El caso del hospital insalubre

Bruce Reid, el nuevo CEO del Blake Memorial Hospital, se frotó los ojos y volvió a mirar la hoja de trabajo del presupuesto de 1992. Cuanto más jugaba con las cifras, más pesimista se volvía. La salud financiera de Blake Memorial no era buena; se vio afectada por el aumento de los costos, la estática de los ingresos y la disminución de la calidad de la atención. Cuando la junta contrató a Reid hace seis meses, el mandato estaba claro: mejorar la calidad de la atención y poner orden en las finanzas.

Reid tenía menos de una semana para finalizar su$ 70 millones de presupuesto para su aprobación por parte de la junta del hospital. Al considerar sus elecciones, un tema, el futuro de seis clínicas externas, mereció especial atención. El predecesor de Reid había creado las clínicas cinco años antes para prestar atención primaria de salud a los residentes de los barrios más pobres de Marksville; en general, se las consideraba un modelo de atención comunitaria. Pero, si bien prestaban un valioso servicio a los pobres de la ciudad, las clínicas también desviaron fondos de los servicios internos del Blake Memorial, muchos de los cuales no tenían fondos suficientes.

Mientras trabajaba en el presupuesto, Reid pensó en su primera visita al proyecto de viviendas de Lorris a principios de marzo, apenas dos semanas después de su mandato como CEO.

La clínica no tenía mucho que ver. Un pequeño letrero cubierto de grafitis en el patio indicaba el camino a la entrada del sótano de un antiguo edificio de apartamentos de seis pisos. Reid abrió la puerta de metal pesado y entró en la pequeña sala de espera. Dos de las siete sillas estaban ocupadas. En una, una adolescente embarazada escuchó un Walkman y se dio unos golpecitos en el pie. En la otra, un hombre de unos treinta y tantos años estaba sentado con los ojos cerrados y apoyaba la cabeza contra la pared.

Reid había llegado solo y sin previo aviso. Quería ir a la clínica sin la fanfarria de una visita oficial y conocer a la Dra. Renée Dawson, que era la médica de familia de la clínica desde 1986.

La reunión tuvo que ser breve, se disculpó Dawson, porque la enfermera aún no había llegado y tenía pacientes que atender. Mientras se dirigían a su consultorio, ella informó a Reid sobre las pacientes que esperaban: la niña tenía 14 años y se sometía a un chequeo prenatal de rutina y el hombre, un adicto al crack diagnosticado recientemente como seropositivo, iba a ser sometido a una visita de seguimiento y a un análisis de sangre.

En su apresurado recorrido, Reid observó el estado ruinoso del estrecho centro. La pintura se estaba desprendiendo por todas partes y, en una sala de examen, tuvo que dar vueltas alrededor de un balde colocado estratégicamente para atrapar el goteo de un tubo aéreo que goteaba. Después de 15 años como administrador de un hospital universitario, Reid no estaba preparado para este tipo de medicamentos.

Las condiciones eran espantosas, le dijo a Dawson, y contrarias a la imagen de la atención médica de alta calidad que quería que proyectara Blake Memorial. Cuando le preguntó cómo lo había aguantado, Dawson se quedó mirándolo fijamente. «¿Cuáles son mis opciones?» preguntó por fin.

Reid volvió a analizar las cifras clínicas del año pasado: en conjunto cuestan$ 1,1 millones de dólares para operar, con una pérdida de$ 256 000. Lo que Blake necesitaba, se dijo Reid, eran menos servicios que agotaran los recursos y más servicios que generaran ingresos, o al menos servicios que hicieran que el hospital fuera más competitivo. Las clínicas eran sin duda un desagüe.

Por supuesto, había un exceso de proyectos «competitivos» en busca de financiación. Blake necesitaba ampliar su sala de neonatología; el jefe de cirugía quería otro quirófano; el jefe de radiología exigía una unidad de resonancia magnética; la oficina comercial quería actualizar su sistema informático; y el servicio de urgencias necesitaba desesperadamente otro médico a tiempo completo. Y eso fue solo rayando la superficie.

Sin algunas de estas inversiones, la capacidad de Blake para atraer a pacientes que paguen y a médicos de primer nivel se deterioraría. Tal como estaban las cosas, la ubicación del hospital en el lado este más pobre de Marksville fue un golpe en su contra. Blake tenía un alto porcentaje de pacientes de Medicaid, pero los pagos nunca fueron suficientes para cubrir los costes. El resultado fue una pérdida operativa anual cada vez mayor.

Su jefe de cirugía, el Dr. Winston Lee, recordaba constantemente a Reid la posición poco competitiva del hospital. «Si Blake quiere más pacientes que paguen y, de hecho, buenos jefes de departamento, al menos tiene que seguir el ritmo de San Bernabé», advirtió Lee a Reid hace unos días.

Lee se quejó de que San Bernabé, el único otro hospital de cuidados intensivos de Marksville, tenía instalaciones superiores y mejor tecnología. Su situación financiera era mejor que la de Blake, en parte porque estaba ubicada en el lado oeste de la ciudad, en un barrio más próspero. San Bernabé también había sido más inteligente en sus proyectos comerciales: era propietario de un 50% compartir en una unidad de resonancia magnética dirigida por un consultorio médico privado. Según se informa, la unidad generaba ingresos y San Bernabé tenía planes para otras inversiones de este tipo, dijo Lee.

