter “Cómo resolver la crisis de costes de la atención sanitaria " , HBR septiembre de 2011).

Sin comprender los verdaderos costes de la atención para las afecciones de los pacientes, y mucho menos cómo se relacionan los costes con los resultados, las organizaciones sanitarias están volando a ciegas a la hora de decidir cómo mejorar los procesos y rediseñar la atención. Los médicos y los administradores luchan por recortes arbitrarios, en lugar de trabajar juntos para mejorar el valor de la atención. Dado que unos datos de costes adecuados son tan fundamentales para superar las numerosas barreras asociadas a los procesos y sistemas heredados, a menudo decimos a los líderes clínicos escépticos: “La contabilidad de costes es su amiga”. Comprender los costes reales permitirá por fin a los clínicos trabajar con los administradores para mejorar el valor de la atención, el objetivo fundamental de las organizaciones sanitarias.

3: Pasar a los pagos agrupados por ciclos asistenciales

Ninguno de los modelos de pago dominantes en la atención sanitaria -la capitación global y el pago por servicio- recompensa directamente la mejora del valor de la atención. La capitación global, un pago único para cubrir todas las necesidades de un paciente, recompensa a los proveedores por gastar menos pero no específicamente por mejorar los resultados o el valor. También desvincula el pago de lo que los proveedores pueden controlar directamente. El pago por servicio vincula el pago a algo que los proveedores pueden controlar -cuántos de sus servicios, como las resonancias magnéticas, prestan- pero no al coste global ni a los resultados. Se recompensa a los proveedores por aumentar el volumen, pero eso no aumenta necesariamente el valor.

El enfoque de pago mejor alineado con el valor es un pago agrupado que cubra el ciclo completo de atención para afecciones médicas agudas, la atención general para afecciones crónicas durante un periodo definido (normalmente un año), o la atención primaria y preventiva para una población de pacientes definida (niños sanos, por ejemplo). Los pagos agrupados bien diseñados fomentan directamente el trabajo en equipo y la atención de alto valor. El pago está vinculado a la atención global de un paciente con una enfermedad concreta, alineando el pago con lo que el equipo puede controlar. Los proveedores se benefician de la mejora de la eficiencia al tiempo que mantienen o mejoran los resultados.

Los modelos sólidos de pago combinado deben incluir: ajustes de gravedad o elegibilidad sólo para los pacientes que reúnan los requisitos; garantías de atención que responsabilicen al proveedor de las complicaciones evitables, como las infecciones tras una intervención quirúrgica; disposiciones de limitación de pérdidas que mitiguen el riesgo de eventos de costes inusualmente elevados; e informes de resultados obligatorios.

Los gobiernos, las aseguradoras y los sistemas sanitarios de múltiples países se están moviendo para adoptar enfoques de pagos agrupados. Por ejemplo, la Diputación de Estocolmo inició un programa de este tipo en 2009 para todas las prótesis totales de cadera y rodilla de pacientes relativamente sanos. El resultado fue una reducción de los costes, una mayor satisfacción de los pacientes y la mejora de algunos resultados. En Alemania, los pagos agrupados por la atención hospitalaria -que combinan todos los honorarios médicos y otros costes, a diferencia de los modelos de pago de EE.UU.- han ayudado a mantener el pago medio por una hospitalización por debajo de los 5.000 dólares (frente a los más de 19.000 dólares de EE.UU., a pesar de que las estancias hospitalarias son, de media, un 50% más largas en Alemania). Entre las características del sistema alemán se encuentran las garantías asistenciales, según las cuales el hospital se hace responsable de los costes de rehospitalización relacionados con la asistencia original.

En EE.UU., los pagos agrupados se han convertido en la norma para la atención de trasplantes de órganos. Aquí, la notificación obligatoria de resultados se ha combinado con los paquetes para reforzar la atención en equipo, acelerar la difusión de la innovación y mejorar rápidamente los resultados. Los proveedores que adoptaron pronto los enfoques por paquetes salieron beneficiados. El programa de trasplantes de riñón de la UCLA, por ejemplo, ha crecido espectacularmente desde que fue pionero en un acuerdo de precios agrupados con Kaiser Permanente, en 1986, y ofreció el enfoque de pago a todos sus pagadores poco después. Sus resultados se encuentran entre los mejores a nivel nacional y la cuota de mercado de la UCLA en el trasplante de órganos se ha ampliado sustancialmente.

