Compartir los costes entre los consumidores más inteligente mediante Clinical Nuance

Existe un fuerte consenso bipartidista de que nuestro nivel actual de gasto en atención médica no ofrece un valor suficiente en términos de salud individual o poblacional. Como hay dinero más que suficiente en el sistema, nuestra atención debería centrarse en cuánto gastamos en qué tan bien gastamos el dinero de nuestra atención médica. Para fomentar un cambio de volumen a valor, las prestaciones del seguro y los modelos de pago deben rediseñarse teniendo en cuenta los principios básicos de los matices clínicos. Estos principios reconocen que 1) los servicios y proveedores médicos difieren en la cantidad de salud producida y 2) el beneficio clínico que se deriva de un servicio específico depende del consumidor que lo utilice, quién lo preste y dónde se entregue.

La mayoría de los esfuerzos para controlar los costes o mejorar la calidad de la atención se han centrado en iniciativas «del lado de la oferta» orientadas a los proveedores. Estos esfuerzos se han centrado en la infraestructura, los procesos y la financiación (por ejemplo, cuidado responsable, hogares médicos) de la prestación de cuidados. Se ha dedicado mucha menos atención a los programas «del lado de la demanda» que atraen directamente a los consumidores (por ejemplo, transparencia de precios) con el doble objetivo de mejorar la calidad y contener los costes.

Una iniciativa típica orientada al consumidor que las aseguradoras utilizan para controlar los gastos de atención médica es la transferencia de costos, que exige que los beneficiarios paguen más en forma de primas más altas, deducibles más altos y un aumento de los costos compartidos en el punto de servicio. La mayoría de las aseguradoras de salud, incluida Medicare, implementan la participación en los costos de los consumidores de una manera talle único, de modo que se espera que los beneficiarios paguen la misma cantidad de bolsillo por cada servicio de cada categoría de atención (por ejemplo, visitas al consultorio, pruebas de diagnóstico o niveles de medicamentos recetados del formulario). En casi todos los casos, los costes compartidos con los consumidores se basan en el tipo y el precio, no en el valor clínico, del servicio prestado.

Sin embargo, los aumentos en la participación de los consumidores en los costes conducen a una disminución en el uso de los cuidados esenciales y no esenciales. Por ejemplo, cuando se pide a los consumidores que paguen más por una buena relación calidad-precio pruebas de detección del cáncer, visitas al médico y potencialmente medicamentos que salvan vidas, utilizan muchos menos de estos servicios. Por ejemplo, cuando los gastos compartidos se aumentaron para las visitas al consultorio en los planes Medicare Advantage, los pacientes visitaban al médico con menos frecuencia, como era de esperar. Sin embargo, las personas con una mayor participación en los gastos de las visitas al consultorio también fueron hospitalizadas con más frecuencia y sus costes totales superaron a los de los pacientes, cuyos gastos de bolsillo no aumentaron.

Dos ejemplos clínicos comunes demuestran cómo un enfoque de reparto de costes con matices clínicos puede mejorar los resultados y la eficiencia de la atención médica. La detección del cáncer colorrectal es un importante servicio que salva vidas y se ofrece sin gastos compartidos en virtud de las disposiciones de salud preventiva de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, según lo recomienda el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos ( USPSTF). El grupo de trabajo recomienda hacerse las pruebas solo a los adultos con un riesgo medio de entre 50 y 75 años (y afirma que las pruebas de detección después de los 85 años suelen ser perjudiciales). Esta recomendación demuestra el principio crucial del matiz clínico, según el cual el valor de un servicio depende de las necesidades de quienes lo reciben. Por el contrario, los pacientes que no estén dentro del rango de edad recomendado no deberían poder optar a una participación gratuita en los costes, a menos que tengan antecedentes familiares de cáncer colorrectal (para los menores de 50 años) o que hayan tenido pólipos precancerosos en exámenes de detección anteriores (para los mayores de 75 años). Este enfoque matizado garantiza que la participación de los pacientes en los costes se elimine o reduzca sustancialmente cuando un servicio es clínicamente necesario, al tiempo que permite a los planes de salud imponer copagos más altos a los servicios que carecen de pruebas clínicas sólidas que respalden su uso.