Si bien Reid estaba de acuerdo en que Blake necesitaba más servicios de alta tecnología, también le preocupaba la duplicación del servicio; la población del área metropolitana de Marksville, incluidos los residentes suburbanos y rurales, era de unos 700 000 habitantes. Pero cuando preguntó a Richard Tuttle, CEO de San Bernabé, sobre la posibilidad de crear empresas conjuntas, recibió una respuesta muy fría. «La competencia es la única manera de sobrevivir», dijo Tuttle.

Las acciones de Tuttle estuvieron en consonancia con sus palabras. Hace dos meses, San Bernabé supuestamente había ofrecido incentivos financieros a algunos de los médicos de Marksville a cambio de derivar a los pacientes. Si bien el rumor nunca se había fundamentado, había dejado un mal sabor de boca a Reid.

Reid sabía que podía pedir prestado o reducir costes. Sin embargo, la capacidad del hospital para pedir préstamos era limitada debido a la ya de por sí alta carga de la deuda. Por lo tanto, su única alternativa real era reducir costes.

Reid buscó la lista de posibles recortes de la pila de papeles de su escritorio. En la parte superior de la página aparecía el título «cortes internos» y, en la mitad, el título «cortes externos». Cada artículo tenía un valor en dólares al lado que representaba el ahorro anual estimado.

Posibles medidas de reducción de costes

Cortes internos Corte 2 % personal de enfermería: $ 340,000 Corte 2 % personal de apoyo y auxiliar: $ 290,000 Corte un máximo de 3 % del personal de la oficina de negocios: $

…

Reid razonó que los recortes internos ayudarían a Blake a convertirse en una organización más ágil. Con el equivalente a 1.400 empleados a tiempo completo y 350 camas, había espacio para reducir algunos costes. El hospital anterior de Reid tenía 400 camas y solo 1300 empleados a tiempo completo. Pero Reid reconoció que reducir el personal podría afectar a la calidad de la atención de Blake. Tal como están las cosas, la percepción de los pacientes sobre la calidad de Blake ha ido disminuyendo durante los últimos años, según la encuesta mensual de la oficina de relaciones públicas. Y la calidad era un tema al que la junta era particularmente sensible en estos días. Eliminar las clínicas, por otro lado, no comprometería las operaciones internas de Blake.

Todo el mundo sabía que las clínicas nunca generarían beneficios para Blake. De hecho, se esperaba que las pérdidas anuales siguieran aumentando. En parte, la razón fue el aumento de los costes, pero otro factor fue el creciente déficit presupuestario de la ciudad de Marksville. La ciudad contribuyó$ 100 000 al programa y proporcionó el espacio en los proyectos de viviendas de forma gratuita. Pero Reid había oído decir a dos concejales municipales que la financiación probablemente se recortaría en 1992. Menos dinero municipal y una mayor pérdida neta para el programa clínico no harían más que aumentar la presión sobre los servicios internos de Blake.

Reid tuvo que sopesar esta presión con las consecuencias políticas del cierre de las clínicas. Era muy consciente de las posibles ramificaciones de sus relaciones habituales con Clara Bryant, la recientemente nombrada comisionada de los servicios de salud de Marksville. Bryant argumentó repetidamente que las clínicas eran un servicio esencial para los residentes de bajos ingresos de Marksville.

«Ya sabe lo que opina el alcalde de las clínicas», dijo Bryant en un desayuno reciente. «Fue un gran seguidor cuando abrieron por primera vez. Luchó duro en el Ayuntamiento para conseguir la financiación del Monumento a Blake. Cerrar las clínicas sería un golpe personal para él».

Reid comprendió la importancia de la amenaza velada de Bryant. Si cerrara las clínicas, perdería a un aliado en la alcaldía, lo que podría poner en peligro el acceso de Blake a los fondos municipales en el futuro o tener consecuencias aún peores. Reid había oído en el Ayuntamiento rumores de que Bryant había amenazado en privado con remitir a Blake al abogado principal de Marksville para que revisara la situación fiscal si cerraba las clínicas. Se lo tomó en serio; sabía de un puñado de hospitales que se enfrentaban a acciones similares por parte de sus gobiernos locales.

Cuando Reid intentó explicarle a Bryant que cerrar las clínicas mejoraría la situación financiera de Blake, lo que, a su vez, se traduciría en una mejor calidad de la atención para todos los pacientes, su respuesta fue poco comprensiva: «No se mide la salud de la comunidad en una cuenta de resultados».

Bryant no era el único partidario de la clínica con el que Reid tenía que contar. La Dra. Susan Russell, directora de clínicas de Blake, habló igualmente de la responsabilidad del hospital con la comunidad. En una reunión reciente del personal superior, Reid se quedó atónito mientras el Dr. Winston Lee, el campeón de la alta tecnología de Blake, intercambiaba comentarios con Russell.

Lee había argumentado que las clínicas externas competían con las clínicas internas semanales que Blake ofrecía a pacientes con seguro insuficiente o sin seguro. Propuso cerrar las clínicas externas.

Las cuatro clínicas internas (cirugía, pediatría, ginecología y medicina interna) le costaron a Blake$ 200 000 al año solo en gastos médicos, dijo Lee. Y como Medicaid no cubría adecuadamente los costes de estos servicios, el hospital perdió alrededor de$ 100 000 al año en las clínicas internas. Es más, las visitas a la clínica interna se redujeron un 10%% en lo que va del año. Había que tomar una decisión, concluyó Lee, y la opción razonable era eliminar las clínicas externas y reforzar los servicios dentro de las cuatro paredes del hospital. «En lugar de clínicas, deberíamos tener un servicio de traslado en autobús desde los proyectos hasta el hospital», propuso.