Los empresarios también están adoptando los pagos agrupados. Este año, Walmart introdujo un programa en el que anima a los empleados que necesitan cirugía cardiaca, de columna y de otros tipos seleccionados a obtener atención en uno de sólo seis proveedores a nivel nacional, todos los cuales tienen un gran volumen y un historial de excelentes resultados: la Clínica Cleveland, Geisinger, la Clínica Mayo, el Hospital Mercy (en Springfield, Missouri), Scott & White y Virginia Mason. A los hospitales se les reembolsa la atención con un único pago agrupado que incluye todos los gastos médicos y hospitalarios asociados a la atención pre y postoperatoria tanto hospitalaria como ambulatoria. Los empleados no corren con ningún gasto por su atención -se les proporciona el viaje, el alojamiento y las comidas para el paciente y un cuidador- siempre que la cirugía se realice en uno de los centros de excelencia. El programa está en sus inicios, pero se espera que Walmart y otros grandes empleadores amplíen este tipo de programas para mejorar el valor para sus empleados, y que aumenten los incentivos para que los empleados los utilicen. Los empleadores más sofisticados han aprendido que deben ir más allá de las medidas de contención de costes y promoción de la salud, como los copagos y las instalaciones de salud y bienestar in situ, y convertirse en una fuerza mayor a la hora de recompensar a los proveedores de alto valor con más pacientes.

A medida que proliferen los modelos de pago agrupado, se transformará la forma en que se presta la atención. Considere cómo los proveedores que participan en el programa de Walmart están cambiando la forma en que prestan la atención. A medida que los líderes clínicos trazan los procesos que implica atender a pacientes que viven fuera de su área inmediata, están aprendiendo a coordinar mejor la atención con todos los médicos locales de los pacientes. También están cuestionando las prácticas existentes. Por ejemplo, muchos hospitales suelen hacer que los pacientes vuelvan a ver al cirujano cardíaco entre seis y ocho semanas después de la operación, pero las visitas fuera de la ciudad parecen difíciles de justificar en el caso de pacientes sin complicaciones evidentes. Al decidir suprimir esas visitas, los clínicos se dieron cuenta de que quizá los pacientes locales tampoco necesiten visitas postoperatorias rutinarias.

Los proveedores siguen nerviosos ante los pagos agrupados, alegando que les preocupa que la heterogeneidad de los pacientes no se refleje plenamente en los reembolsos y que la falta de datos precisos sobre los costes a nivel de afección pueda crear un riesgo financiero. Esas preocupaciones son legítimas, pero están presentes en cualquier modelo de reembolso. Creemos que esas preocupaciones desaparecerán con el tiempo, a medida que aumente la sofisticación y se acumulen las pruebas de que adoptar pagos alineados con la entrega de valor redunda en el interés económico de los proveedores. Los proveedores adoptarán los paquetes como herramienta para aumentar el volumen y mejorar el valor.

4: Integrar los sistemas de prestación de cuidados

Una proporción grande y creciente de la asistencia sanitaria es prestada por organizaciones de prestación de asistencia sanitaria multisitio. En 2011, el 60% de todos los hospitales estadounidenses formaban parte de este tipo de sistemas, frente al 51% en 1999. Las organizaciones sanitarias multisede representaron el 69% del total de ingresos en 2011. Esas proporciones son aún mayores hoy en día. Por desgracia, la mayoría de las organizaciones multisitio no son verdaderos sistemas de prestación, al menos hasta ahora, sino confederaciones laxas de unidades en gran medida independientes que a menudo duplican servicios. Existen enormes oportunidades para mejorar el valor a medida que los proveedores integran los sistemas para eliminar la fragmentación y la duplicación de la atención y optimizar los tipos de atención prestados en cada lugar.

