La revolución de la atención médica dirigida por los empleadores

En los años previos a 2009, Intel probó varios enfoques populares para controlar sus crecientes costes de la atención médica. Para alentar a los empleados y sus familias a participar más en la compra de sus cuidados y a conocer su costo real, la empresa implementó ofertas de «atención médica impulsada por el consumidor», como planes con deducibles más altos con primas más bajas, cuentas con ventajas fiscales y opciones de proveedores por niveles. Para ahorrar tiempo a los empleados y mejorar el acceso, abrió clínicas de atención primaria en los centros de trabajo de Intel en Oregón, Nuevo México y Arizona. Ofrecía incentivos de bienestar y acondicionamiento físico, incluidos controles de salud anuales opcionales que reducirían las primas o los deducibles, asesores de salud y clases de acondicionamiento físico gratuitas in situ.

Si bien esos programas generaron mejoras en la conciencia, el compromiso y la responsabilidad de los empleados, en 2009 quedó claro que por sí solos no permitirían a Intel resolver el problema, porque no afectaban a la causa principal: el aumento constante del coste de la atención que recibían los empleados y sus familias. Intel proyectó que los gastos de sus 48 000 empleados estadounidenses y sus 80 000 dependientes alcanzarían los mil millones de dólares en 2012, el triple de lo que gastó en 2004. Los líderes de Intel estaban divididos: querían proteger los resultados, pero se mostraron reacios a transferir una mayor parte del coste a los empleados, ya que les preocupaba que cada vez fuera más difícil atraer y retener a los mejores talentos.

Una de nosotras (Patricia McDonald) sugirió otra opción: Intel podría utilizar su poder adquisitivo en los mercados en los que operaba para influir en los actores de la salud (proveedores de atención, administradores de planes de salud o aseguradoras y otros empleadores) para superar sus intereses propios contrapuestos y trabajar juntos para rediseñar el sistema de salud local. En concreto, la empresa utilizaría su amplia experiencia en la gestión de la cadena de suministro para mejorar la calidad, eliminar los residuos y, por lo tanto, reducir los costes tanto en la vertiente clínica como administrativa de las empresas de salud locales, al tiempo que pondría las necesidades de sus clientes (los pacientes) en el centro de todo lo que hacían.

Intel gestionaba rigurosamente sus proveedores de equipos, pero no sus proveedores de atención médica.

Intel instaría a los sistemas de salud a estandarizar el trabajo adoptando los mejores procesos clínicos y adaptándolos a sus propias situaciones. En este caso, la fuente sería el Virginia Mason Medical Center, un sistema de salud con sede en Seattle. Fue uno de los varios proveedores de los Estados Unidos que empleó una versión del famoso Sistema de Producción de Toyota para hacer que sus procesos fueran «ágiles», es decir, despojarlos de actividades que no añadían valor y que provocaban retrasos o esperas en la atención a los pacientes. Intel pagaría por los procesos clínicos y la experiencia de Virginia Mason en su instalación y formaría al personal de los sistemas de salud locales para que utilizaran la versión Intel del TPS a fin de adaptarlos. Por último, Intel contrataría al administrador de su plan de salud, Cigna, para que contribuya con los datos de las reclamaciones necesarios para establecer las prioridades y hacer un seguimiento del progreso.

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El programa piloto Healthcare Marketplace Collaborative (HMC) de Intel se lanzó en el área metropolitana de Portland, Oregón. Durante cinco años, implementó con éxito nuevos procesos clínicos para el tratamiento de seis afecciones médicas y para evaluar a los pacientes para determinar su estado de vacunación y enfermedades como la diabetes y la hipertensión arterial. Aunque evaluar el impacto total del HMC no fue fácil (y en varios casos imposible dado el diseño del experimento), los resultados que se pudieron medir fueron significativos: el HMC redujo los costes directos del tratamiento de tres de las afecciones entre un 24 y un 49%, un logro enorme en un sector en el que reducir el ritmo de aumento de los costes se considera un logro importante.

El HMC también hizo hincapié en la atención basada en la evidencia (la toma de decisiones clínicas respaldada por investigaciones validadas); eliminó la atención innecesaria; permitió a los pacientes acceder a la atención y volver a trabajar más rápido; generó altos niveles de satisfacción de los pacientes y redujo más de 10 000 horas desperdiciadas en los procesos empresariales. Es más, todo esto lo hizo dentro de los límites del sistema actual de reembolso de gastos por servicio, que en general se considera un impedimento importante para mejorar el sistema de salud de los EE. UU.

La necesidad de acelerar la transformación de la atención médica en los EE. UU. es urgente, tanto para los pacientes como para los empleadores. Hemos visto algunas señales esperanzadoras de que la situación podría estar cambiando: gracias a la Ley de Cuidado de Salud Asequible, la proporción de estadounidenses adultos sin cobertura de atención médica cayó al 12,9% en 2014 desde el 18% de 2013. Y el ritmo de aumento del gasto en atención médica de EE. UU. se ha reducido recientemente, aunque es difícil saber si se trata simplemente de un subproducto de la Gran Recesión. Aun así, la crisis está lejos de terminar.