La reacción de Russell fue casi violenta. «La mayoría de los pacientes de las clínicas no vendrían al hospital aunque hubiera un autobús que saliera cada cinco minutos», respondió bruscamente. «Me refiero a adolescentes embarazadas que necesitan a alguien en su comunidad a quien reconozcan y en quien confíe, no a un médico anónimo de un hospital grande y desconocido».

Las ideas de Russell sobre lo que debe ser un hospital eran radicales, pensó Reid. Pero, tuvo que admitir que tenían cierta lógica. Propugnó una forma completamente nueva de prestar atención médica que implicó la movilización de muchos de los servicios de Blake. «Un hospital no es un edificio, es un servicio. Y dondequiera que más se necesite el servicio, ahí es donde debería estar el hospital», dijo.

En el caso de Blake, eso significaba financiar más clínicas vecinales, no recortarlas. Russell habló de la creación de una red de centros de salud preventiva en los vecindarios para todas las comunidades de East Marksville, incluidos los proyectos de viviendas para personas de bajos ingresos y las zonas de los barrios de ingresos medios. Además de mejorar la atención médica, la red actuaría como un sistema de derivación de pacientes hospitalizados para los servicios hospitalarios.

Lee puso los ojos en blanco ante la sugerencia. Pero Reid no se apresuró a desestimar las ideas de Russell. Si una red de clínicas pudiera aprovechar al público que paga y generar más negocios con pacientes hospitalizados, valdría la pena investigarlo, pensó. Y, además, San Bernabé no hacía nada parecido.

Al final de la reunión de personal, Reid le pidió a Russell que le diera algunos datos sobre el rendimiento de las clínicas. Solicitó el número de derivaciones de pacientes hospitalizados, datos sobre el peso al nacer y el número de pacientes atendidos por mes por tipo de visita: rutinaria, por abuso de sustancias, prenatal, pediátrica, lesiones relacionadas con la violencia, VIH.

El informe de Russell había llegado el día anterior y Reid estaba hojeando los resultados. Esperaba que le diera algunas respuestas; en cambio, solo planteaba más preguntas.

El número de visitas prenatales había estado disminuyendo durante 16 meses. Esto fue importante porque los cuidados prenatales representaron más de 60% del negocio de las clínicas. Pero otros tipos de visitas se mantuvieron estables. De hecho, los drogadictos han estado llegando en cifras récord desde que las clínicas empezaron a participar en el programa de intercambio de agujas del alcalde hace tres meses.

Russell echó la culpa del declive prenatal directamente a la ciudad. «Hace dos años, Marksville recortó los fondos para los programas de divulgación y promoción prenatales en las comunidades de bajos ingresos. Sin información adicional, las mujeres embarazadas tienen menos probabilidades de visitar las clínicas», escribió.

Los datos sobre el peso al nacer no son concluyentes. No hubo diferencia entre el peso al nacer de los pacientes de la clínica y el peso al nacer de los pacientes no clínicos de entornos similares. De hecho, el peso medio al nacer en 1989 era, de hecho, más bajo entre los pacientes de la clínica. Russell había llegado a la conclusión de que el programa clínico era demasiado nuevo para producir mejoras significativas.

En el lado positivo, las derivaciones de pacientes hospitalizados desde las clínicas habían aumentado en los últimos años, pero los comentarios de Russell sobre los motivos del aumento eran, en el mejor de los casos, especulativos. Las enfermedades relacionadas con el VIH y las lesiones relacionadas con la violencia representaron una parte importante del aumento, pero también lo fue la detección temprana de enfermedades como las cataratas y el cáncer. Reid tomó nota para solicitar un estudio de seguimiento al respecto.

Dejó el informe y se quedó mirando por la ventana. Blake tenía la responsabilidad de atender a las personas sin seguro. Pero también tenía la responsabilidad de seguir siendo viable y autosuficiente. ¿Cuál era la fuerza más fuerte? Todo se redujo a encontrar la mejor manera de brindar una atención de alta calidad a la comunidad y a salvar al hospital de las dificultades financieras. Las consecuencias de su decisión van desde otro año de gestión del status quo hasta una redefinición total del papel del hospital en la comunidad. Tenía menos de una semana para decidir.

¿Qué debe cortar Reid y qué debe conservar?

Dan Pellegrini es juez del Tribunal del Commonwealth de Pensilvania. Anteriormente, fue abogado municipal de Pittsburgh (Pensilvania), donde negoció un acuerdo histórico sobre la exención de impuestos del Hospital Universitario Presbiteriano. El caso provocó que el hospital tuviera que pagar a la ciudad de Pittsburgh$ 11,4 millones para diez años de servicios municipales.

Veo a Bruce Reid haciendo la siguiente presentación ante la junta directiva del Blake Memorial.

Hace seis meses, llegué a este hospital por el desafío que ofrecía. Desde luego, Blake no me ha decepcionado: tiene costos en aumento, un déficit operativo saludable, un alto porcentaje de reembolsos a baja escala de Medicaid, exigencias forzadas de los médicos, posibles deserciones de médicos y una mala ubicación y reputación.

En su estado actual, la viabilidad a largo plazo de Blake está en riesgo. Si bien debemos abordar de inmediato el déficit operativo, la cuestión principal es la orientación a largo plazo del hospital. Si bien creo que podemos resolver la crisis financiera inmediata, la junta debe decidir el futuro de Blake para que pueda iniciarse un proceso de planificación ordenado.

