La desventaja del crecimiento del empleo en el sector de la salud

Si bien el crecimiento de los costos de la atención médica se ha ralentizado en los últimos años, la reducción de los costos a largo plazo dependerá de la mejora de la productividad laboral de la atención médica. Más de la mitad de los 2,6 billones de dólares gastados en atención médica en los Estados Unidos en 2010 se destinaron a los salarios de los trabajadores de la salud, y productividad laboral ha empeorado históricamente a un ritmo del 0,6% anual. Al mismo tiempo, el mandato individual, la cobertura subsidiada y la expansión de Medicaid en la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), junto con el envejecimiento de la población, aumentarán la demanda de atención médica. Por lo tanto, reducir el ritmo al que aumentan los costos de la atención médica y la proporción del producto interno bruto y los presupuestos del sector público de los Estados Unidos que se destina a la atención médica a largo plazo requerirá aumentar la productividad laboral o reducir sustancialmente los salarios de los trabajadores. Las primeras señales son preocupantes. Dado que la atención médica se considera una fuente de empleo y se añaden puestos de trabajo más rápido de lo que crece la demanda, parece que estamos en el camino de conseguir más trabajadores y salarios más bajos, no necesariamente de más productividad, a menos que algo cambie drásticamente.

Utilizando datos de la Oficina de Estadísticas Laborales (BLS) y de la Asociación Médica Estadounidense, mis colegas y yo descubrimos que, de 1990 a 2012, el número de trabajadores del sistema de salud de los EE. UU. creció casi un 75%. Casi el 95% de este crecimiento se produjo en trabajadores no médicos, y la proporción entre trabajadores médicos y no médicos pasó de 1:14 a 1:16. Sobre la base del salario medio de BLS, esto equivale a 823 000 dólares de coste laboral por médico. La demanda y la oferta no crecen a la par: de 2002 a 2012, los días de hospitalización per cápita disminuyeron un 12%, mientras que la fuerza laboral en los hospitales creció un 11%. Este desajuste es la base de parte de la caída de la productividad que hemos observado en el cuidado de la salud. Afortunadamente, anticipamos que la demanda de atención médica crecerá en 2014, por lo que, en la medida en que no se añadan puestos de trabajo, es posible aumentar la productividad. Lamentablemente, la atención médica como industria continúa contratar mucho más rápido de lo que crece la demanda, añadir 119 000 nuevos trabajadores en el primer semestre de 2013, por ejemplo, con un pequeño aumento en el volumen de pacientes.

Entonces, ¿qué hace toda esa gente? Hoy en día, por cada médico, solo 6 de los 16 trabajadores no médicos desempeñan funciones clínicas, incluidos enfermeros titulados, profesionales de la salud afines, ayudantes, coordinadores de cuidados y asistentes médicos. Sorprendentemente, 10 de los 16 trabajadores no médicos son exclusivamente personal administrativo y de dirección, recepcionistas y empleados de información y empleados de oficina. El problema con todo el trabajo de parto no médico es que la mayor parte no se asocia principalmente con la obtención de mejores resultados para los pacientes o la reducción de los costes. A pesar de toda esta mano de obra adicional, la diferencia de calidad más significativa en los últimos 10 años es la reciente reducción de Reingresos hospitalarios de 30 días de una media del 19 al 17,8%, lo que podría decirse que se debió a las sanciones impuestas por la ACA y no a las mejoras orgánicas en los modelos de atención. Si bien se podría interpretar la expansión de la labor clínica no médica como una fuente de influencia para los médicos, el número de pacientes que atienden los médicos y cuya atención gestionan no ha aumentado.

Esta tendencia es preocupante a medida que entramos en una fase de transformación de la atención médica. Hoy en día, más del 60% de la mano de obra no es clínica y está fragmentada en varias organizaciones de proveedores, sistemas de pagadores y modelos de entrega. Es muy poco probable que podamos reorganizar estos trabajos de una manera que mejore significativamente la productividad. Esta dificultad se ve agravada por las normas que limitan la práctica empresarial de la medicina, Leyes Stark, enfermero estatal y asistente médico ámbito de práctica y normas de licencia y los requisitos de facturación para que los médicos atiendan físicamente a los pacientes para recibir el reembolso total. Reducir los obstáculos reglamentarios representa una oportunidad sustancial para mejorar la productividad al reducir la fragmentación de la mano de obra clínica y delegar la atención en proveedores cualificados y de menor coste, pero el objetivo más inmediato debería ser eliminar muchos trabajos no clínicos mediante la estandarización y la simplificación de los procesos del ciclo de ingresos, las acreditaciones, las cadenas de suministro, el cumplimiento de las normas y los sistemas de tecnología de la información, lo que nos permitirá rediseñar los sistemas administrativos.

