El declive del hospital rural estadounidense y cómo revertirlo

Hay dos tipos de innovación en el cuidado de la salud: más por más y más por menos.

El sistema sanitario estadounidense ejemplifica el primer tipo, ya que ofrece cada vez más valor a un coste cada vez mayor. Si tiene el dinero y puede viajar, los Estados Unidos son el lugar para aprovechar las últimas innovaciones, como la radioterapia contra el cáncer con haz de protones, para la que el equipo y las instalaciones cuestan unos mil millones de dólares.

A pesar de estas innovaciones tan costosas (los consumidores estadounidenses) gastar más en la atención médica que sus homólogos de cualquier otro lugar), la esperanza de vida de los EE. UU. ocupa el puesto 34 del mundo y la mortalidad infantil el 27. No es de extrañar que los pacientes, los políticos, los pagadores externos, los hospitales y los proveedores pidan modelos y tecnologías de atención médica que ofrezcan más por menos.

Por el contrario, la India es ampliamente reconocido para el segundo tipo. Proveedores como Aravind Eye Hospital, Narayana Health y Apollo Hospitals ofrecen resultados de alta calidad a una décima parte de los precios estadounidenses a un gran número de pacientes que, de otro modo, no tendrían acceso a la atención. Las fuerzas impulsoras de esto, por supuesto, son la economía de la India, su escasez de proveedores y su gran población de consumidores pobres; Estados Unidos simplemente no ha estado lo suficientemente desesperado como para fomentar la innovación en el cuidado de la salud al estilo indio.

Sin embargo, hay focos aislados de extrema necesidad en las comunidades rurales de los Estados Unidos, donde las condiciones son propicias para la innovación de más por menos. Estas comunidades se enfrentan a una crisis de atención médica porque las presiones económicas y reglamentarias están obligando a los proveedores a agruparse en los centros urbanos. Las consecuencias son nefastas. El año pasado, cerraron 13 hospitales rurales y se espera una oleada de cierres en los próximos años. Estos hospitales están atrapados en un círculo vicioso: los pacientes rurales con problemas de salud graves viajan a las ciudades para buscar atención en especialistas médicos, lo que provoca una disminución de los ingresos en los hospitales y clínicas rurales, que responden con una Reducción de personal y una oferta de menos servicios, lo que hace que más pacientes busquen atención en los principales centros urbanos.

Para ayudar a romper este ciclo, algunos hospitales y clínicas rurales están adoptando una innovación que les permite acceder a especialistas de forma virtual, por mucho menos dinero. Consultar con especialistas por videoconferencia puede no parecer una innovación espectacular, en comparación con la radioterapia con haz de protones, ¡pero lo es! Redistribuye el acceso y hace uso de los recursos de nuevas formas. Las consultas virtuales, respaldadas por sofisticados instrumentos de diagnóstico, imágenes de alta resolución y seguridad de los datos, son la base de la reconceptualización de los hospitales rurales (y, finalmente, también de las clínicas y hospitales urbanos), ya que brindan acceso a una atención de mayor calidad a un coste mucho menor. Nuestra investigación: entrevistamos a ejecutivos y proveedores de cuidados de numerosas organizaciones de salud y escribimos un estudio de caso sobre telemedicina — sugiere que la telemedicina promete cambiar los mercados de la salud cuando la oferta y la demanda están desequilibradas.

Adam (su nombre y otros datos se han cambiado por motivos de privacidad), un paciente de VIH de larga duración en la zona rural de Arizona, ilustra el efecto. Antes de poner en marcha un programa de consultas virtuales en su clínica local de Kingman, tenía dos opciones poco atractivas: ir a su proveedor local, que no era especialista en VIH, o viajar más de dos horas a Flagstaff en uno de los días de clínica de VIH que se ofrecen en un centro de allí. Tampoco fue lo suficientemente convincente como para buscar tratamiento. No tenía un transporte fiable y se sentía incómodo sentado en una sala de espera el día del VIH, porque hacerlo anunciaría públicamente su estado de salud. En consecuencia, Adam pasó a ser uno de los miles de pacientes rurales que han renunciado al sistema de salud.