El modelo colaborativo del mercado sanitario tiene el potencial de cambiar las reglas del juego. Una de nosotras (Lindsay Martin) dirigió un proyecto de investigación de dos años del Instituto para la Mejora de la Salud para identificar iniciativas en las que los empleadores o los sindicatos, los planes de salud y los proveedores de atención unieran sus fuerzas para rediseñar el sistema de salud local y lograr el triple objetivo de mejorar la salud de la población local, reducir el costo per cápita de la atención y mejorar la experiencia del paciente. De la docena de esfuerzos que estudió el IHI, el modelo HMC destacó por sus resultados y su potencial de replicación.

Creemos que otros grandes empleadores pueden y deben seguir el ejemplo de Intel. Como grandes compradoras de servicios de salud y expertas en mejora de la calidad y gestión de proveedores, las empresas se encuentran en una posición única para impulsar la transformación de la atención médica en los Estados Unidos.

El nacimiento de la colaboración de Portland

En 2007, Pat McDonald era el director de la que entonces era la fábrica de chips con mejor rendimiento de Intel del mundo: la Fab 20, en el suburbio de Hillsboro, en Portland. Mientras estudiaba cómo su planta podría aplicar un enfoque eficiente para resolver problemas en procesos de ingeniería complejos, Pat asistió a una conferencia en la que participaron otro coautor de este artículo, Robert Mecklenburg, de Virginia Mason.

Virginia Mason, líder en la aplicación de técnicas optimizadas en el cuidado de la salud, había persuadido a Starbucks, Aetna y (más tarde) a otros empleadores importantes para que colaboraran en un esfuerzo exitoso en Seattle para mejorar los procesos de tratamiento de varias afecciones. El sistema de salud lo hizo en respuesta a la amenaza de Aetna de excluir a Virginia Mason de su red de proveedores porque los precios que cobraba por algunas especialidades eran más altos que los de la competencia. McDonald recorrió las instalaciones de Virginia Mason y quedó asombrado de lo que vio. Por ejemplo, el flujo de trabajo en la clínica pediátrica era tan eficiente que la sala de espera estaba vacía.

En 2009, Richard Taylor, vicepresidente sénior y director de recursos humanos de Intel, invitó a McDonald a unirse a un comité encargado de determinar cómo controlar los costes de la atención médica de la empresa. «¿Por qué no resolver el problema de la salud de la misma manera que resolveríamos los problemas de fabricación?» dijo ella. Señaló que Intel gestionaba rigurosamente sus proveedores de equipos, supervisando su seguridad, calidad y costes, pero no sus proveedores de atención médica, porque como la mayoría de los grandes empleadores ajenos al sector de la salud, sentía que le faltaba la experiencia.

McDonald insistió en que no era cierto. Habló al comité sobre la iniciativa de Seattle y sugirió que Intel creara una colaboración de atención médica en el área metropolitana de Portland, donde su plan de salud cubriera a casi 18 000 empleados y a sus casi 21 000 personas a cargo. El comité estuvo de acuerdo y nació Healthcare Marketplace Collaborative. Se pidió a McDonald que liderara la iniciativa. Contrató a dos campeones clave: uno de Recursos Humanos (Taylor) y otro de la fabricación (Steve Megli, vicepresidente del Grupo de Fabricación de Tecnología, que estaba interesado en aplicar el enfoque lean a la atención médica).

Mecklenburg, el líder de la iniciativa de Seattle, fue nombrado asesor clave. Anteriormente fue jefe de medicina de Virginia Mason, y recientemente se convirtió en director médico de su nuevo Center for Health Care Solutions, una unidad creada para alentar a los empleadores a utilizar un modelo de colaboración con los proveedores y los planes de salud para impulsar mejoras en la atención médica.

Mecklenburg creía firmemente que, para que el enfoque se extendiera por todo el país, los empleadores, no los sistemas de salud ni las aseguradoras, deberían ser la fuerza impulsora. Pensó que, en general, ni los proveedores ni los planes de salud actuaban de manera coherente en beneficio de los empleadores o sus trabajadores. Los servicios de los proveedores eran demasiado caros y su calidad era variable. Los planes de salud no reembolsaban a los proveedores en función de la calidad y estaban dispuestos a pagar por visitas, procedimientos y medicamentos innecesarios. Sin una fuerte presión, no se esforzarían lo suficiente para ofrecer una atención de la más alta calidad y el menor coste posibles. Aunque Mecklenburg tenía esperanzas en muchos elementos de la legislación que se convertiría en la Ley de Cuidado de Salud Asequible, temía que no generara ayuda con la suficiente rapidez. Llegó a la conclusión de que solo los empleadores, con su poder adquisitivo, estaban en condiciones de acelerar el ritmo del cambio. La invitación de McDonald’s a unirse al experimento del HMC supuso una oportunidad para poner a prueba sus ideas.

Analicemos en profundidad el modelo colaborativo del mercado sanitario y los elementos que fueron fundamentales para su éxito.