Desde el punto de vista clínico, la prestación de cuidados debe diseñarse de manera que los 6 trabajadores clínicos por médico contribuyan de manera sustancial a la atención del paciente. Hoy en día, se desvía demasiada mano de obra clínica de la atención directa de los pacientes a funciones inferiores a la licencia, como las funciones de gestión de la utilización del pagador, la dotación de personal de los centros de diagnóstico infrautilizados, las funciones administrativas y las actividades de atención descoordinadas. En la práctica, poco de la labor clínica actual se organiza realmente en equipos de atención al paciente y pocos tienen claro qué resultados se esfuerzan específicamente por lograr y quién es el responsable. Reorganizar la labor clínica en torno a la atención directa de los pacientes y crear una responsabilidad inequívoca por los resultados clínicos en conjunto tienen el potencial de aliviar sustancialmente la escasez prevista de médicos a medida que se amplía la cobertura y de mejorar la productividad, los resultados y la experiencia de los pacientes a nivel del sistema.

Se pueden aprender lecciones de sectores como la fabricación. Gracias a una revolución significativa, la fabricación pudo pasar de la mano de obra directa a una más industria productiva y eficiente, y esto ocurrió durante más de un siglo, de 1855 a 1975. Además, la mano de obra administrativa y de producción disminuyó a medida que se rediseñaron los procesos para hacerlos más fiables, libres de errores y eficientes. En el cuidado de la salud, aunque la relación óptima entre los médicos, el resto del personal clínico y el trabajo administrativo es incierta, no cabe duda de que no debería haber más administradores que médicos y todos los demás trabajos clínicos juntos. Más bien, cabría esperar que la relación entre la mano de obra no productiva y la productiva disminuyera con el tiempo en la atención médica, como lo ha hecho en todos los demás sectores productivos de la economía. También podemos suponer que la mejora necesaria llevará décadas y debe mantenerse con incentivos económicos que se alineen con la productividad con mucha más fuerza que en la actualidad.

Para revertir la caída de la productividad laboral de la sanidad, debemos transformar el sistema tanto por el lado de la oferta como por el de la demanda. Como sostienen Ari Hoffman y Ezekiel Emanuel en la Revista de la Asociación Médica Estadounidense, reingeniería es muy diferente a implementar nuevas tecnologías. Por ejemplo, los nuevos e innovadores modelos de reembolso tienen como objetivo recompensar a los proveedores por reducir los costes de la atención médica por el lado de la oferta. Pensemos, por ejemplo, en el tipo de modelos que se están probando en Arkansas (en los que los proveedores de atención médica reciben un presupuesto fijo y un conjunto de medidas de calidad que deben cumplir durante todo el ciclo de atención, desde el diagnóstico hasta la recuperación) y las organizaciones de atención pioneras responsables (en las que a los proveedores se les paga una suma global y se les fija un conjunto de objetivos de calidad por año de atención a un paciente). Con estos modelos de pago, los proveedores ganan más dinero cuando inventan enfoques más rentables para ofrecer una atención de alta calidad. Al mismo tiempo, una mayor transparencia en los datos de precios y calidad puede dirigir a los pacientes a entornos más productivos, intensificar los incentivos para que los proveedores mejoren por el lado de la demanda.

Mientras tanto, los trabajadores del sistema de salud tendrán que preocuparse por sus salarios a medida que se añadan más puestos de trabajo, a menos que la atención y los costos se rediseñen sustancialmente en los sistemas en los que trabajan. Los profesionales de la salud deberían enorgullecerse de ofrecer resultados clínicos excelentes y consistentes con menos horas de trabajo y costes totales más bajos, tal como lo han hecho los líderes en otros sectores. Además, los líderes de la salud también deberían centrarse en replicar otros sectores de la economía en lo que respecta a reducir la mano de obra no productiva. Por último, los líderes y profesionales de la salud deberían tratar de eliminar la mano de obra que no contribuya directamente a mejores resultados o que no genere un duro retorno de la inversión mediante la reducción del costo de la atención. Es concebible que puedan surgir servicios compartidos para procesos como la acreditación, el cumplimiento y la gestión de datos y que, junto con la simplificación del ciclo de ingresos exigida por la ACA, puedan reducir sustancialmente la labor administrativa. En un sistema de salud en el que los costos, por necesidad fiscal, crecen más lentamente, es mucho más deseable reducir la mano de obra administrativa improductiva que reducir los salarios de los médicos.