La viabilidad a largo plazo de Blake Memorial está en riesgo. Reid debe hacer recortes sustanciales de inmediato y, finalmente, el hospital tendrá que trasladarse.

Le recomiendo eliminar 260 puestos de personal de forma inmediata para que la plantilla se ajuste más a la de mi antiguo hospital. No veo ninguna razón por la que no podamos lograr una calidad de atención comparable con ese nivel de personal, suponiendo que se establezcan procedimientos de gestión eficaces. Estoy seguro de que nuestra dirección es capaz de hacerlo. Calculo que esas reducciones de personal ahorrarán cerca de$ 5,9 millones, en lugar del$ Previsión original de 2 millones. No conozco los ingresos netos para pacientes hospitalizados que generan las clínicas, así que no puedo recomendarles el cierre de las clínicas, pero si lo hacemos, espero poca oposición por parte de la ciudad. Las pésimas condiciones de los centros suministrados por la ciudad y la reducción de fondos me hacen creer que la ciudad ya no se compromete con las clínicas.

Los recortes que sugiero generarán suficiente capital de trabajo para examinar las opciones disponibles. Pero con el tiempo, atender a la misma población de pacientes —con su alta proporción de pacientes de Medicaid— acabará con el superávit generado por estas reducciones de personal. Debido a nuestra ubicación actual y a la imagen negativa, Blake no puede esperar cambiar su mezcla de pacientes.

A mi modo de ver, el hospital tiene dos opciones. Una es abandonar gradualmente este barrio. Blake podría abrir centros de atención independientes en un suburbio más próspero de Marksville, junto con nuestros médicos de planta. Al mismo tiempo, recomiendo construir un minihospital en este vecindario, con una sala de emergencias, un quirófano para realizar cirugías el mismo día, una unidad de neonatología y un número suficiente de camas para pacientes hospitalizados para atender asuntos sin complicaciones desde la sala de emergencias, el centro quirúrgico y la obstetricia.

Podríamos abrir un consultorio médico cerca del minihospital, lo que eventualmente generaría buenos beneficios, principalmente debido a las tasas de reembolso de los seguros más altas que conlleva atender a una población más acomodada. Una reubicación de este tipo satisfaría a los médicos que ingresan, que recibirían reembolsos más altos y la mejor y más nueva tecnología.

Al principio, tanto los centros de cuidados como el minihospital trasladarían los casos más graves a la ubicación actual de Blake, lo que ayudaría a aumentar los márgenes. Pero mediante una expansión gradual, toda la operación eventualmente se trasladaría a un sitio suburbano. Entonces podríamos convertir el antiguo hospital en un hogar de ancianos u otro centro especializado, según lo que sea más ventajoso desde el punto de vista del reembolso. Se cambiaría el nombre de Blake para reflejar nuestra imagen más exclusiva. Sencillamente, esta estrategia consiste en superar a St. Bernabé San Bernabé.

La alternativa no es tan dinámica, pero me veo obligado a proponerla porque es director de una institución sin fines de lucro. Al igual que otros hospitales, cuando Blake se creó como una organización sin fines de lucro, se creó para satisfacer una necesidad social que no satisfacían ni el gobierno ni las empresas con fines de lucro. Nos crearon para atender las necesidades médicas de la comunidad, especialmente de las personas que no podían recibir esa atención en otros lugares.

Si optamos por mudarnos de este barrio, abandonaremos esa misión social por un hospital más sólido desde el punto de vista financiero y técnicamente avanzado. En lugar de solicitar reembolsos asegurados, podríamos intentar satisfacer las necesidades de nuestros pacientes actuales, sabiendo que en el actual clima de reembolsos nuestra situación financiera siempre será precaria.

Si decidimos quedarnos en nuestra ubicación actual, tendremos que reducir los costes sin piedad y aceptar tecnología útil en lugar de tecnología de vanguardia. Proporcionaremos la atención médica adecuada y, de otro modo, no disponible a un sector de la población que no tenga otras opciones. Inevitablemente, esto provocará la deserción de un número significativo de médicos de atención primaria, con la consiguiente pérdida de rentabilidad debido a las derivaciones de pacientes aseguradas. Dentro de cinco o siete años, en lugar de celebrar la apertura de un nuevo hospital, es muy probable que nos preguntemos cómo mantener abierto el hospital actual.

La única justificación para quedarse quietos es que estamos satisfaciendo una necesidad social para la que nos crearon y que nadie más está satisfaciendo, desde luego no San Bernabé.

Si elige la opción de seguir atendiendo a la misma población de pacientes, por el bien de mi carrera, me veré obligado a presentar mi renuncia. No podría, con la conciencia tranquila, seguir internado en un hospital que, a sabiendas, juzga la insolvencia financiera. Mis compañeros pensarían en mí como trabajadora social, no como un gerente de resultados. Espero su decisión.

Ellen Schall es presidente del Centro Nacional de Educación Sanitaria, una organización privada sin fines de lucro con sede en la ciudad de Nueva York. De 1983 a 1990, fue comisionada del Departamento de Justicia Juvenil de la Ciudad de Nueva York.

Parafraseando a la hermana Irene, directora ejecutiva del Sistema Nacional de Salud de Hijas de la Caridad, Bruce Reid se ve atrapado en la trampa del margen de la misión. Se imagina que tiene que elegir entre la supervivencia fiscal del hospital y satisfacer las necesidades de la comunidad. Solo ve opciones poco atractivas: cerrar clínicas, recortar personal, congelar los salarios. Enmarcada en términos tan estrictos, la decisión es tan simple como desesperada; Reid sin duda hará los recortes. Pero, en cambio, con un liderazgo creativo y la voluntad de tender la mano, Reid puede desarrollar una misión de servicio que también satisfaga las preocupaciones del margen.