1: Haga explícito lo que cada jugador aporta al esfuerzo

Intel invitó inicialmente a Cigna, Providence Health & Services, un sistema de salud multiestatal, y Tuality Healthcare, un pequeño sistema local con dos hospitales comunitarios, a unirse a la colaboración. Por recomendación de Providence, se pidió a dos agencias estatales, la Junta de Prestaciones para Empleados Públicos de Oregón y la Junta de Prestaciones para Educadores de Oregón, que participaran en 2010. Cada organización que se unió a la colaboración aportó habilidades y capacidades de las que carecían las demás e información que los actores de los sistemas de salud convencionales rara vez comparten para mejorar el mercado en general. Era importante que se reconociera el valor único de cada grupo para que todos los miembros del equipo se sintieran iguales y se sintieran motivados a participar plenamente. Hacer explícito lo que cada jugador aportaba a la mesa ayudó a forjar una asociación sólida, necesaria para superar los desafíos y conflictos naturales por las prioridades.

Empleadores.

Intel creó una enorme base de clientes: sus empleados y sus familias constituían una proporción significativa de los clientes de atención médica en el área de Portland. También aportó su amplia experiencia en ingeniería de sistemas, metodología de mejora y gestión de proveedores. Las agencias estatales, que en conjunto ofrecen cobertura de atención médica y otras prestaciones a 270 000 empleados activos y jubilados de agencias y universidades estatales, distritos escolares y colegios comunitarios y a sus dependientes, ampliaron el alcance de la empresa en la región y añadieron otra perspectiva empresarial. Quizás lo más importante es que su participación demostró a la comunidad en general que el trabajo se estaba haciendo en beneficio de todos, no solo de los empleados de Intel.

Proveedores.

Providence y Tuality aportaron una perspectiva única y, debido a sus diferentes tamaños, fueron fundamentales para demostrar que se podían crear y aplicar procesos estándares y optimizados para la atención médica en una variedad de entornos. El hecho de que ambos proveedores formaran parte de la iniciativa también amplió el acceso de los empleados y se adaptó a sus preferencias por las instituciones grandes o pequeñas.

Aseguradoras o administradores.

Cigna desempeñó un papel limitado pero crucial: proporcionó los datos de siniestros esenciales para identificar las condiciones que deberían ser prioritarias, establecer bases de referencia para las iniciativas de mejora y hacer un seguimiento del progreso, algo que las aseguradoras y los administradores no suelen hacer. La participación de Cigna garantizó que no se infringieran los derechos de privacidad de los pacientes. Cabe señalar que, si bien la información arrojó luz sobre los costos y la utilización de la atención médica en la región, se trataba de datos sin procesar. Intel tuvo que contratar a un proveedor externo para analizar los datos y convertirlos en información útil.

Líder médico.

Consciente de que sus conocimientos sobre el cuidado de la salud eran limitados, Intel pensó que necesitaba un asesor práctico que le ayudara a guiar la iniciativa, por lo que pidió a Mecklenburg que se desempeñara como líder médico. Era experto en la aplicación de técnicas optimizadas a la atención médica y, como médico, sería eficaz a la hora de explicar el enfoque a los proveedores de atención y lograr que se comprometieran.

El papel del líder médico es fundamental en una colaboración dirigida por el empleador. Los candidatos pueden provenir de dentro o fuera de un sistema de salud participante. Deben tener una trayectoria liderando el cambio y ser defensores de la toma de decisiones colaborativa. Y deben estar impulsados por la insatisfacción con el estado actual de la medicina y por la creencia de que las organizaciones de proveedores de cuidados actuales están desperdiciando el dinero de los empleadores y los contribuyentes y no están haciendo todo lo que pueden por los pacientes.

Entre todos los actores de una colaboración, el presentador debería ser el empleador. En muchos casos será una gran empresa, pero los gobiernos estatales, presionados por sus presupuestos ajustados, también son ideales. ( La colaboración actual de Bree en el estado de Washington es un buen ejemplo.) El empleador fundador puede invitar a otros empleadores, proveedores y planes de salud con ideas afines a que se sienten a la mesa. Al ver los resultados, es posible que otros empleadores deseen unirse al esfuerzo o empezar a comprar atención médica de otra manera.

Este esfuerzo debe organizarse como una empresa seria, no tratarse como una «actividad extracurricular» que los empleados tengan que dedicar a sus ya agotadas cargas de trabajo. Requiere importantes recursos de personal. Los equipos de gestión y operación son necesarios para unir a las partes interesadas y establecer un ritmo operativo saludable.

2: Establecer un objetivo compartido

La compra de servicios de salud para los empleados suele ser un juego en el que cada actor (empleador, pagador o proveedor de atención médica) trata de utilizar su poder de mercado para asegurarse la mejor oferta en las negociaciones anuales. Los pagadores (aseguradoras o administradores externos) intentan conseguir descuentos con los proveedores. Los proveedores se esfuerzan por subir los precios independientemente del coste o la calidad. Los pagadores y los empleadores tratan de trasladar el riesgo actuarial (el riesgo de que las suposiciones incorporadas en los modelos para fijar los precios de las pólizas de seguro resulten erróneas) a los proveedores. Y para compensar el aumento de los costos, los empleadores obligan a los trabajadores a pagar más por las primas y a asumir deducibles y copagos más altos.

