Una función para los especialistas en la reanimación de las organizaciones de cuidados responsables

Entre las soluciones actuales para la atención médica de los EE. UU. se encuentran las organizaciones de atención responsable (ACO), redes de médicos, hospitales y, por lo general, pagadores que se unen para frenar los costos proporcionando una atención de mayor calidad y mejor coordinada, en la que los médicos de atención primaria son fundamentales en el proceso. Si las ACO van a curar nuestro debilitado sistema de salud es una cuestión abierta. Si van a ayudar en algo, necesitarán reanimación ellos mismos. Lo que las ACO necesitan son especialistas que les devuelvan la vida. Y así como los médicos de atención primaria son cada vez más responsables por la calidad y el costo de la atención que prestan, incorporar especialistas a las ACO significa que también serán responsables.

Aunque los pagadores públicos y privados han presentado las ACO como un modelo alternativo de prestación de cuidados que incorpora mejores enfoques de reembolso a los proveedores con mayor calidad, nos preocupa que el entusiasmo inicial por ACoS está cediendo el paso a una frustración emergente por sus limitados logros hasta la fecha y a la sensación de su inevitable fracaso.

El diseño básico de una ACO se basa en la atención primaria, desde sus normas de atribución de pacientes, que definen qué médico es responsable financieramente de la atención de un paciente, hasta sus contratos globales de asunción de riesgos, en los que los proveedores asumen el riesgo financiero para una población de pacientes con objetivos de gastos por miembro y mes. Una lección que aprendí en la década de 1990, pero al parecer ahora olvidada, es que especialista los incentivos y el comportamiento desempeñan un papel mucho más importante en el rediseño de la atención que el que representan actualmente la mayoría de las ACO. Los especialistas, no los proveedores de atención primaria, son responsables de la mayoría de los gastos en medicamentos. Solo en cardiología, por ejemplo, el país gastó 273 000 millones de dólares en costes directos totales en 2010 y se espera que gaste 818 000 millones de dólares en 2030. A medida que las ACO basadas en la atención primaria o, de hecho, cualquier organización de atención médica que opere con contratos de riesgo global, comiencen a formarse en todo el país, deberán abordar el desafío de gestionar el costo de la atención especializada mediante una combinación de prevención de enfermedades y reducción de la utilización de especialistas.

Si algo hemos aprendido en los años transcurridos desde la atención gestionada, es que la gestión de los costes y los riesgos no se puede delegar únicamente en los proveedores de atención primaria. Cualquier rediseño innovador de la atención debe incluir a todos los proveedores y no puede enfrentar a los generalistas con los especialistas. Mal equipados para su función de guardianes de la atención especializada, los pacientes han considerado a los proveedores de atención primaria como barreras para la atención especializada y, presumiblemente, adecuada. Los especialistas, por otro lado, no se han hecho responsables del coste, la idoneidad o, de hecho, la calidad. En nuestra década actual de ACO, este desajuste persiste a pesar de que los sistemas de salud emplean cada vez más a especialistas como cardiólogos, cirujanos y hospitalistas.

En los modelos actuales de pago por entrega de cuidados, el hecho de remitir a especialistas desencadena una cadena de pasos casi inevitables. Los especialistas, para cumplir con las expectativas de los pacientes y los proveedores remitentes, se sienten obligados (e incluso están obligados legalmente) a realizar una evaluación completa. Además, los incentivos obligan a los especialistas a realizar estudios orientados a los procedimientos (y, por lo tanto, costosos), a veces a buscar eventos de baja probabilidad y a realizar pruebas innecesarias. La remodelación de la relación crítica, quizás precaria, entre los proveedores de atención primaria y los especialistas dependerá de la progresión natural de dos poderosas fuerzas adicionales. En primer lugar, a medida que inevitablemente aprendamos más sobre los procesos de la enfermedad y desarrollemos terapias cada vez más específicas, las nuevas tecnologías, el envejecimiento de la población y la ampliación de la cobertura generarán una mayor demanda de atención especializada y subespecializada. En segundo lugar, los proveedores de atención primaria tendrán que evaluar cada vez más a los pacientes de manera crítica para determinar quién necesita costosos diagnósticos y tratamientos específicos por parte de un especialista y quién no. Sin el generalista en esta función crucial, los especialistas se verán rápidamente sobreutilizados y abrumados.

