La mejor manera de mejorar la prestación de atención médica es con un equipo pequeño y dedicado

Impulsados por los nuevos modelos de pago y los nuevos incentivos, los sistemas de salud están aumentando sus compromisos con la innovación en la prestación de servicios de salud. Lamentablemente, muchos sistemas pasan por alto toda una clase de innovaciones que son de tamaño modesto, de bajo riesgo y que tienen muchas probabilidades de generar beneficios tanto para los pacientes como para los beneficios.

Estas innovaciones adoptan la forma de pequeñas, pero a tiempo completo equipos clínicos que se encargan de rediseñar y brindar atención a una población de pacientes en particular. Por ejemplo, en 1998, Salud esencial, en Duluth (Minnesota), creó un equipo pequeño y a tiempo completo para atender mejor a los pacientes dados de alta del hospital por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), un equipo que inicialmente estaba formado solo por un enfermero practicante y un asistente médico con el apoyo de un director médico a tiempo parcial y un cardiólogo de guardia.

Un diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva simplemente indica que el corazón bombea un volumen de sangre inadecuado, una debilidad que puede provocar acumulación de líquidos y dificultad para respirar. Pero «insuficiencia cardíaca» suena grave o incluso terminal, lo que suele confundir a los pacientes. Si no se trata, la insuficiencia cardíaca congestiva puede matarlo, pero se puede mantener bajo control durante años si se gestiona adecuadamente. Las primeras semanas después del alta son un período crucial.

Lamentablemente, los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, especialmente los que se les ha diagnosticado la afección por primera vez, suelen salir del hospital sin entender lo que tienen que hacer para tener éxito. Incluso si el personal del hospital tiene tiempo suficiente para educarlos, los pacientes suelen tener miedo, se enferman y se toman medicamentos mientras están en el hospital, por lo que es posible que no conserven mucha información. Puede que no comprendan la importancia de sus medicamentos, hagan modificaciones importantes en su dieta y respondan tan rápido como sea necesario a los cambios en los síntomas. Tras el alta, es posible que el médico de atención primaria del paciente no esté disponible de inmediato y que no tenga el tiempo suficiente para capacitar minuciosamente al paciente. Como resultado, es común que se eviten las visitas a la sala de emergencias y los reingresos al hospital.

La solución no es complicada desde el punto de vista conceptual: implica tiempo, confianza y educación. El equipo a tiempo completo de Essentia, que en 2016 había crecido hasta contar con siete enfermeros practicantes y siete enfermeros, vigila de cerca a 2500 pacientes con CHF. La primera interacción con el paciente es la más importante y tiene lugar una semana después del alta. Durante una cita prolongada, el equipo se centra en construir una relación, entender la vida plena del paciente, explicar el propósito de cada medicamento y, quizás lo más importante, persuadir al paciente de que llame en caso de cualquier cambio en los síntomas. Las enfermeras del equipo están disponibles de inmediato para esas llamadas. También se ponen en contacto de forma proactiva con los pacientes de vez en cuando para aumentar la confianza y ayudar a mantener a los pacientes por buen camino.

El resultado: pacientes más sanos, menos hospitalizaciones, menos visitas a la sala de emergencias. Es una clara victoria tanto para los pacientes como para el sistema.

Raro es el nuevo fármaco o dispositivo que dé esa doble victoria. Los que sí reciben merecidamente la etiqueta superproducción. Sin embargo, innovaciones como el programa CHF de Essentia no suelen ser tan apreciadas.

De hecho, las innovaciones en forma de equipos pequeños y a tiempo completo que rediseñan la atención rara vez se llevan a cabo, ya que normalmente pierden dinero con el reembolso del pago por servicio.

No sorprende, entonces, que esas oportunidades hayan permanecido sin explotar durante décadas. La metáfora de la «fruta fácil de alcanzar» puede subestimar el caso; estas innovaciones se parecen más a sandías enormes que quedan en el suelo.

La reforma de los pagos es el factor fundamental. Sin embargo, también es crucial que los principales líderes de los sistemas de salud reconozcan el aspecto de estas innovaciones.

