La próxima ola de innovación hospitalaria para que los pacientes estén más seguros

En 1999, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó lo que se convertiría en un informe fundamental, Errar es humano, que estima que entre 44 000 y 98 000 personas mueren en los hospitales cada año a causa de errores médicos que podrían haberse evitado. Hizo que la idea de crear un sistema de salud más seguro pasara a primer plano en la mente del público.

Desde entonces, mejorar los resultados de la atención médica se ha convertido en un objetivo central en todo, desde la formación clínica y los estudios de investigación hasta las iniciativas gubernamentales y el debate político. Los médicos, los hospitales, las organizaciones profesionales y los investigadores han logrado avances importantes en la última década y media en la mejora de la seguridad de los pacientes. En muchos sentidos, los pacientes de hoy están más seguros que nunca. Sin embargo, varios informes independientes han descubierto que los errores médicos siguen siendo un problema generalizado, con investigaciones recientes sugiriendo que los errores médicos evitables son responsables del 3 al 5% de las muertes hospitalarias, o de 21 000 a 35 000 muertes evitables solo en los EE. UU. Si bien estas cifras siguen siendo examinado y mejorado, está claro que queda más por hacer para que los pacientes estén más seguros.

Si analizamos la cirugía como ejemplo, nuestras investigaciones sugieren que el camino a seguir para mejorar la seguridad de los pacientes será diferente del camino que queda por recorrer. Proponemos que los enfoques más antiguos para promover la seguridad quirúrgica, centrados en las mejoras técnicas y estructurales, hayan superado su punto máximo; ahora la atención debe centrarse en las innovaciones en la forma en que las personas realizan su trabajo «sobre el terreno» o en la forma en que se organizan en tiempo real para lograr una actuación quirúrgica fiable. Al igual que las mejoras en los teléfonos inteligentes han pasado de aumentar la velocidad del procesador o la resolución de la pantalla a centrarse en una mejor experiencia de usuario, la innovación en la cirugía tiene que pasar de los aspectos técnicos o estructurales a hacer hincapié en la forma en que las personas, los procesos y los consultorios se unen en pos de la seguridad de los pacientes.

Olas de innovación en calidad y seguridad quirúrgicas

Casi 65 millones Las operaciones quirúrgicas se realizaron el año pasado en los EE. UU., y se estima que se produjeron 200 000 muertes por complicaciones u otros problemas posoperatorios. La innovación continua es de suma importancia para mejorar los resultados de estos pacientes y, en las últimas décadas, hemos observado tres oleadas distintas de mejora quirúrgica:

Avances técnicos. La primera ola de innovación se centró en las mejoras de la técnica quirúrgica. La creciente disponibilidad de instrumentos quirúrgicos de alta calidad, el mayor conocimiento de las posibles complicaciones y el intercambio generalizado de las mejores prácticas hicieron que la cirugía fuera más eficaz y eficiente. Al mismo tiempo, las técnicas de formación, como el uso de simuladores de pacientes de alta fidelidad y laboratorios de habilidades quirúrgicas, permitieron a los cirujanos con menos experiencia perfeccionar su destreza técnica con menos riesgo para los pacientes.

Podría decirse que el mayor avance técnico de la cirugía ha sido la llegada de la cirugía laparoscópica (mínimamente invasiva), que permite a los cirujanos realizar operaciones complejas a través de pequeñas incisiones en la piel. Los procedimientos más antiguos exigían cortar aberturas grandes para operar al paciente (por ejemplo, hacer una incisión de 4 a 6 pulgadas en el abdomen para extirpar una vesícula biliar o reparar una hernia). Pero en la década de 1980 los cirujanos comenzaron a perfeccionar las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, en las que se podían insertar los instrumentos a través de incisiones mucho más pequeñas. Los cirujanos ahora pueden realizar casi todas las operaciones abdominales o torácicas con una cámara de alta resolución e instrumentos especializados a través de incisiones de menos de ½ pulgada de largo. Estas incisiones más pequeñas suelen reducir el riesgo de infección y reducir los tiempos de recuperación, lo que mejora la seguridad de los pacientes.

Los avances técnicos han reducido considerablemente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. Sin embargo, a medida que la comunidad quirúrgica siga innovando y perfeccionando las prácticas quirúrgicas seguras, los beneficios de las mejoras técnicas continuas pueden ser mucho más graduales y, por lo tanto, tener un menor impacto en la mejora de la seguridad. En otras palabras, es posible que los mayores avances en la seguridad de los pacientes (y la reducción de la mortalidad) ya se hayan obtenido ahora que estas técnicas mínimamente invasivas se utilizan ampliamente.

Por supuesto, todavía hay muchos esfuerzos para mejorar aún más la tecnología quirúrgica, incluido el uso de imágenes 3D y cámaras de mayor resolución para mejorar las herramientas laparoscópicas, o el empleo de robots quirúrgicos para permitir procedimientos más precisos. Sin embargo, los beneficios de estos avances para los pacientes no se han definido ni demostrado con tanta claridad (especialmente en relación con su coste extremadamente alto). Como mostramos en la siguiente figura, es posible que hayamos alcanzado un aplanamiento de la curva de mortalidad de los pacientes debido a los avances técnicos.