Para empeorar las cosas, los principales actores locales comparten poca información. Los planes de salud y los proveedores suelen excluir a los empleadores del discusión sobre los costes. Es posible que a los planes de salud se les prohíba contractualmente divulgar las tarifas negociadas con los proveedores. Y aunque se ha avanzado en lograr que los sistemas de salud compartan el aprendizaje a través de iniciativas gubernamentales y sin fines de lucro, los proveedores de un mercado determinado rara vez comparten datos sobre los resultados. El gran resultado es un sistema en el que es raro que todos los actores locales trabajen juntos de manera transparente para mejorar la calidad y el coste de la atención médica y mejorar la experiencia de los pacientes.

Para romper con esta dinámica, los miembros del HMC acordaron centrarse en un objetivo que beneficiara a todas las partes interesadas, incluidos los pacientes: proporcionar la atención adecuada en el lugar correcto, en el momento adecuado y al precio adecuado a los empleados y familiares de Intel y a todos los demás usuarios de la atención médica del área de Portland. Se esforzarían por eliminar el despilfarro, lograr cero defectos y, siempre que fuera posible, se centrarían en mantener a las personas sanas y reducir la necesidad de cuidados reactivos.

Solo las grandes empresas, con su enorme poder adquisitivo, pueden acelerar la transformación de la atención médica.

Cuando Intel se puso en contacto con Tuality y Providence para unirse a la colaboración, cada uno preguntó —en respuesta a experiencias pasadas con los empleadores—: «¿Quiere Intel un sistema independiente solo para sus empleados?» Intel se dio cuenta de que eso socavaría el objetivo de establecer un objetivo compartido y respondió con un rotundo no. Crear cuidados especiales para los empleados de Intel no sería beneficioso para los proveedores de atención médica: podría provocar procesos de trabajo clínicos y empresariales paralelos, lo que sería ineficiente y, en el sector de la salud, podría provocar un aumento de los «eventos adversos o errores» (lesiones de los pacientes debidas a intervenciones médicas) y no a afecciones médicas subyacentes. Además, un sistema diferente podría limitar las opciones de los empleados y no sería lo mejor para la comunidad en general.

3: No reinvente la rueda

En lugar de desarrollar nuevos protocolos desde cero, los dos sistemas de salud del HMC aceptaron la propuesta de Intel de empezar por adquirir contenido clínico y procesos de trabajo comprobados (o, para usar una jerga magra, «flujos de valor») y métricas de calidad de Virginia Mason, cuyos procesos clínicos optimizados se basaban en las pruebas y se centraban en el paciente, abordando la comodidad, el acceso rápido, los costes, el estilo de vida de los pacientes y las consideraciones familiares, así como la calidad de la atención. Todo esto atrajo a Intel, que estaba acostumbrada a encontrar lo mejor del sector y a comprarlo. Intel optó por cubrir el precio total de las líneas de valor porque creía que beneficiarían a sus empleados y acelerarían la estandarización de la atención en los sistemas de salud. Intel también impartió formación a los empleados de los sistemas de salud sobre el uso de su versión patentada Rapid Integrated Lean del Sistema de Producción Toyota para adaptar los procesos de Virginia Mason a sus propios contextos.

Las colaboraciones dirigidas por el empleador pueden basarse en varias fuentes de procesos y experiencia. Por ejemplo, Bellin Health Care Systems, en Wisconsin, trabaja directamente con las empresas para reducir los costos; TheDaCare, que también está en Wisconsin, ofrece cursos y formación directa sobre sistemas de salud eficientes y metodologías de mejora; e Intermountain Healthcare, con sede en Salt Lake City, conocida por estandarizar la atención, imparte cursos sobre la mejora de la calidad de la atención médica.

4: Hágalo flexible

No hay dos proveedores de atención médica que sean exactamente iguales en términos de tamaño, estructura y operaciones. En algunos casos, es posible que un proveedor ya tenga un método eficaz para tratar una afección específica. En otros, los problemas internos o estructurales (espacio físico, recursos disponibles, normas estatales) pueden dificultar, si no imposibilitar, la simple instalación de un proceso clínico sin cambios.

Reconociendo esto, la colaboración acordó desde el principio que Providence y Tuality decidirían cada uno de los nuevos procesos clínicos si adoptaban o cómo adoptarían cada uno de los nuevos procesos clínicos. Por ejemplo, algunas de ellas exigían que las tareas las realizara un enfermero practicante registrado de nivel avanzado que hubiera obtenido al menos un máster. Como esa función no existía en ninguna de las dos organizaciones en ese momento, Tuality y Providence tuvieron que ajustar las cadenas de valor para que otros miembros del personal realizaran esas tareas. Al final, Tuality decidió adoptar alguna forma de todas las corrientes de valor. Providence adoptó cuatro, pero decidió que sus programas para las enfermedades de las vías respiratorias superiores, la diabetes y las pruebas de detección eran sólidos y se mantendrían; sin embargo, seguía comprometida a alcanzar las metas del HMC para las tres.