Para empezar, se necesitan asociaciones mejores y más flexibles entre los proveedores de atención primaria y los especialistas. Los historiales médicos electrónicos y los dispositivos portátiles permiten la conectividad directa entre los tipos de proveedores y los centros de atención. El apoyo computarizado a las decisiones clínicas con guías de práctica integradas basadas en la evidencia puede cubrir los vacíos de información. La tecnología de la información sanitaria apoyará estas nuevas asociaciones y fomentará la atención en equipo. Los líderes médicos, debidamente formados en economía de la salud, gestión de sistemas, medición y análisis de datos, así como en ejecución de proyectos (habilidades que actualmente se necesitan) pueden establecer estándares sin limitar las colaboraciones creativas ni subordinar las asociaciones a los objetivos financieros. Los pagadores preferirán las asociaciones generalistas especializadas que tengan estos elementos de infraestructura y rasgos de liderazgo, ya que ayudarán a reducir los costes. La base de estas asociaciones es apropiada medidas de calidad que evalúan la atención que recibe el paciente. Las medidas existentes suelen centrarse en la documentación, las entradas y las acciones definidas de forma restringida que solo ocultan la entrega persistente de volumen sin ofrecer ninguna medida real del valor. En una ACO, deberíamos, en cambio, medir la calidad de cada proveedor e identificar y comunicar la variación de la atención de una manera que sea creíble para los proveedores y fomente su participación colectiva. Si se implementan correctamente, las medidas de calidad llevarán a que el grupo tome conciencia de las diferencias de práctica y a un cambio de práctica autodirigido, y aprovecharán el impulso intrínseco de todos los proveedores por lograr un mejor rendimiento.

Otro requisito es que las métricas sean asequibles de recopilar y ajustar por combinación de casos (para tener en cuenta la variación entre los pacientes) y que se utilicen a intervalos regulares con comentarios adjuntos a los proveedores sobre su desempeño. Deben medir el valor no tanto captando si se hace algo, sino determinando si se hace lo correcto en el momento adecuado. Las métricas más recientes lo logran al evaluar si los proveedores pueden hacer el diagnóstico correcto, solicitar el conjunto de pruebas adecuado y recetar terapias asequibles y eficaces. Las simulaciones, con sofisticadas evaluaciones en línea vinculadas a datos de consultorios reales, son lo más prometedor en este ámbito. Los comentarios rápidos sobre los pacientes simulados, obtenidos a intervalos regulares para generalistas y especialistas, fomentarán el aprendizaje continuo y el propósito profesional. Los datos experimentales han demostrado que puntajes de calidad, medidas con estas herramientas, mejoran rápidamente y que estas mejoras se traducen en menores costes y mejores resultados de salud. Las investigaciones muestran la complejidad de la interacción entre la calidad y los costes: la mala calidad está relacionada con el aumento de los costes debido al uso excesivo, innecesario o incorrecto y, aunque la calidad más alta parece costar más, el gasto se ve potencialmente compensado por los ahorros que se obtienen al eliminar la mala calidad.

Por último, para alinear financieramente a los socios que miden y rinden cuentas, debemos adoptar objetivos de gasto amplios basados en las enfermedades. La capacidad de los proveedores para mantenerse dentro de los objetivos de gastos, como su desempeño según los indicadores de calidad, debe evaluarse para determinar la variación a fin de frenar los gastos atípicos para un grupo definido de pacientes. Con los objetivos de gastos basados en las enfermedades, los proveedores de atención primaria y los especialistas que gestionan conjuntamente a los pacientes y las poblaciones de una enfermedad determinada comparten los costes.

El futuro de las ACO se centrará en la prestación de la atención médica como un esfuerzo del equipo de proveedores y no como un esfuerzo de red o una iniciativa de seguro. Reunir a los proveedores en torno a las métricas de rendimiento con objetivos de gastos basados en enfermedades creará incentivos para producir salud en lugar de más servicios (y costes). Poner a los pacientes en el centro y eliminar los incentivos financieros que recompensan la atención de alto volumen requerirá un nuevo estándar de liderazgo tanto para los generalistas como para los especialistas. Puede que el término ACO ya esté obsoleto, pero un sistema que haga que los proveedores de atención primaria y especializados rindan cuentas conjuntamente por el coste y la calidad sigue siendo fundamental para la atención médica estadounidense.

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