Luego, North Country HealthCare desarrolló un programa de telemedicina que le permitía ir a su clínica local y ponerse en contacto virtualmente con un especialista en VIH con experiencia en Flagstaff. La estación de telemedicina de su clínica, con el apoyo de un técnico in situ, permite al especialista comprobar la presión arterial, ver las lesiones cutáneas, comprobar si hay llagas en la boca, realizar un examen de oído, ver una ecografía en directo si es necesario y hablar con Adam sobre sus prácticas de salud personales. La especialista, una enfermera practicante, ha podido triplicar el número de pacientes que atiende porque la telemedicina reduce el tiempo que dedica a conducir hasta las clínicas satélite. Fortalece sus relaciones con los pacientes mediante visitas presenciales cada pocos meses, pero ahora se ven respaldadas por reuniones y exámenes de telemedicina más frecuentes.

La telemedicina es beneficiosa para Adam y la clínica local. Adam ahorra tiempo y dinero porque no tiene que viajar a Flagstaff y la clínica Kingman mantiene a Adam como paciente (y los ingresos que aporta). Lo más importante: Adam, que había optado por no participar en el sistema, recibe ahora la atención que habría perdido.

Esta historia no es única. Gracias a sus asociaciones de telemedicina, un hospital de 25 camas en La Grande, Oregón (con una población de 13 000 habitantes), tiene acceso virtual a 19 especialidades, incluidas neumología, cardiología, dermatología, reumatología, neurología y oncología. Lo mismo ocurre con cerca de 300 000 veteranos rurales que acceden a la amplia red de telemedicina mantenida por la VA. Mayo Clinic de Arizona, al aplicar un modelo de telemedicina centralizado para ofrecer consultas neurológicas para el tratamiento de emergencia de los pacientes con ictus en 16 hospitales rurales de cuatro estados, ha reducido la necesidad de traslados en ambulancia aérea y terrestre y ha mejorado significativamente los resultados de los pacientes.

Los administradores de los hospitales y clínicas rurales están descubriendo que las consultas virtuales tienen una enorme influencia en la reputación de sus centros. Al saber que pueden acceder a los especialistas sin tener que hacer largos viajes a los centros urbanos, los pacientes rurales recuperan la confianza en la capacidad de sus hospitales locales de ofrecer una atención especializada de alta calidad. Esto mejora la capacidad de los hospitales para retener a los pacientes (y los ingresos) y reduce lo que para muchos ha sido una espiral mortal. Después de que el Hospital Lincoln de Davenport (Washington) pusiera en marcha su programa de telemedicina, los ingresos aumentaron un 25% y los traslados a hospitales urbanos disminuyeron un 21%, y el aumento del número de pacientes generó más de 1 millón de dólares en ingresos anuales adicionales para el hospital.

Algunos obstáculos se interponen en el camino de la implementación generalizada de la telemedicina: en la mayoría de los estados, las consultas virtuales solo se pueden reembolsar a los pacientes de las zonas rurales, lo que significa que la telemedicina no está disponible para los pobres de las zonas urbanas. Y las leyes estadounidenses de privacidad de los pacientes exigen un cifrado de datos sofisticado que descarta algunas de las aplicaciones más sencillas que se utilizan en otros países; en Australia, por ejemplo, se le puede reembolsar al médico por una consulta a través de Skype.

Además, algunos de los proveedores que entrevistamos se quejaron de problemas con la tecnología. En Phantom Ranch, un lugar remoto en el fondo del Gran Cañón, los paramédicos piensan que buscar el enlace satelital correcto es una prioridad baja cuando atienden emergencias urgentes.

Quizás el obstáculo más importante sea la aceptación. No todos los médicos de atención primaria ven la necesidad de la ayuda adicional de expertos que la telemedicina puede ofrecer. Los pacientes también se resisten a veces: los Servicios de Salud Indios, uno de los mayores usuarios de telemedicina en los Estados Unidos, han tenido dificultades para que las personas mayores de la nación navajo, por ejemplo, utilicen el servicio por motivos religiosos relacionados con la toma de fotografías.

A pesar de estas barreras, la innovación se extenderá a medida que madure. Esperamos que los habitantes de las ciudades demanden pronto muchos de los servicios de telemedicina que los pacientes de las zonas rurales de Estados Unidos encuentran invaluables. ¿Quién quiere conducir una hora al otro lado de la ciudad para ver a un especialista en un centro médico grande? ¿Por qué no hacer una visita virtual en su clínica local o, mejor aún, desde su casa?