Para lograr una verdadera integración de los sistemas, las organizaciones deben lidiar con cuatro conjuntos de opciones relacionadas: definir el alcance de los servicios, concentrar el volumen en menos ubicaciones, elegir la ubicación adecuada para cada línea de servicio e integrar la atención a los pacientes en todas las ubicaciones. La política de redistribución de la atención sigue siendo desalentadora, dado el instinto de la mayoría de los proveedores de preservar el statu quo y proteger su territorio. Algunas preguntas de prueba ácida para calibrar el apetito de transformación de los miembros de las juntas directivas y de los líderes de los sistemas sanitarios incluyen: ¿Están dispuestos a renunciar a líneas de servicio para mejorar el valor de la atención a los pacientes? ¿Está sobre la mesa la reubicación de líneas de servicio?

Defina el alcance de los servicios.

Un punto de partida para la integración del sistema es determinar el alcance general de los servicios que un proveedor puede prestar de forma eficaz, y reducir o eliminar las líneas de servicio en las que no puedan conseguir un alto valor de forma realista. Para los proveedores comunitarios, esto puede significar abandonar o establecer asociaciones en líneas de servicio complejas, como la cirugía cardíaca o la atención a cánceres raros. Para los centros médicos académicos, que cuentan con instalaciones y personal con más recursos, esto puede significar reducir al mínimo las líneas de servicio rutinarias y crear asociaciones o afiliaciones con proveedores comunitarios de menor coste en esos campos. Aunque limitar la gama de líneas de servicio ofrecidas ha sido tradicionalmente un acto antinatural en la atención sanitaria -donde las organizaciones se esfuerzan por hacer de todo para todos-, el paso a un sistema de prestación basado en el valor exigirá ese tipo de elecciones.

Concentrar el volumen en menos lugares

En segundo lugar, los proveedores deben concentrar la atención de cada una de las afecciones que sí tratan en menos lugares. La promesa declarada de la asistencia sanitaria orientada al consumidor - “Hacemos todo lo que necesita cerca de su casa o de su lugar de trabajo”- ha sido un buen argumento de marketing, pero una mala estrategia para crear valor. Concentrar el volumen es esencial para que se formen unidades de práctica integradas y mejore la medición.

Numerosos estudios confirman que el volumen en una determinada afección médica es importante para el valor. Los proveedores con una experiencia significativa en el tratamiento de una afección determinada obtienen mejores resultados, y los costes también mejoran. Un estudio reciente sobre la relación entre el volumen hospitalario y la mortalidad operatoria en tipos de cirugía oncológica de alto riesgo, por ejemplo, descubrió que a medida que aumentaba el volumen hospitalario, las probabilidades de que un paciente muriera como consecuencia de la intervención se reducían hasta en un 67%. A los pacientes, por tanto, les suele ir mucho mejor recorrer distancias más largas para recibir atención en lugares donde haya equipos con gran experiencia en su enfermedad. Eso a menudo significa conducir más allá de los hospitales más cercanos.

Las organizaciones que avancen rápidamente en la adopción de la agenda del valor cosecharán enormes beneficios, aunque el cambio normativo sea lento.

Concentrar el volumen es uno de los pasos más difíciles para muchas organizaciones, porque puede amenazar tanto el prestigio como el territorio de los médicos. Sin embargo, los beneficios de la concentración pueden cambiar las reglas del juego. En 2009, la ciudad de Londres se propuso mejorar la supervivencia y las perspectivas de los pacientes con ictus asegurándose de que fueran atendidos por verdaderas UIP: equipos e instalaciones dedicados y punteros que incluyeran neurólogos expertos en la atención del ictus. Se denominaron unidades de ictus hiperagudo, o HASU. En aquel momento, había demasiados hospitales que prestaban atención al ictus agudo en Londres (32) como para que ninguno pudiera acumular un volumen elevado. UCL Partners, un sistema de prestación de servicios formado por seis hospitales docentes de renombre que dan servicio al centro-norte de Londres, contaba con dos hospitales que prestaban atención al ictus -el University College London Hospital y el Royal Free Hospital- situados a menos de cinco kilómetros de distancia. El University College fue seleccionado para albergar la nueva unidad de ictus. Los neurólogos del Royal Free empezaron a ejercer en el University College y se nombró a un neurólogo del Royal Free como responsable general del programa de ictus. Posteriormente, UCL Partners trasladó toda la cirugía vascular de urgencia y la cirugía aórtica compleja a Royal Free.