Otro ejemplo de uso de los matices clínicos para hacer que los planes de salud sean más eficientes es la recomendación basada en la evidencia de que las personas con diabetes se someten a exámenes oculares de rutina. Si bien no es clínicamente apropiado que todo el mundo se someta a estos exámenes, la prestación de este servicio basado en la evidencia a los pacientes con diabetes es una métrica de calidad que se emplea con frecuencia. En un diseño matizado, los gastos compartidos de los exámenes de la vista serían sustancialmente más bajos para las personas con diabetes que para las que no la tienen.

Si bien la evidencia clínica y las directrices especializadas suelen determinar recomendaciones de tratamiento para diagnósticos específicos (por ejemplo, asma, enfermedades cardiovasculares o depresión), la mayoría de los diseños de prestaciones no adaptan la participación de los consumidores en los costes a afecciones específicas. Esta falta de matices clínicos en los niveles de reparto de los costes puede reducir los gastos médicos a corto plazo al reducir la utilización. Sin embargo, las tasas más bajas de cumplimiento de las recomendaciones basadas en la evidencia (especialmente por parte de grupos específicos de pacientes con más probabilidades de beneficiarse) pueden provocar resultados de salud inferiores y, en determinadas circunstancias, aumentar los costes generales. Este efecto indeseable de una mayor participación en los costes de los servicios de alto valor en las poblaciones objetivo demuestra que el aforismo «centavo y libra tonta» se aplica a la atención médica. Por el contrario, cuando los costos compartidos son demasiado bajos (como en algunos planes de seguro complementario de Medicare), las personas que no tienen una necesidad clínica adecuada pueden abusar de los servicios que son potencialmente dañinos o que tienen poco valor clínico, lo que se traduce en un despilfarro de gastos.

Para animar a los consumidores a aprovechar mejor los servicios de gran valor y a participar activamente en la toma de decisiones sobre los tratamientos que están sujetos a un uso indebido, los pagadores del sector privado empezaron a implementar la diseño de seguro basado en el valor (V-BID) concepto hace más de una década. Lo básico Premisa V-BID exige una estructura de prestaciones con matices clínicos que reduzca la participación de los consumidores en los costes de los servicios basados en la evidencia y los proveedores de alto rendimiento. Los programas V-BID que reducen los costes compartidos de los servicios específicos han demostrado consistentemente mejora de la adherencia sin aumentos netos en los gastos agregados en comparación con los planes sin ese reparto de costes con matices clínicos.

Más recientemente, los programas V-BID han incorporado desincentivos matizados para desalentar el uso de atención de bajo coste. Las principales partes interesadas, como las sociedades de profesionales médicos que participan en la Elegir sabiamente iniciativa, estoy de acuerdo en que desalentar el uso indebido o excesivo de los servicios identificados de bajo valor debe formar parte de la estrategia. Estos programas «fijos», si bien son más difíciles de implementar, tienen muchas más probabilidades de lograr ahorros de costes a corto plazo.

Para generar el apoyo del público, los esfuerzos por superar la curva de costes de la atención médica deben ir acompañados de un enfoque en una atención de alta calidad y centrada en el paciente. Al basar la participación de los consumidores en el valor clínico (no en el precio) de los servicios, los pagadores pueden hacer que los consumidores busquen cuidados de gran valor y fomentar conversaciones más periódicas con los proveedores sobre los servicios de bajo valor. Además, a medida que se implementen las iniciativas orientadas a los proveedores, es de vital importancia alinear estrechamente estos programas del lado de la oferta con los enfoques destinados a ayudar a los consumidores. El impacto potencial de enfoques tan cuidadosamente alineados para contener los costes y mejorar la calidad será mucho mayor del que puede lograr cualquier estrategia individual.

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