Estandarizar los procedimientos. Una segunda ola de innovación quirúrgica, inspirada en gran parte por Errar es humano — se ha centrado en las mejoras estructurales para que la atención a los pacientes sea más coherente. La lógica se basaba en la idea de que si los hospitales tan solo pudieran hacer con la atención de los pacientes lo que Henry Ford hizo con la producción de automóviles (la estandarización), los pacientes verían mejoras drásticas en la seguridad. Los hospitales empezaron a identificar los procesos clave que tenían que llevarse a cabo de la misma manera cada vez (como la preparación e inserción de un catéter venoso central) y a establecer sistemas de recompensas y sanciones para su cumplimiento, incluidos indicadores de calidad estándar para evaluar el desempeño de los proveedores.

Una innovación clave para la estandarización fue la implementación de la lista de verificación, que los proveedores utilizaban para recordar y documentar los pasos necesarios para realizar mejor un procedimiento complejo. En lugar de confiar en que cada proveedor de cuidados individual desarrollara su propio enfoque para realizar ciertos procedimientos, las listas de control formalizaban un orden de operación estándar. La lista de verificación, creada a partir de las pruebas de las investigaciones y las mejores prácticas de los proveedores, sistematiza las tareas que implica un procedimiento determinado para que se lleve a cabo y documente siempre de la misma manera. Investigación ha demostrado que el uso sistemático de listas de verificación por parte de los equipos de atención médica se ha traducido en reducciones significativas en la mortalidad de los pacientes y otros resultados adversos, como las infecciones.

Estas mejoras estructurales abordaron muchos problemas de seguridad de los pacientes, pero con el tiempo también han visto disminuir un poco su utilidad. Si bien la promulgación de procedimientos estándar funciona de manera coherente en entornos como la fabricación, la complejidad y la naturaleza caso por caso de la prestación de atención a los pacientes parecen haber llevado a la comunidad médica al punto de disminuir la rentabilidad con el cumplimiento de los procesos, las listas de control y la medición de la calidad. Por ejemplo, el Proyecto de mejora de la atención quirúrgica (SCIP) tenía como objetivo mejorar el cumplimiento de los protocolos para reducir las infecciones quirúrgicas, los coágulos sanguíneos y los ataques cardíacos, mediante listas de verificación y otras intervenciones. Pero si bien las tasas de adherencia aumentaron, hubo pocas pruebas de mejorar los resultados de los pacientes.

Organización de alta fiabilidad: la tercera ola

Nuestras investigaciones apuntan a una nueva ola de innovación en la seguridad de los pacientes en la que aún se están (y aún no se han logrado) avances importantes: mejoras en la forma en que los proveedores de atención médica se organizan para lograr un desempeño altamente confiable.

La organización de alta fiabilidad se basa en la idea de que, para lograr un alto rendimiento, especialmente en condiciones difíciles, tenemos que prestar atención a la forma en que las personas interactúan entre sí y organizan su trabajo diario. A diferencia de las innovaciones técnicas o estructurales que tienen como objetivo reducir la variación y dictar una forma de operar, la organización hace hincapié en las diferentes acciones que pueden afectar a la seguridad de los pacientes.

De hecho, seguir un sistema perfectamente estandarizado ignora el hecho de que cada paciente es diferente. La organización de alta confiabilidad reconoce que la estandarización excesiva también puede aumentar los riesgos. Por lo tanto, hacer que los pacientes estén más seguros implica estandarizar siempre que sea posible, pero también adoptar la variación, en lugar de simplificar a los pacientes en una categoría, y perfeccionar las prácticas para responder a una variedad de encuentros.

¿Qué es la organización de alta fiabilidad?

La organización de alta fiabilidad tiene sus raíces en los estudios de organizaciones de muchos sectores, en los que el fracaso tiene consecuencias drásticas y se necesitan esfuerzos coordinados para garantizar resultados seguros (por ejemplo, operaciones en la aviación comercial, la energía nuclear y los portaaviones navales).

Exige que las personas coordinen su atención y sus acciones para mejorar continuamente el funcionamiento de la organización, al tiempo que reconocen que siempre hay margen de mejora.

Nuestra investigación ha revelado que las organizaciones de alta fiabilidad fomentan una cultura de confianza, fomentan relaciones sólidas y tienden a demostrar cinco características clave que les ayudan a mantener un rendimiento fiable, incluso ante los cambios continuos:
1. Preocupación por el fracaso
2. Reticencia a simplificar las interpretaciones
3. Sensibilidad a las operaciones
4. Compromiso con la resiliencia
5. Deferencia a la experiencia

Organizarse para lograr una alta confiabilidad implica prestar atención no solo a la cultura de un equipo quirúrgico u organización de atención médica (es decir, sus valores y creencias compartidos), sino también a los comportamientos, prácticas e interacciones reales que se desarrollan entre las personas a medida que atienden a los pacientes y administran la organización.