La mejor manera de desarrollar la misión no es solo Reid, sino en colaboración con su personal y en conversaciones con la comunidad. Reid debe liderar este proceso y autorizar las contribuciones de otras personas.

Puede que Reid tenga un aliado dispuesto en Clara Bryant, la comisionada de servicios de salud de Marksville, y debería centrarse en incluirla en el proceso de toma de decisiones. Necesita bajar la guardia y hacer uso de la ventaja y la perspicacia de Bryant. Puede utilizar su decisión de no cerrar las clínicas —al menos no por ahora— para fomentar la cooperación y conseguir que ella le ayude a buscar una solución a largo plazo.

Esa solución está fuera de los límites de la institución. Trabajando en colaboración con la comunidad, Reid debe iniciar el difícil proceso de identificar las necesidades de atención médica insatisfechas de los residentes desatendidos de Marksville y, luego, explorar e introducir soluciones innovadoras.

La solución está fuera de Blake y en la comunidad en su conjunto.

El Departamento de Correcciones de la Ciudad de Nueva York se enfrentó a un desafío similar a principios de la década de 1980, cuando fui subcomisionado. Como muchos departamentos penitenciarios de todo el país, la ciudad de Nueva York tenía enormes problemas de hacinamiento en sus cárceles. Pero definir nuestras opciones de forma restringida (es decir, incluir solo las opciones sobre las que teníamos el control) no nos llevó a resolver el problema a largo plazo. Buscamos camas de la misma manera que Reid busca formas de reducir costes: solo, con malas decisiones, información y recursos inadecuados y una frustración cada vez mayor.

A medida que el problema se acercaba a proporciones críticas, empezamos a pedir ayuda. Convocábamos reuniones mensuales de todos los actores del sistema de justicia penal (los jueces, los fiscales, la policía, el colegio de abogados de la defensa, la libertad condicional, las agencias de servicios de prisión preventiva, la alcaldía de justicia penal), la mayoría de las cuales tenían una influencia mucho más directa en la población carcelaria y muchos de los cuales tenían ideas claras sobre lo que estaba mal y lo que había que hacer.

Al hacerlos participar y hacer que asuman más los problemas, tenemos mejores soluciones. Los jueces dieron prioridad a los casos en los que el acusado estaba encarcelado, la libertad condicional contrató a mecanógrafos para acelerar la preparación de los informes y la policía cambió sus procedimientos de reserva para que las personas que habían sido detenidas acudieran al juez más rápidamente. Los cambios liberaron cientos de camas en la cárcel.

Mi experiencia en la solución de los problemas del hacinamiento en las cárceles involucró únicamente al sector público. En el cuidado de la salud, como en muchos otros campos, el alcance debe ser más amplio. Reid necesita incluir a los sectores público y privado en su coalición: no solo el hospital y el ayuntamiento, sino también a la comunidad empresarial, las agencias de defensa social, las organizaciones de autoayuda comunitarias y la comunidad médica. Debe encargar al grupo de crear soluciones que vayan más allá de la rutina, nuevas formas de resolver problemas antiguos.

La coalición de Marksville no necesita empezar desde cero. Muchas comunidades han tenido problemas similares y han encontrado soluciones innovadoras. Reid tiene que recurrir a todas las redes de miembros de su coalición para asegurarse de que su grupo empieza por entender bien lo que ya se ha intentado. También podría aprovechar grupos como la Liga Cívica Nacional, que mantiene un índice por tema sobre las soluciones locales a los acuciantes problemas urbanos, o el programa de premios de la Fundación Ford y la Escuela de Innovaciones Gubernamentales Kennedy, un depósito de enfoques innovadores para las apremiantes preocupaciones estatales y locales. Se me ocurren dos modelos interesantes.

• En el condado de Montgomery (Maryland), el departamento de salud local y la sociedad médica local formaron una asociación para tratar a las pacientes indigentes de alto riesgo que fueron rechazadas por los hospitales locales debido en parte al alto costo del seguro por negligencia obstétrica. Tres de los cuatro hospitales habían dejado de ofrecer atención obstétrica a estas pacientes. Con la presión del departamento de salud y la sociedad médica, los cuatro acordaron un plan de distribución equitativa de los pacientes y los obstetras privados acordaron trabajar como empleados a tiempo parcial del departamento de salud durante el parto y el parto. Los médicos los paga el condado y los cubre el programa de autoseguro del condado.

• En el condado de Fairfax (Virginia), el Proyecto de Atención Médica para Niños abordó una importante necesidad insatisfecha: antes de 1986, no había una atención médica o dental integral y uniforme en todo el condado disponible para los hijos de los trabajadores pobres. El proyecto persuadió a los proveedores médicos privados (HMO, médicos y dentistas, farmacias y laboratorios) de prestar servicios a los 50% del coste real o menos. Se invitó a los líderes empresariales a contribuir con fondos y el condado pagó los gastos administrativos y subvencionó el costo de la atención.

No hay un plan fácil que ofrecer a Reid, pero hay alternativas viables. Cambiar la forma en que una comunidad define y aborda sus problemas de atención médica es una tarea ardua y complicada que requiere imaginación y fomenta la creatividad y la persistencia. En última instancia, Reid tendrá que trazar su propio rumbo, pero tendrá más probabilidades de triunfar si va más allá de las cuatro paredes del Monumento a Blake.