Estos pasos enviaron el firme mensaje de que UCL Partners estaba dispuesto a concentrar el volumen para mejorar el valor. El número de casos de ictus tratados en el University College pasó de unos 200 en 2008 a más de 1.400 en 2011. Todos los pacientes con ictus pueden someterse ahora a una rápida evaluación por parte de neurólogos altamente experimentados y comenzar su recuperación bajo los cuidados de enfermeras expertas en la prevención de complicaciones relacionadas con el ictus. Desde el cambio, la mortalidad asociada a los ictus en el University College ha descendido alrededor de un 25% y los costes por paciente se han reducido un 6%.

Elegir la ubicación adecuada para cada servicio

El tercer componente de la integración del sistema consiste en prestar determinados servicios en los lugares en los que el valor es mayor. Las afecciones menos complejas y los servicios rutinarios deben trasladarse de los hospitales universitarios a centros de menor coste, fijando las tarifas en consecuencia. Hay enormes oportunidades de mejora del valor en hacer coincidir la complejidad y las habilidades necesarias con la intensidad de recursos del lugar, lo que no sólo optimizará el coste sino que también aumentará la utilización del personal y la productividad. El Hospital Infantil de Filadelfia, por ejemplo, decidió dejar de realizar timpanostomías rutinarias (colocación de tubos en los tímpanos de los niños para reducir la acumulación de líquido y el riesgo de infección) en su centro principal y trasladó esos servicios a centros de cirugía ambulatoria de las afueras. Más recientemente, el hospital aplicó el mismo planteamiento a las reparaciones sencillas de hipospadias, un procedimiento urológico. El traslado de esos servicios redujo los costes y liberó quirófanos y personal en el hospital universitario para procedimientos más complejos. La dirección estimó que la reducción total de costes resultante del traslado fue del 30% al 40%.

En muchos casos, los actuales sistemas de reembolso siguen recompensando a los proveedores por prestar servicios en un entorno hospitalario, ofreciendo incluso pagos más elevados si el hospital es un centro médico académico: otro ejemplo de cómo los modelos de reembolso existentes han ido en contra del valor. Pero los días en que se cobraban tarifas más altas por servicios rutinarios en entornos de alto coste están llegando rápidamente a su fin. (Véase de nuevo la barra lateral “¿Por qué cambiar ahora?”)

Integrar la atención en todos los lugares.

El último componente de la integración de los sistemas sanitarios es integrar la atención a los pacientes individuales en todos los lugares. A medida que los proveedores distribuyen los servicios del ciclo asistencial entre las distintas ubicaciones, deben aprender a vincular la atención del paciente en todos estos lugares. La atención debe estar dirigida por las UIP, pero los servicios recurrentes no tienen por qué tener lugar en un único lugar. Por ejemplo, los pacientes con lumbalgia pueden recibir una evaluación inicial, y una intervención quirúrgica si es necesario, de un equipo de UIP de columna situado en un lugar central, pero pueden continuar con la fisioterapia más cerca de casa. Sea cual sea el lugar donde se presten los servicios, sin embargo, la UIP gestiona el ciclo asistencial completo. Los mecanismos de integración, como la asignación de un único capitán del equipo médico para cada paciente y la adopción de una programación común y otros protocolos, ayudan a garantizar que se preste una atención multidisciplinar bien coordinada de forma rentable y cómoda.

5: Ampliar el alcance geográfico

La prestación de asistencia sanitaria sigue siendo eminentemente local, e incluso los centros médicos académicos atienden principalmente a sus áreas geográficas inmediatas. Sin embargo, si se quiere aumentar sustancialmente el valor a gran escala, los proveedores superiores para determinadas afecciones médicas deben atender a muchos más pacientes y ampliar su alcance mediante la expansión estratégica de excelentes UIP. Comprar hospitales o consultas con todos los servicios en nuevas zonas geográficas no suele ser la solución. La expansión geográfica debe centrarse en mejorar el valor, no sólo en aumentar el volumen.