Los cambios propuestos a cualquiera de las líneas de valor de Virginia Mason se examinaron en las reuniones del director médico global de Intel, el Dr. Donald C. Fisher, los directores médicos de Providence y Tuality, y el líder médico. Los directores evaluaron todos los cambios realizando pruebas y supervisando los resultados y, a continuación, volvieron a reunirse para reflexionar sobre cómo podría mejorar cada sistema de salud.

5: Priorizar en función del impacto y la dificultad

Intel analizó los datos de reclamaciones de Cigna y eligió en qué afecciones médicas centrarse inicialmente, aquellas cuya mejora beneficiaría más a sus empleados, a sus dependientes y a la empresa. Unos dos años después, los directores médicos de Providence y Tuality seleccionaron afecciones adicionales. El grupo utilizó cuatro criterios para establecer las prioridades:

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Los gastos y el impacto en los pacientes.

Intel se centró en los tipos de cuidados en los que gastó mucho dinero y trató a la mayoría de los pacientes, tanto a los empleados de Intel como a la comunidad en general. Aunque los costes del tratamiento de determinadas afecciones son relativamente bajos, normalmente se traducen en un aumento de los gastos totales debido a su gran frecuencia. Por lo tanto, los miembros del equipo tuvieron en cuenta la frecuencia y el coste al establecer las prioridades.

Nivel de complicación y riesgo.

Intel decidió empezar con condiciones menos complicadas y menos riesgosas para facilitar a Providence y Tuality la puesta en marcha de los nuevos procesos clínicos. Por ejemplo, debido a su complejidad y a las emociones intensas que suelen experimentar los pacientes y sus familias, el comité directivo de la colaboración optó por no abordar el embarazo o el cáncer mientras estaban aprendiendo. Además, Intel sabía por experiencia que abordar primero los desafíos más complicados (algo que los equipos suelen tener la tentación de hacer porque la posible recompensa es la mayor) aumenta la probabilidad de que un programa se atasque o fracase.

Facilidad de estandarización.

Intel quería procesos que pudieran estandarizarse fácilmente en varios sistemas de prestación de cuidados. Así que inicialmente eligió flujos de valor que Virginia Mason ya había desarrollado e implementado con éxito en varios centros de atención médica.

Beneficio para los sistemas de salud.

Aunque Intel estableció las prioridades iniciales, reconoció que todas las partes interesadas tenían que beneficiarse de la implementación del flujo de valor. Se reducirían algunos costes de «producción» de los dos sistemas de salud si se eliminaran los procedimientos innecesarios (como las resonancias magnéticas), se optimizara el personal (por ejemplo, se utilizaría a profesionales clínicos distintos de los médicos para diagnosticar y tratar afecciones sin complicaciones) y se rediseñarían los procesos administrativos. Los ingresos aumentarían como resultado del aumento del número de pacientes, por ejemplo, al ofrecer a los pacientes con enfermedades sin complicaciones un acceso rápido al tratamiento y al proporcionar a los pacientes con enfermedades complicadas un acceso rápido a los especialistas (cuyas agendas ya no las cubrían los pacientes con enfermedades sin complicaciones). Los beneficios del aumento del volumen y la reducción de los costes compensarían con creces cualquier reducción de ingresos asociada a la eliminación de cuidados innecesarios. De hecho, lo más probable es que los proveedores de atención médica aumenten su cuota de mercado, ya que los mejores resultados y la reducción de los costes se traduzcan en una posición financiera más sólida.

El objetivo era, en realidad reducir los costos, no solo ralentizan el ritmo de aumento.

El dolor de espalda sin complicaciones fue seleccionado como la primera fuente de valor en mejorar porque ocupaba un lugar destacado en la lista de Intel en términos de frecuencia y coste total; Virginia Mason había utilizado este proceso reducido para tratar a miles de pacientes de espalda desde 2005 y tenía una sólida experiencia en la estandarización del proceso clínico en varios centros; y Providence y Tuality trataron a un gran número de pacientes con esta afección.

6: Elija métricas y objetivos simples

Los proveedores de atención médica estadounidenses miden más de 100 indicadores de la calidad de sus procesos clínicos, como la tasa de neumonía asociada a la ventilación, el porcentaje de pacientes a los que se les suspende el tratamiento con antibióticos profilácticos a las 24 horas de la cirugía, etc., que informan a los organismos del sector público y privado. Aunque todos son indicadores de calidad válidos, pocos son útiles en una iniciativa impulsada por los empleadores como el HMC. La colaboración necesitaba un conjunto de métricas simples y estándar para medir el progreso; eligió cinco que había adoptado la colaboración de Seattle y abordaban el objetivo de una atención mejor, más rápida y más asequible. Y estableció metas audaces para cada uno de ellos.

Mejor cuidado.

El HMC utilizó dos métricas para este objetivo. Un indicador de la calidad médica: si los pacientes recibieron o no una atención basada en la evidencia. El otro rastreó la satisfacción de los pacientes: la proporción de pacientes que respondieron «probablemente» o «definitivamente» a la pregunta de la encuesta «Según la visita de hoy, ¿recomendaría a un amigo a nuestro centro médico?» El objetivo de ambas medidas era del 100%.