Keith F. Safian es presidente y director ejecutivo del Phelps Memorial Hospital Center, un hospital de cuidados intensivos con 215 camas en North Tarrytown, Nueva York. Miembro del Colegio Estadounidense de Ejecutivos de la Salud, ha trabajado como administrador en hospitales públicos y voluntarios durante los últimos 18 años.

Sé a qué se enfrenta Bruce Reid. Tras intentar durante más de un año dar la vuelta a una clínica nocturna en una comunidad de bajos ingresos, me vi obligado a sustituirla por un servicio de autobús al hospital, a pocos kilómetros de distancia. Dadas las circunstancias, cerrar la clínica parecía ser la única solución racional. Sin embargo, en retrospectiva, no fue lo óptimo. Ahora sé que Bruce Reid tiene otras opciones que debe perseguir. En todos los frentes (político, social y económico), la mejor estrategia a largo plazo de Blake es ampliar la red de clínicas.

En primer lugar, cerrar una clínica es un duro golpe para la comunidad a la que presta servicios. Cuando cerré la clínica nocturna y ofrecí servicio de autobús en su lugar, me sorprendió ver que las visitas de los pacientes disminuían tan precipitadamente, especialmente entre los hombres adultos. Algunos pacientes acudieron a una clínica diurna local dirigida por el condado, pero muchos otros simplemente optaron por no buscar tratamiento precoz por problemas de salud.

Si bien el cierre de mi clínica fue doloroso, no fue un desastre de relaciones públicas para el hospital. Desde el principio, el gobierno del condado era consciente de los problemas financieros a los que nos enfrentábamos y participó en el desarrollo de la solución provisional. Cuando quedó claro que la clínica siempre perdería dinero, los participantes del gobierno ayudaron a tomar la decisión final de cerrar la clínica. En consecuencia, la publicidad negativa se desvió del hospital.

Lamentablemente, los beneficios financieros eran modestos. La clínica estaba perdiendo$ 50 000 al año, pero el ahorro final ascendió a solo$ 15 000. Resultó que,$ 35 000 de las pérdidas se debieron a gastos generales que tuvieron que redistribuirse a otros centros de costes.

Reid puede aprender de esto. En primer lugar, no debe subestimar el valor de cultivar una relación sólida con el gobierno local. Su relación actual con Bryant no es de apoyo ni de confianza. Debería abordar este tema de inmediato. A pesar de que Blake es responsable económicamente de las clínicas, Reid debería esforzarse por establecer una asociación con el Ayuntamiento de Marksville en general y con Clara Bryant en particular. Debería abrir los libros de las clínicas al escrutinio público y dejar que Bryant participe en la planificación a largo plazo para reestructurar las clínicas.

En el ámbito social, Reid tiene que aceptar que las clínicas son necesarias por las razones que explica la Dra. Susan Russell. El servicio de autobús que sugiere el Dr. Winston Lee nunca podría servir a la comunidad de la misma manera. Las clínicas vecinales desempeñan una importante función social y una necesidad médica, especialmente en las comunidades de bajos ingresos. Dan a los residentes un sentido de propiedad y autodeterminación que no pueden encontrar en una clínica grande de un hospital. En una clínica local en la que participé, la comunidad de indigentes patrocinó un exitoso acto de recaudación de fondos.

Desde el punto de vista económico, es posible que Reid dé un giro a las clínicas para que sigan generando importantes derivaciones de pacientes hospitalizados y sigan funcionando de manera eficiente. Tiene que pensar en términos de una estrategia de nicho de mercado, porque Blake nunca estará en condiciones de competir cara a cara con San Bernabé. Tiene sentido pensar en términos de ampliar el alcance de las clínicas para incluir a las comunidades de ingresos bajos y medianos en otros barrios de Marksville, así como en las áreas suburbanas y rurales circundantes. Este alcance le daría a Blake la cobertura que necesita para más derivaciones de pacientes hospitalizados y le daría casi el monopolio de los servicios que puede ofrecer de forma económica.

Reid necesita una estrategia de nicho de mercado si quiere dar un giro a las clínicas y, eventualmente, ampliarlas.

El Blake Memorial, y solo el Monumento a Blake, es responsable de atender las necesidades de atención médica de la comunidad de bajos ingresos de East Marksville en ausencia de un hospital municipal o del condado financiado con fondos públicos. Si Reid cierra las clínicas, la ciudad tendría motivos para cancelar las becas y otros tipos de apoyo de Blake.

La mejor opción de Reid es hacer frente a los problemas financieros inmediatos ajustándose el cinturón (equilibrando el volumen de personal y de pacientes) y, al mismo tiempo, desarrollar un plan a más largo plazo para ampliar el sistema clínico y hacerlo más rentable.

Tiene que tomar medidas decisivas ahora para garantizar que las clínicas se conviertan en generadoras de ingresos para Blake lo antes posible. En primer lugar, debe evaluar la productividad de las clínicas. Debería limitar el horario de la clínica consolidando las sesiones y recortando los puestos de personal en consecuencia. Se pueden tomar otras medidas a corto plazo: centralizar el mantenimiento de registros, ayudar a más pacientes a inscribirse en Medicaid, aumentar los cargos a los pacientes con tasas variables, añadir clínicas con personal de trabajadores sociales u otros proveedores de menor coste y eliminar gradualmente una o dos clínicas que pierdan demasiado dinero.