La expansión geográfica selectiva por parte de los principales proveedores está aumentando rápidamente, con docenas de organizaciones como Vanderbilt, Texas Children’s, Children’s Hospital of Philadelphia, MD Anderson Cancer Center y muchas otras dando pasos audaces para atender a los pacientes en una amplia zona geográfica.

La expansión geográfica adopta dos formas principales. La primera es un modelo “hub-and-spoke”. Para cada UIP, se establecen instalaciones satélite dotadas, al menos en parte, de personal clínico y otro personal empleado por la organización matriz. En los modelos más eficaces, algunos clínicos rotan entre las ubicaciones, lo que ayuda a los miembros del personal de todas las instalaciones a sentirse parte del equipo. Cuando la expansión se traslada a una región completamente nueva, se construye o adquiere un nuevo centro de UIP.

Los pacientes suelen recibir su evaluación inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento en el centro, pero una parte o la mayor parte de la atención se presta en lugares más convenientes (y rentables). Los satélites prestan una atención menos complicada y los casos complejos se derivan al centro. Si surgen complicaciones cuyo tratamiento eficaz supera la capacidad del centro satélite, la atención del paciente se transfiere al hub. El resultado neto es un aumento sustancial del número de pacientes que puede atender una UIP excelente.

Este modelo es cada vez más común entre los principales centros oncológicos. El MD Anderson, por ejemplo, cuenta con cuatro centros satélite en la región metropolitana de Houston donde los pacientes reciben quimioterapia, radioterapia y, más recientemente, cirugía de baja complejidad, bajo la supervisión de una UIP del centro. Se calcula que el coste de la atención en los centros regionales es aproximadamente un tercio inferior al de la atención comparable en el centro principal. En 2012, el 22% de los tratamientos de radioterapia y el 15% de todos los tratamientos de quimioterapia se realizaron en centros regionales, junto con alrededor del 5% de la cirugía. La dirección estima que el 50% de la atención comparable que actualmente se sigue prestando en el centro principal podría trasladarse a los centros satélites, una importante oportunidad de valor sin explotar.

El segundo modelo emergente de expansión geográfica es la afiliación clínica, en la que una UIP se asocia con proveedores comunitarios u otras organizaciones locales, utilizando sus instalaciones en lugar de añadir capacidad. La UIP proporciona la supervisión de la gestión de la atención clínica, y algunos miembros del personal clínico que trabajan en la filial pueden ser empleados de la UIP matriz. El MD Anderson utiliza este enfoque en su asociación con Banner Phoenix. Los modelos híbridos incluyen el enfoque adoptado por el MD Anderson en su programa satélite regional, que alquila instalaciones ambulatorias situadas en los campus de los hospitales comunitarios y utiliza los quirófanos de esos hospitales y otros servicios de hospitalización y auxiliares según sea necesario.

Las filiales locales se benefician de los conocimientos, la experiencia y la reputación de la UIP matriz, ventajas que a menudo mejoran su cuota de mercado a nivel local. La UIP amplía su alcance regional y su marca, y se beneficia de los honorarios de gestión, de los ingresos compartidos o de las empresas conjuntas y de las derivaciones de casos complejos.

El Instituto Cardiovascular de la Clínica Cleveland, una UIP pionera en atención cardiaca y vascular, cuenta con 19 hospitales afiliados repartidos por toda la costa este. Las afiliaciones clínicas de éxito como éstas son sólidas -no simples escaparates con nuevos rótulos y campañas de marketing- e implican una estrecha supervisión por parte de médicos y enfermeras líderes de la organización matriz, así como una estricta adhesión a sus modelos de práctica y sistemas de medición. Con el tiempo, los resultados de los casos estándar en las filiales de la Clínica han aumentado hasta acercarse a sus propios resultados.