Un mapa del espacio de la innovación puede resultar útil, y los académicos de mi campo han desarrollado varios enfoques creativos. Para nuestros propósitos, bastará con un mapa unidimensional. Imagine una gama de proyectos de innovación basados en talla — es decir, la magnitud de los recursos necesarios para ejecutar el proyecto. En el extremo izquierdo del espectro encontrará cualquier mejora que una persona pueda ejecutar en su tiempo libre en el trabajo. En el lado correcto hay un proyecto que requiere mucho capital, quizás uno que implique la construcción de nuevas instalaciones.

Tres notas importantes sobre este sencillo mapa. En primer lugar, el mapa no sugiere nada sobre el naturaleza de la idea. Puede que encuentre una idea nueva en cualquier parte del espectro, o una idea antigua, una idea creativa, una idea aburrida, una idea incremental, una idea radical, una idea sostenible, una idea disruptiva, una idea de alta tecnología o una idea de baja tecnología.

En segundo lugar, este mapa no incluye ningún juicio sobre qué innovaciones son importantes, interesantes o «interesantes». Hay un trabajo importante por hacer en todo el espectro. En el lado izquierdo del espectro, camina una milla dando miles de pequeños pasos, mientras que en el lado derecho intenta recorrer una milla de un salto de gigante. Ninguno de los dos enfoques es intrínsecamente mejor que el otro.

En tercer lugar, tenga en cuenta que los proyectos del extremo izquierdo del espectro suelen estar etiquetados mejora, mientras que los del lado derecho son innovación. Pero hay muchas superposiciones en la forma en que se utilizan estos términos en la práctica y hay poco que ganar si se trata de trazar una línea nítida entre ambos.

Pasemos ahora al punto crucial: Hay una enorme oportunidad en el medio.

Lamentablemente, pocos sistemas de salud lo están buscando. La patología es la siguiente. Muchos sistemas de salud invierten mucha energía en la labor de mejora de la calidad, y deberían hacerlo. Estos programas se centran en proyectos de innovación que se pueden ejecutar en el tiempo libre de las personas en el trabajo y dentro del contexto actualmente definido de sus trabajos_._ Este es el extremo izquierdo del espectro.

Cuando los sistemas de salud optan por llegar más alto, la tendencia es a saltar hasta el extremo derecho del espectro. La idea parece ser que si vamos a hacer algo realmente innovador, no «simplemente más trabajo de mejora», entonces tenemos que pensar a lo grande. Tiene que ser de alta tecnología, disruptivo, que cambie las reglas del juego o rompa las reglas del juego. Un síntoma notable de esta mentalidad es la difusión de «laboratorios» o «centros» de innovación que funcionan esencialmente como centros de estudios. Hacen una lluvia de ideas, investigan, redactan propuestas y desarrollan prototipos. Lamentablemente, normalmente no cuentan con la financiación adecuada para hacer realidad estas enormes ideas.

Las innovaciones intermedias conllevan un riesgo mucho menor y tienen muchas más probabilidades de ofrecer resultados. Las ideas en juego normalmente no son nuevas ni de alta tecnología. De hecho, se basan en principios de sentido común de los que se ha hablado durante décadas, como la estandarización sensata de los procesos de atención, una mejor coordinación de la atención, una atención más proactiva para las poblaciones de alto riesgo y una toma de decisiones médicas más cuidadosa. Esta es una de las razones por las que estas iniciativas se pasan por alto fácilmente: a primera vista parecen sencillas y aburridas, no son realmente innovadoras a pesar de los poderosos resultados que ofrecen.

Las inversiones que más valen la pena en la mitad del espectro se caracterizan por una elección crucial: la puesta en servicio de pequeño pero a tiempo completo equipos clínicos cuyo trabajo consiste en rediseñar y ofrecer una mejor atención a una población de pacientes en particular. Los equipos a tiempo parcial son mucho menos eficaces. Un equipo solo obtiene la flexibilidad necesaria para rediseñar la atención desde cero (literalmente, para replantearse lo que hace cada miembro del equipo en el trabajo cada día) si el equipo se libera por completo de sus responsabilidades laborales actuales.

Este paso parece difícil de dar para muchos sistemas de salud. El típico rechazo es que un equipo a tiempo completo, aunque sea pequeño, es demasiado caro. Pero esa idea puede ser solo el residuo de una mentalidad arraigada de pago por servicio, en la que simplemente no se prestan servicios que no se reembolsen directamente. Sin embargo, en virtud de cualquier tipo de contrato de riesgo, estos proyectos tienen altas probabilidades de ofrecer mejores resultados a los pacientes y un retorno financiero de la inversión.

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