Atención más rápida.

El HMC elige dos métricas aquí: el acceso a la atención el mismo día y la vuelta a la función (cuántos días antes de que los pacientes pudieran reanudar su rutina diaria normal). El objetivo era que el 85% de los pacientes que llamaban de lunes a viernes pudieran conseguir una cita con el proveedor correspondiente en el plazo de un día hábil después de la llamada. Para la métrica de retorno a la función, los miembros del equipo de Intel, los directores médicos de los dos sistemas de salud y el líder médico determinaron los objetivos de cada flujo de valor. El objetivo era que el 90% de los pacientes cumplieran o superaran el objetivo.

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Atención más asequible.

El primer indicador de una atención asequible fue el coste total para el empleador y el paciente del tratamiento de una afección, es decir, los honorarios pagados a los proveedores. (Históricamente, esto ha sido difícil de calcular en los Estados Unidos porque la mayoría de los proveedores cobran por cada artículo o servicio, no por el tratamiento completo de la afección). La colaboración comparó los costes entre cuando surgió la necesidad de cuidados y cuando se resolvió el problema utilizando tanto el nuevo enfoque como el que se utilizaba normalmente en el sistema de salud. El objetivo era, en realidad reducir costes (no se fijó ningún objetivo numérico), no solo ralentizar el ritmo de aumento.

Aunque no se calcula en cifras en dólares, también se tuvo en cuenta la métrica del retorno a la función para evaluar el progreso hacia una atención más asequible. El coste de la pérdida de productividad suele ser mucho mayor que el coste de la atención, y es algo que los sistemas de salud de los Estados Unidos normalmente no tienen en cuenta.

Inevitablemente, había diferencias de opinión sobre cómo implementar los flujos de valor, y el uso de medidas comunes permitía a los sistemas de salud probar los enfoques en paralelo y comparar fácilmente los resultados, lo que aceleraba las decisiones. Por ejemplo, el proceso de Virginia Mason consistía en que un médico y un fisioterapeuta evaluaran conjuntamente si un paciente cuyo dolor lumbar parece no ser complicado podría tener algo más grave. Los médicos especialistas de Providence y Tuality creían que el terapeuta por sí solo bastaría. Así que los dos sistemas probaron el enfoque durante tres meses: Tuality con un médico y Providence sin él. Los índices de recuperación y los niveles de satisfacción eran básicamente los mismos, por lo que ambos sistemas de salud decidieron que la participación del médico era innecesaria.

7: Utilice una metodología de mejora

Es fundamental lograr que todos los miembros de una colaboración estén de acuerdo en utilizar la misma metodología de mejora. La buena noticia es que se puede aplicar prácticamente cualquier enfoque de mejora de la calidad, incluidas las variedades del Sistema de Producción Toyota, Six Sigma y el Modelo de Mejora (creado por Associates in Process Improvement y utilizado por el Instituto de Mejora de la Salud). El enfoque Rapid Integrated Lean (RIL) de Intel tenía muchas ventajas, especialmente su ritmo: se diseñó para ofrecer resultados excepcionales en tres semanas. Lo hace centrando a las personas, los equipos o los directivos en estandarizar el trabajo que están bajo su control y concentrándolos en los problemas en los que pueden tener el mayor impacto. Intel prestó al HMC a varios de sus expertos en lean y formó a 48 personas en Providence y Tuality en la técnica. A cambio, Intel exigió que ambos proveedores compartieran los resultados con todos los miembros de la colaboración.

Al utilizar RIL para adaptar e implementar los procesos de Virginia Mason, un equipo operativo central del HMC y médicos especializados de los dos sistemas de salud trazaron cada flujo de valores en una pared para que todos lo vieran. Personas de Providence y Tuality proporcionaron información sobre cómo se adaptaría el flujo de trabajo a cada una de las organizaciones. Destacaron las diferencias en la práctica y explicaron por qué era necesaria cada una de ellas. Los directores médicos acordaron entonces qué cambios probar.

A medida que avanzaba el trabajo, el equipo operativo principal probó partes del flujo de valor (incluidas las variaciones propuestas), las observó en acción, recopiló información y lo volvió a intentar, aprendiendo y compartiendo las mejores prácticas de forma continua. Todos los cambios en el flujo de trabajo actual se probaron en pequeños experimentos y, a continuación, se ampliaron gradualmente, un enfoque que ayudó a conseguir la aceptación de las personas de los sistemas de salud. Todas las semanas, el equipo operativo principal se reunía y utilizaba notas adhesivas para documentar lo que se había logrado y lo que no, lo que se podía hacer de otra manera y los obstáculos encontrados. Por lo general, se tardaban de 10 a 14 semanas en diseñar y probar un flujo de valor clínico y prepararlo para su implementación de manera más amplia. Los flujos de valor de los procesos administrativos tardaron de tres a cinco semanas.