La red de afiliados de Vanderbilt, en rápida expansión, ilustra las numerosas oportunidades que surgen de las afiliaciones que reconocen las áreas de fuerza de cada socio. Por ejemplo, Vanderbilt ha animado a los afiliados a aumentar los servicios de obstetricia no complejos que una vez podrían haber tenido lugar en el centro médico académico, mientras que los afiliados se han aventurado conjuntamente con Vanderbilt en la prestación de atención para algunas condiciones complejas en sus territorios.

6: Construir una plataforma de tecnología de la información habilitadora

Los cinco componentes anteriores de la agenda de valor están poderosamente habilitados por un sexto: una plataforma de tecnología de la información de apoyo. Históricamente, los sistemas IT de atención sanitaria han estado aislados por departamentos, ubicaciones, tipos de servicio y tipos de datos (por ejemplo, imágenes). A menudo, los sistemas IT complican la atención integrada y multidisciplinar en lugar de apoyarla. Eso se debe a que IT es sólo una herramienta; automatizar procesos rotos de prestación de servicios sólo consigue procesos rotos más eficientes. Pero el tipo adecuado de sistema IT puede ayudar a que las partes de una UIP trabajen entre sí, permitir la medición y nuevos enfoques de reembolso y unir las partes de un sistema de prestación bien estructurado.

Una plataforma IT que mejore el valor tiene seis elementos esenciales:

Se centra en los pacientes.

El sistema sigue a los pacientes a través de los servicios, los centros y el tiempo durante el ciclo completo de la atención, incluida la hospitalización, las visitas ambulatorias, las pruebas, la fisioterapia y otras intervenciones. Los datos se agregan en torno a los pacientes, no a departamentos, unidades o ubicaciones.

Utiliza definiciones de datos comunes.

La terminología y los campos de datos relacionados con diagnósticos, valores de laboratorio, tratamientos y otros aspectos de la atención están estandarizados para que todo el mundo hable el mismo idioma, lo que permite que los datos se entiendan, intercambien y consulten en todo el sistema.

Abarca todos los tipos de datos de los pacientes.

Las notas del médico, las imágenes, las órdenes de quimioterapia, las pruebas de laboratorio y otros datos se almacenan en un único lugar para que todos los que participan en la atención de un paciente tengan una visión global.

El historial médico es accesible a todas las partes implicadas en la atención.

Eso incluye a los médicos remitentes y a los propios pacientes. Una sencilla pregunta de “prueba de esfuerzo” para calibrar la accesibilidad de los datos en un sistema IT es: ¿Pueden las enfermeras visitantes ver las notas de los médicos, y viceversa? La respuesta hoy en día en casi todos los sistemas de prestación es “no”. A medida que los distintos tipos de médicos se convierten en verdaderos miembros del equipo -trabajando juntos en las UIP, por ejemplo-, compartir información debe convertirse en algo rutinario. El tipo adecuado de historia clínica también debería significar que los pacientes sólo tengan que proporcionar una serie de datos y que dispongan de una forma centralizada de concertar citas, renovar recetas y comunicarse con los médicos. Y debería facilitar la realización de encuestas a los pacientes sobre determinados tipos de información relevante para su atención, como su estado funcional y sus niveles de dolor.

El sistema incluye plantillas y sistemas expertos para cada afección médica.

Las plantillas facilitan y hacen más eficiente para los equipos de la UIP la introducción y búsqueda de datos, la ejecución de procedimientos, el uso de conjuntos de órdenes estándar y la medición de resultados y costes. Los sistemas expertos ayudan a los médicos a identificar los pasos necesarios (por ejemplo, el seguimiento de una prueba anormal) y los posibles riesgos (interacciones entre medicamentos que pueden pasarse por alto si los datos se registran simplemente en texto libre, por ejemplo).

La arquitectura del sistema facilita la extracción de información.

En los sistemas que aumentan el valor, los datos necesarios para medir los resultados, hacer un seguimiento de los costes centrados en el paciente y controlar los factores de riesgo del paciente pueden extraerse fácilmente mediante el procesamiento del lenguaje natural. Estos sistemas también ofrecen a los pacientes la posibilidad de informar sobre los resultados de su atención, no sólo una vez finalizada, sino también durante la misma, para poder tomar mejores decisiones clínicas. Incluso en los sistemas más avanzados de la actualidad, la capacidad crítica para crear y extraer estos datos sigue estando poco desarrollada. Como consecuencia, el coste de medir los resultados y los costes aumenta innecesariamente.