El dilema de Reid consiste fundamentalmente en equilibrar las restricciones financieras a corto plazo con los objetivos estratégicos a largo plazo. Es un problema al que se enfrentan prácticamente todos los administradores de hospitales en esta era de contención de costes. Sin embargo, sin un liderazgo imaginativo y audaz, los resultados serán provisionales en el mejor de los casos.

Al comprometerse públicamente a crear una red de clínicas como pieza central de una estrategia a largo plazo para rejuvenecer el Monumento a Blake, Reid satisfará a la junta directiva, al gobierno municipal y a la comunidad.

Jane Delgado es CEO de la Coalición Nacional de Organizaciones Hispanas de Salud y Servicios Humanos en Washington, D.C.

Bruce Reid debe actuar con rapidez y decisión para definir los objetivos del Monumento a Blake. Ya ha pasado demasiados meses jugando con las cifras y volviéndose pesimista, en lugar de hacerse cargo y reformular la estrategia a largo plazo del hospital. Tiene que replantearse el marco en el que funciona el hospital. Su desafío es desarrollar una nueva comprensión de a quién atenderá el hospital, cambiar el funcionamiento de las clínicas sin incurrir en costes irrazonables y desarrollar análisis más personalizados del funcionamiento del hospital.

En lugar de jugar con las cifras y ponerse pesimista, Reid debería hacerse cargo. Debe elaborar una estrategia eficaz que trate a las clínicas como un recurso, no como un coste.

A quién atenderá el hospital. Tal como están las cosas, Blake solo sirve en el lado este de Marksville, compuesto principalmente por residentes de bajos ingresos. San Bernabé, en el lado oeste de la ciudad, sirve a las comunidades más prósperas. El objetivo principal de Reid debe ser ampliar la base del hospital para incluir a más pacientes que paguen y, al mismo tiempo, seguir prestando un servicio adecuado a las comunidades locales de bajos ingresos. Para ello, debe redefinir el nicho del hospital y replantearse la relación competitiva entre Blake y San Bernabé.

Fundamentalmente, Blake no puede ni debe intentar competir con San Bernabé, ya que difieren tanto en el mercado como en la misión. Reid debería salir de un análisis comparativo limitado e intentar evaluar la misión de Blake de forma independiente. Así podrá determinar con mayor precisión las necesidades de la comunidad y crear los servicios adecuados para satisfacerlas.

Cómo deben funcionar las clínicas. Las clínicas desempeñan un papel crucial en el desarrollo de la misión de Blake. Reid debe aceptar la receta de la Dra. Susan Russell de crear centros de salud preventiva locales para toda el área metropolitana de Marksville, independientemente de sus ingresos o ubicación geográfica. Una red así sería a la vez políticamente correcta y lucrativa desde el punto de vista financiero. Una red de clínicas proporcionaría un enfoque diferente a la prestación de la atención: Blake proporcionaría una atención médica de «alto contacto», mientras que San Bernabé se centraría en la atención de «alta tecnología». Desde el punto de vista financiero, un sistema clínico más amplio permitiría a Blake ampliar su base de pacientes, aumentar los ingresos y reducir sus pérdidas.

Un análisis cuidadoso revelaría rápidamente que el sistema clínico, tal como funciona ahora, está mal gestionado e infrautilizado. Para corregir esto, Reid tiene que pensar en las clínicas como una extensión del hospital, y no como un apéndice opcional. Esto exige posicionarlos como parte de un sistema cooperativo y no como un centro de costes periférico que agota los recursos.

Las clínicas deben convertirse en el punto de entrada al sistema Blake. Una vez que los pacientes (tanto los que pagan como los que no pagan) ingresan al sistema clínico, Blake se beneficia al ofrecer muchos de los servicios de seguimiento de rutina en las clínicas o dentro de las cuatro paredes del hospital. Para los servicios que impliquen diagnósticos o tratamientos de alta tecnología, derivarían al paciente a San Bernabé.

Un primer paso importante para implementar la nueva estrategia es renovar las clínicas existentes. Por encima de todo, esta es una oportunidad para que Reid establezca relaciones con la comunidad local y los grupos políticos y garantice la propiedad comunitaria de las clínicas.

Desarrollar análisis para el funcionamiento. Por supuesto, nada de esto es posible a menos que Reid se replantee su función de administrador. Debe reconocer que ya no está en un hospital universitario donde la investigación prevalece sobre el servicio. Mejorar la «calidad del servicio» en Blake es fundamental para su misión y va mucho más allá de contar las camas y comparar el número de empleados. Reid tiene que ir más allá de las cifras brutas e identificar los tipos de pacientes que atiende Blake y los tipos de empleados necesarios para satisfacer esas necesidades.

Reid debe analizar los costes y los ingresos de las diferentes categorías de profesionales y servicios de la salud de Blake. Las megacomparaciones en las que se basaba anteriormente no le darán suficiente información. Además, en los análisis de los posibles recortes, debe tratar de proyectar las tendencias futuras tanto en la población de clientes como en las estrategias de reembolso.

Al mismo tiempo, Reid debe evitar el uso de recortes generalizados, ya que son injustos y, en general, se consideran una señal de debilidad. Las decisiones deben basarse en los cuidados reales que se necesitan. Por ejemplo, puede que no sea equitativo cortar 2% de un departamento que tiene tres médicos y 2% de un departamento que tiene 20 médicos.

Por último, Reid debe estar preparado para la inevitable pérdida de personal que se produce cuando se produce un cambio en la forma de hacer negocios de una organización. Algunos acogerán con satisfacción la nueva relación con la comunidad, otros se horrorizarán. El trabajo consistirá en discernir las lealtades del personal y elaborar una agenda para los que se queden. Sospecho que Winston Lee, el jefe de cirugía, sería uno de los primeros en dejar Blake.