Además de servir como mecanismo de seguimiento, la representación visual de la obra era un ejercicio de formación de equipos. Todos aprendieron a trabajar juntos y a ver cómo progresaban los esfuerzos entre todos los actores del sistema.

8: Arregla la parte empresarial

Los costes administrativos consumen una enorme parte del dinero que se destina a la atención médica, más del 25% de los gastos de los hospitales estadounidenses, según un informe de 2014 análisis de David Himmelstein y sus colegas publicado en Asuntos de salud. Por lo tanto, cualquier esfuerzo serio para hacer que la atención médica sea más asequible tiene que abordar no solo el aspecto clínico sino también el aspecto empresarial. Además, los procesos administrativos, como la reserva de citas y la facturación, tienen un impacto significativo en la experiencia del paciente.

El HMC utilizó RIL para eliminar el despilfarro y las actividades que no añadían valor de las operaciones comerciales de Providence y Tuality, como la facturación, la gestión del inventario, el registro de pacientes, los procesos para llevar a los pacientes a las habitaciones para recibir tratamiento y la limpieza. En marzo de 2014, se habían mejorado un total de 48 procesos empresariales en los dos sistemas, lo que generó un ahorro anual estimado de 2,6 millones de dólares. Desde entonces, ambos han seguido esforzándose por mejorar.

Entender los desafíos

Naturalmente, Healthcare Marketplace Collaborative se enfrentó a desafíos. Como base de la iniciativa, Intel unió al grupo, implementó el RIL e impulsó a los jugadores a cumplir con el proceso. A veces, a la gente de las otras organizaciones miembros le molestaba que le dijeran qué hacer, así que Intel tenía que tener cuidado de no esforzarse demasiado.

Persuadir a los médicos de los sistemas de salud para que aceptaran los procesos clínicos estándar no siempre fue fácil. En Intel, si un proceso de fabricación se consideraba una mejora o una práctica óptima, se documentaba y, a continuación, se implementaba en todas las fábricas de la empresa. Había métodos y procedimientos específicos para poner en marcha nuevos pasos del proceso. Este no fue el caso en los sistemas de salud. No todos los médicos, ni siquiera los de una especialidad, ejercían de la misma manera; a menudo no se habían instituido protocolos estándar. A algunos líderes médicos de clínicas y proveedores de cuidados individuales no les gustaba que les dijeran qué era lo mejor para sus pacientes. La colaboración tenía que encontrar un equilibrio entre permitir que los médicos altamente cualificados utilizaran su juicio en casos únicos y crear enfoques estándar para tratar a la gran mayoría de los pacientes. Además, los sistemas de salud diferían en cuanto a su disposición a hacer cambios que redujeran las visitas al consultorio del médico y, como resultado, sus reembolsos.

Los directores médicos del equipo del HMC desempeñaron un papel fundamental en la superación de esa resistencia. Lanzar esfuerzos de generación de valor en las clínicas de Providence y Tuality y, después, demostrar los resultados también demostró ser eficaz para que la gente de otros sitios se uniera. En última instancia, incorporar protocolos que hayan demostrado ofrecer la mejor atención en un sistema de historia clínica electrónica ayudará a los médicos a cumplirlos. Virginia Mason ya lo hace. Por ejemplo, sus médicos no pueden solicitar una resonancia magnética para el dolor lumbar a menos que identifiquen una indicación médica para ello en el sistema de EMR o llamen a un experto designado.

Persuadir a los pacientes de que sigan el nuevo proceso también requiere un esfuerzo concertado. Por ejemplo, los sistemas de salud no podían obligar a los pacientes con un dolor de espalda sin complicaciones a ir directamente a una clínica y no ir primero a su médico de atención primaria. Intel y las dos agencias estatales lo entendieron y utilizaron varios medios para dar a conocer los servicios simplificados y animar a la gente a utilizarlos. Aun así, se necesita tiempo para cambiar de mentalidad.

A veces, los sistemas de salud carecían de personal suficiente para implementar una nueva cadena de valor sin problemas. Por ejemplo, la rotación de personal y la dificultad para hacer cola para cirujanos y radiólogos explican por qué el acceso el mismo día al flujo de valores de los problemas mamarios era tan bajo. Al ver esos malos resultados como una oportunidad de mejora, Tuality decidió dedicar otro cirujano a la cadena de valores de los problemas mamarios.

Otro gran desafío era conseguir datos. En varios casos, los sistemas de salud carecían de los recursos para hacer un seguimiento de las métricas; en otros, era difícil hacer un seguimiento de determinados tipos de pacientes, como los pacientes de Medicare desempleados. Cigna proporcionó los datos de costes, pero hubo un frustrante retraso de varios meses porque la aseguradora tuvo que esperar a que se presentaran, aprobaran y pagaran las reclamaciones. En otros sectores, recopilar datos de costes lleva minutos o incluso segundos. (Estos cambios lentos de los datos, la norma en el sector de la salud, son un obstáculo importante para las mejoras rápidas de los procesos clínicos). Para algunos flujos de valor, el HMC no pudo obtener datos de costes significativos porque solo tenía esa información para los empleados de Intel y el número tratado por el nuevo flujo de valores era demasiado pequeño para sacar conclusiones estadísticamente válidas. Debido a las dificultades que supone conseguir datos útiles, es aconsejable contratar a un ingeniero de análisis de datos al principio de la fase de desarrollo de un flujo de valor.