Durante años, los cirujanos han intentado reducir las tasas de complicaciones quirúrgicas (errores o acontecimientos inusuales que se producen durante o después de la cirugía) para reducir la mortalidad de los pacientes. Sin embargo, algunos de nuestra investigación ha descubierto que los hospitales con tasas de mortalidad altas y aquellos con tasas de mortalidad bajas tienen tasas de complicaciones quirúrgicas muy similares. Esto significa que las diferencias en la mortalidad no pueden atribuirse simplemente a la reducción de las tasas de complicaciones. En cambio, parece que los proveedores de atención médica de algunos hospitales están en mejores condiciones de reconocer y «rescatar» a los pacientes de estas complicaciones, lo que podría estar reduciendo las tasas de mortalidad.

En otras palabras, no se trata solo de estandarizar o mejorar las técnicas para reducir las complicaciones, sino también de la forma en que los proveedores de atención médica organizan su trabajo para que reconozcan cuando algo es yendo incorrecto (antes de que ya lo haya hecho) desaparecido incorrecto) y puede adaptarse para rescatar a los pacientes. Como el reconocido autor y cirujano Atul Gawande resumido, «Esto es lo que distinguía a los grandes de los mediocres. No fallaron menos. Rescataron más».

En la mayoría de los casos, las muertes después de la cirugía son la culminación de una cascada de acontecimientos, que comienzan con una complicación «seminal» inicial (como una gotera tras una cirugía de colon), seguida de una intensificación de los cuidados (en la que el paciente debe volver al quirófano o ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos) y complicaciones «dominó» adicionales (como neumonía o insuficiencia renal), que en última instancia provocan la muerte del paciente. Esta «falta de rescate», cuando un equipo de atención médica no reconoce ni trata estas complicaciones, representa una oportunidad importante para mejorar la seguridad de los pacientes mediante una mejor organización.

Esta falta de rescate se debe a elementos del entorno hospitalario más amplio (por ejemplo, los sistemas o estructuras establecidos para guiar la atención), a las características de los proveedores individuales (como sus conocimientos, conciencia y atención) y al microsistema de atención al paciente posoperatorio (es decir, la cultura y las prácticas compartidas de las enfermeras, los médicos y otro personal en una sala de hospital o unidad de cuidados intensivos en particular donde se trata al paciente). Sin embargo, las investigaciones anteriores en este área se centraron casi exclusivamente en los factores de la primera categoría. Sin embargo, seguir mejorando la seguridad de los pacientes requiere centrarse más en el nivel de los microsistemas, donde los equipos de médicos (enfermeros, técnicos, administradores, cirujanos y médicos) se coordinan para rescatar a los pacientes después de complicaciones, y donde la dinámica interpersonal, como si las personas se sienten cómodas hablando sobre posibles errores, es muy importante.

Por eso nuestros colegas de Johns Hopkins Medicine y del Instituto Armstrong desarrollaron un programa integral de seguridad basado en unidades programa integral de seguridad basado en unidades (CUSP) para capacitar a los miembros del equipo clínico de primera línea para mejorar el trabajo en equipo, el intercambio de conocimientos, el aprendizaje y la comunicación. Ya ha supuesto avances significativos en la seguridad de los pacientes (por ejemplo, lo que lleva a una reducción del 33% en las infecciones del sitio quirúrgico entre los equipos de cirugía colorrectal).

Del mismo modo, un Estudio de 2016 de Timothy Vogus y Dawn Iacobucci en la Universidad de Vanderbilt analizó las prácticas laborales que mejoran la fiabilidad y la organización de los esfuerzos de 1685 enfermeros en 95 unidades de 10 hospitales. Descubrieron que una organización más consciente de los procesos entre los enfermeros de una unidad (por ejemplo, prestar atención a los errores y a aprender de ellos y confiar en la experiencia del equipo, en lugar de en los líderes jerárquicos, para resolver los problemas) se asociaba con una reducción significativa de los errores de medicación y de las caídas de pacientes en esa unidad.

Identificar las palancas futuras para mejorar la atención médica y la seguridad de los pacientes requerirá centrarse más en la forma en que las personas, los procesos y la práctica se unen en la atención a los pacientes, y no únicamente en las innovaciones técnicas o estructurales. Por ejemplo, la iniciativa PERFECT (mejora perioperatoria del rescate mediante el fomento de la participación, la comunicación y el trabajo en equipo) de la Universidad de Michigan tiene como objetivo» cree el sistema de rescate ideal» arrojando luz sobre la forma en que las organizaciones de salud pueden organizar mejor sus esfuerzos para detectar, hacer frente y responder a lo inesperado. Esta organización más eficaz, tanto junto a la cama como entre los líderes de la atención médica, hace que las personas sean más conscientes de los riesgos, las desviaciones dañinas y los errores antes, lo que les permite responder de manera más rápida y adecuada y, en última instancia, reduce el daño a los pacientes.

Una atención al paciente segura y altamente fiable es el objetivo final de cualquier esfuerzo de mejora. Sin embargo, debemos reconocer que la seguridad de los pacientes es un objetivo dinámico y cambiante, y nuestros enfoques para alcanzarlo deben seguir evolucionando para mantener el ritmo.