La viabilidad financiera del hospital depende de la capacidad de Reid de realizar cambios fundamentales en la misión de la institución. Los miembros del personal que no puedan aceptar estos cambios no tendrán más opción que marcharse. A largo plazo, esto será lo mejor para Blake Memorial y para la comunidad a la que sirve.

Bernard Lachner es vicepresidente y director ejecutivo de la Corporación Hospitalaria de Evanston, que opera centros de cuidados intensivos de gestión privada en Evanston y Glenville (Illinois).

Bruce Reid debería cerrar las clínicas. No tiene que disculparse por hacer su trabajo. No lo contrataron —ni el hospital tiene los recursos disponibles— para resolver todas las necesidades sociales y sanitarias de Marksville. La misión de Blake Memorial en la comunidad es brindar cuidados intensivos a pacientes hospitalizados y algunos ambulatorios dentro de sus cuatro paredes, y solo puede tener éxito en esta función si es económicamente sano.

Reid no puede ni debe resolver todas las necesidades sociales y sanitarias de Marksville. Su trabajo consiste en dirigir un hospital económicamente sano.

Puede que suene insensible, pero Reid estaría haciendo un servicio a la comunidad al cerrar las clínicas externas. Al menos, una medida tan audaz llevaría la cuestión a un punto crítico y movilizaría a los líderes políticos y comunitarios de Marksville en busca de una solución alternativa, una solución que sea propiedad del sector público y esté gestionada por él.

Por encima de todo, Reid debe guiar a Blake definiendo una función clara para el hospital. Si bien un sistema de clínicas externas es una actividad noble, debe suspenderse debido a la mala rentabilidad financiera. A diferencia de la década de 1980, cuando estaba de moda y era financieramente factible que los hospitales asumieran el interés y la responsabilidad de una amplia gama de necesidades comunitarias, sociales y de salud, la década de 1990 exigió un enfoque más ágil. En lugar de ofrecer servicios que no generen ingresos, los hospitales privados como Blake deberían volver a lo básico para atender necesidades específicas de atención médica aguda.

Reid debería argumentar que es un error convertir a Blake en el centro de coordinación, prestación y financiación de las necesidades sociales y de salud de la comunidad. En la era de la cobertura de Medicaid inadecuada para las personas sin seguro, esa filosofía empresarial de un hospital privado es el uso inapropiado de los recursos. Las agencias claramente definidas establecidas por los gobiernos municipal, estatal y federal tienen estas responsabilidades.

Reid debería luchar por los mejores servicios internos de cuidados intensivos que pueda pagar, de acuerdo con lo que sea apropiado para las necesidades de la comunidad. Por ejemplo, si las proyecciones demográficas indican que la población infantil en East Marksville crecerá en los próximos años, sería apropiado mejorar el ala de neonatología de Blake. Al mismo tiempo, Reid tiene que evaluar otros servicios internos con el fin de eliminar la mayor cantidad de despilfarro posible. Si, por ejemplo, un paciente permanece en el hospital durante el fin de semana porque el departamento de fisioterapia está cerrado, hay que hacer algo para reformar la forma en que se prestan esos servicios, por ejemplo, mantener a un fisioterapeuta de guardia los sábados y domingos.

Por supuesto, Reid debería desempeñar un papel fundamental a la hora de liderar la transición a un sistema clínico gestionado por el sector público. Su primer paso es convocar una reunión con Clara Bryant, comisionada de servicios de salud de Marksville, y Richard Tuttle, director ejecutivo del Hospital de San Bernabé. Si Tuttle no quiere reunirse con Reid, debería asegurarse de que esté presente otro miembro de la administración o junta directiva de San Bernabé, preferiblemente alguien que comprenda mejor las necesidades de los barrios de bajos ingresos. Lo ideal sería que la reunión sentara las bases para transferir la responsabilidad de las clínicas de Blake al gobierno municipal. Reid debería dejar claro que Blake cedería el control de las clínicas y que tanto Blake como San Bernabé participarían en su planificación. Ambos hospitales deberían participar, ya que ambos recurrirán a las clínicas para derivar a sus pacientes. Además, es justo que un servicio de salud pública tan importante reciba la opinión de todas las partes.

El problema financiero actual de Blake tipifica las políticas gubernamentales en quiebra en todos los niveles. Durante la última década, el gobierno federal ha repercutido el costo de la atención médica a los estados, que lo repercutieron a las ciudades, que, a su vez, lo repercutieron a los hospitales y las comunidades a las que prestan servicios. Además, el traslado de los costes ha aumentado los gastos de la atención médica para las personas aseguradas (tanto las empresas como las personas), que ahora deben pagar por las personas sin seguro.

Como consecuencia, las salas de emergencia y las clínicas ambulatorias de los hospitales se han convertido en los depósitos de una variedad de programas gubernamentales desafortunados y con financiación insuficiente. La presión sobre el sistema se ve agravada por las necesidades de los pacientes de salud mental sin seguro que salen de los centros y por el creciente número de personas sin hogar, todas víctimas de la pobreza, la mala educación y la delincuencia.

Reid está en condiciones de cambiar el rumbo del pase de dólares y volver a poner la responsabilidad en manos del gobierno. Se necesitará valor y un liderazgo firme para dar forma a una respuesta, pero tal vez esta vez se pueda idear una solución más equitativa y humana a las necesidades de atención médica de comunidades como Marksville.