La Clínica Cleveland es un proveedor que ha hecho de su registro electrónico un importante habilitador de su estrategia para poner “a los pacientes primero” persiguiendo prácticamente todos estos objetivos. Ahora está avanzando para dar a los pacientes pleno acceso a las notas de los médicos, otra forma de mejorar la atención a los pacientes.

Para empezar

Los seis componentes de la agenda de valor son distintos pero se refuerzan mutuamente. La organización en UIP facilita la medición adecuada de los resultados y los costes. Una mejor medición de los resultados y los costes hace que los pagos agrupados sean más fáciles de establecer y acordar. Una plataforma IT común permite una colaboración y coordinación eficaces dentro de los equipos de las UIP, al tiempo que facilita la extracción, comparación y notificación de los datos de resultados y costes. Con los precios agrupados en vigor, las UIP tienen mayores incentivos para trabajar en equipo y mejorar el valor de la atención. Y así sucesivamente.

Poner en práctica la agenda del valor no es un esfuerzo de una sola vez; es un compromiso abierto. Es un viaje en el que se embarcan los proveedores, empezando por la adopción del objetivo del valor, una cultura de los pacientes primero y la expectativa de una mejora constante y mensurable. El viaje requiere un liderazgo fuerte, así como el compromiso de desplegar los seis componentes de la agenda de valor. Para la mayoría de los proveedores, la creación de UIP y la medición de resultados y costes deberían tomar la delantera.

Como ya debería estar claro, las organizaciones que avancen rápidamente en la adopción de la agenda de valor cosecharán enormes beneficios, aunque el cambio normativo sea lento. A medida que mejoren los resultados de las UIP, también lo hará su reputación y, por tanto, su volumen de pacientes. Con las herramientas para gestionar y reducir los costes, los proveedores podrán mantener la viabilidad económica incluso cuando los reembolsos se estabilicen y, finalmente, disminuyan. Los proveedores que concentren volumen impulsarán un círculo virtuoso, en el que los equipos con más experiencia y mejores datos mejorarán el valor más rápidamente, atrayendo aún más volumen. Las UIP superiores serán buscadas como socios de elección, lo que les permitirá expandirse por sus regiones locales y más allá.

Mantener la cuota de mercado será difícil para los proveedores con médicos sin empleo si su incapacidad para trabajar juntos impide avanzar en la mejora del valor. Los hospitales con médicos de ejercicio privado tendrán que aprender a funcionar como un equipo para seguir siendo viables. Es probable que la medición de los resultados sea el primer paso para centrar la atención de todos en lo que más importa.Todos los stakeholder de la atención sanitaria tienen papeles esenciales que desempeñar. (Véase la barra lateral “Próximos pasos: otros papeles de los stakeholders”.) Sin embargo, los proveedores deben ocupar el centro del escenario. Sus consejos de administración y equipos directivos deben tener la visión y el valor de comprometerse con la agenda de valores, y la disciplina para avanzar a través de la inevitable resistencia y las disrupciones que se producirán. Los clínicos deben dar prioridad a las necesidades de los pacientes y al valor del paciente por encima del deseo de mantener su autonomía y sus patrones de práctica tradicionales.

Próximos pasos: Otros papeles de los stakeholders

La transformación hacia un sistema de prestación de asistencia sanitaria de alto valor debe venir de dentro, con los médicos y las organizaciones de proveedores a la cabeza. Pero

…

Los proveedores que se aferren al sistema roto actual se convertirán en dinosaurios. Las reputaciones que se basan en la percepción, y no en los resultados reales, se desvanecerán. Mantener las estructuras de costes y los precios actuales ante la mayor transparencia y la caída de los niveles de reembolso será insostenible. Aquellas organizaciones -grandes y pequeñas, comunitarias y académicas- que puedan dominar la agenda del valor serán recompensadas con viabilidad financiera y el único tipo de reputación que debería importar en la atención sanitaria: la excelencia en los resultados y el orgullo por el valor que aportan.