Los empleadores deberían tomar la iniciativa a la hora de garantizar una mejor salud para las poblaciones locales y reducir los costes.

Por último, ponerse de acuerdo sobre un conjunto uniforme de códigos de clasificación médica era difícil. Se utilizan más de 16 000 códigos de diagnósticos y procedimientos para la facturación y el reembolso en los Estados Unidos. El dolor de espalda, por ejemplo, tiene muchos códigos posibles y las preferencias pueden variar según el proveedor. Al final, los directores médicos decidieron utilizar los códigos de los manuales de Virginia Mason para realizar análisis de costes. Pero las diferencias entre los códigos utilizados para los procesos clínicos existentes y los utilizados para los nuevos hacían que fuera difícil, si no imposible, comparar los resultados. Para los demás indicadores, el HMC no utilizó grupos de control para medir el grado de mejora. En cambio, creó metas extremadamente ambiciosas e intentó, siempre que pudo, utilizarlas para evaluar el progreso.

La colaboración en el mercado sanitario finalizó en junio de 2014, cuando se estableció el proceso de mejora en ambos sistemas de salud y ya no se necesitó Intel para impulsar el esfuerzo. Si bien los resultados del experimento del HMC no fueron perfectos y debe considerarse que provienen de un desafiante trabajo en progreso y no de un estado final ideal, demostraron que un empleador puede involucrar a todos los actores del mercado para acelerar la reforma del sistema de salud. El enfoque de HMC en la atención centrada en el paciente se tradujo en importantes ahorros de costes y, lo que es más importante, en cambios de comportamiento basados en la medicina basada en la evidencia, las medidas, los resultados y la satisfacción de los pacientes.

Intel está aplicando ahora elementos del enfoque de HMC a la compra de servicios de salud en Oregón y Nuevo México y tiene previsto hacerlo también en otros lugares.

La colaboración de Bree, en el estado de Washington, en el que participa Bob Mecklenburg, está llevando el enfoque de Portland al siguiente nivel. Incorpora objetivos y métricas como los que se utilizan en Portland en los contratos de los empleadores con los sistemas de salud participantes, pero implica a más empleadores y sistemas de salud, aborda las afecciones más complicadas y ha creado o está creando un paquete estándar de todos los servicios que los pacientes con una afección determinada necesitan durante la recuperación. Cada empresa negocia un precio fijo para cada paquete, que también incluye una garantía contra los reingresos hospitalarios por complicaciones evitables. La iniciativa ya ha creado paquetes para reemplazos de articulaciones y fusión lumbar y espera completar uno para el injerto de derivación de la arteria coronaria en el verano de 2015.

Alentamos a las empresas a utilizar su poder adquisitivo para impulsar la transformación de la atención médica en sus regiones. Eso significa tomar la iniciativa para garantizar una mejor salud para las poblaciones locales, mejorar sus experiencias de atención y reducir los costes para los empleados y las empresas. Los empleadores deben elegir los planes y los proveedores en función de su voluntad de unirse a ellos en este esfuerzo. En última instancia, las empresas que participan en estas iniciativas deberían informar de los resultados de los esfuerzos de los sistemas de salud para hacer que la atención sea mejor, más rápida y más asequible, y alentar a los empleados a utilizar la información para seleccionar los proveedores.

Instamos a los proveedores de cuidados a unirse a las colaboraciones en sus regiones y desarrollar modelos de negocio en los que los mejores resultados y la reducción de los costes se traduzcan en una mejora del rendimiento financiero. Los proveedores deben desarrollar nuevas habilidades para estandarizar los procesos clínicos y empresariales y esforzarse por integrar todos los aspectos de la atención, incluidos los servicios sociales y de salud conductual o mental. Deberían aprender a ser transparentes en cuanto a los precios y los resultados para ayudar a los empleados a elegir los mejores proveedores y para ayudar a las empresas a enseñar a sus empleados que más atención no es necesariamente una mejor atención.

Los planes de salud deberían desarrollar modelos de negocio que les permitan tener éxito en un entorno en el que los costes y las primas de la atención médica están disminuyendo. Deberían identificar a los proveedores de cuidados con alto rendimiento o a los que tengan una trayectoria positiva. Deberían poner rápidamente a disposición de los empleadores, los empleados y sus familias la información sobre los precios y los resultados de los proveedores de una forma útil. Deberían prestar su poder y su visión a los esfuerzos por cambiar el sistema de pagos de modo que deje de ser un obstáculo para mejorar los resultados y reducir los costes.

Prácticamente en todas las regiones, al menos algunos empleadores, proveedores y planes de salud podrán trascender los intereses propios y cooperar para desarrollar nuevos modelos de negocio que se traduzcan en los mejores resultados de salud para las personas al menor coste. Los invitamos con entusiasmo a que se unan a nosotros en el viaje.