Reinventar la forma en que Medicaid brinda atención

Unos 68 millones de estadounidenses reciben cobertura a través de Medicaid, el plan de salud federal-estatal para estadounidenses de bajos ingresos, lo que lo convierte en la mayor fuente de cobertura médica de los Estados Unidos. Gran parte del crecimiento de la cobertura del seguro médico con Obama Care se debe a la expansión de Medicaid.

Sin embargo, el programa de Medicaid ha cambiado poco desde que se creó por primera vez en 1965. En la mayoría de los entornos, ha imitado el diseño y el mal funcionamiento de otros programas de seguro médico. Los pacientes reciben cobertura de atención primaria básica y un conjunto de servicios de cuidados intensivos cuando están enfermos y, a menudo, tienen un acceso deficiente a la atención, un problema que se agrava por la escasez de proveedores que acepten Medicaid. Hay poco que tenga como objetivo proteger y preservar su salud y que esté diseñado para satisfacer las necesidades especiales de la población que recibe Medicaid.

Creemos que el rediseño de Medicaid puede representar la mejor oportunidad para mejorar la atención médica en los Estados Unidos. Durante el último año, Preocúpate más y Grupo Amerika, dos filiales de Himno, han colaborado en el lanzamiento de un nuevo modelo en Memphis, Tennessee, que comenzó a atender a 14 400 miembros de Medicaid el 1 de enero pasado. Además de ofrecer la cobertura de salud tradicional, han creado una serie de innovaciones para satisfacer las necesidades específicas de los beneficiarios de Medicaid. Nuestra visión es reconcebir Medicaid como un modelo de prestación de cuidados y no como un programa de seguro. Si bien es cierto que aún estamos en los primeros días de aplicar el modelo, creemos que los resultados iniciales son prometedores.

El modelo incluye los siguientes elementos:

Centros de atención integral con atención primaria integrada. Una de las principales brechas en la atención primaria estadounidense es la disponibilidad de programas para abordar las necesidades de los pacientes individuales en materia de enfermedades crónicas. Los proveedores de atención primaria tienen una capacidad limitada para tratar las enfermedades crónicas de los pacientes, porque la principal forma de prestar la atención es mediante visitas episódicas al consultorio. Fuera de las instalaciones, telefónico, programas de gestión de enfermedades rara vez tienen éxito porque están desconectados de los médicos y enfermeras de atención primaria de los pacientes.

Para satisfacer las necesidades de los beneficiarios de Medicaid de Tennessee, lanzamos tres centros de atención integral, que asignan a los pacientes a enfermeros practicantes de atención primaria, quienes tienen acceso a varios programas de control de enfermedades in situ para ayudar a los pacientes a controlar sus afecciones médicas individuales. Los pacientes tienen acceso a asistentes médicos y enfermeros especializados que ofrecen programas cuidadosamente seleccionados para la diabetes, la hipertensión, la insuficiencia cardíaca congestiva y otras afecciones. Los centros de atención también emplean a un equipo de navegadores de atención médica que se ponen en contacto de forma proactiva para captar a los miembros que, de otro modo, podrían no acceder a los servicios. En nuestros primeros tres meses, hemos realizado 2000 visitas de atención a más de 1000 pacientes.

Un comienzo saludable. Al entrar en nuestro programa de Medicaid, los pacientes participan en una evaluación de 90 minutos «Healthy Start» en un centro de atención con el objetivo de comprender la salud física, conductual y cognitiva del paciente. El laboratorio de rutina y otros datos biométricos también forman parte de la evaluación. Esta evaluación nos permite identificar a los pacientes en riesgo y empezar a intervenir para reducir el riesgo. Se pregunta a los pacientes sobre sus hábitos de salud, afecciones médicas anteriores e historial médico personal. Más allá del historial y el examen físico típicos del paciente, el enfoque Healthy Start organiza la forma en que los pacientes utilizarán todos los servicios y programas del centro de atención para gestionar mejor su salud. En nuestras primeras experiencias, hemos identificado muchas enfermedades no diagnosticadas anteriormente y esos pacientes están recibiendo tratamiento. Más de 930 pacientes han completado Healthy Starts, lo que se ha traducido en 1 009 derivaciones a especialistas para su evaluación o pruebas de diagnóstico.

«extensivistas» médicos. Un defecto importante en la atención de la mayoría de los pacientes de la atención médica estadounidense y de los beneficiarios de Medicaid en particular es la caída de las pelotas. Los pacientes sufren cuando los pacientes hacen la transición hacia y desde los centros de atención primaria y los hospitales que están mal conectados. Un grupo diferente de médicos atenderá a los pacientes en el hospital, en los centros de rehabilitación posaguda y en los consultorios de atención primaria. Dentro de nuestro programa, médicos extensivistas siga a los pacientes en todos los centros de atención. Los extensivistas suelen tener un menor número de pacientes y hacen un seguimiento más intensivo de los pacientes en todas las partes del sistema para reducir los errores y evitar la necesidad de volver a ingresar en el hospital. Cuando la misma persona lo atiende en el hospital y en el centro de cuidados, hay más probabilidades de que su plan de cuidados se lleve a cabo de forma eficaz y eficiente. Este enfoque se basa en la experiencia de CareMore en la reforma de la atención de los estadounidenses de edad avanzada en Medicare, lo que ha llevado a que las tasas de readmisión en las regiones sean un 40% más bajas que la media nacional.

Integración de los cuidados conductuales y crónicos. Muchos pacientes de Medicaid que padecen enfermedades crónicas también sufren de problemas de salud conductual como depresión y ansiedad. La depresión y la ansiedad a menudo pueden empeorar significativamente la capacidad de los pacientes para controlar su enfermedad crónica, pero la salud conductual y las enfermedades crónicas suelen tratarse y tratarse como entidades distintas. CareMore ha creado un enfoque integrado para gestionar ambas cosas. A través del programa Healthy Start, el 15% de los pacientes (120) con enfermedades mentales no diagnosticadas o poco tratadas anteriormente fueron atendidos por enfermeros practicantes o terapeutas de psiquiatría internos.

Acceso abierto y horario extendido de atención primaria para reducir el uso de la sala de emergencias. Los pacientes de Medicaid utilizan mucho las salas de emergencia, a menudo porque tienen poco acceso a los servicios de atención primaria. Esto provoca visitas al hospital innecesariamente costosas. Para ayudar a mejorar el servicio a los beneficiarios de Medicaid, CareMore y Amerigroup han colocado estratégicamente centros de atención integral en ubicaciones de Memphis, en las comunidades en las que viven. Los pacientes tienen acceso a la atención de 7 a. m. a 7 p. m., y se ofrecen citas el mismo día seis días de la semana. En los dos primeros meses, el 12% de los pacientes acudieron sin cita previa. Si bien el 30% de los pacientes «no se han presentado» a las citas, es una cifra baja para la población de Medicaid. En general, creemos que nuestro sistema de programación alternativo está satisfaciendo una importante necesidad de pacientes que, de otro modo, podrían ser atendidos en las salas de emergencia.

Rehacer la atención médica estadounidense requerirá que pensemos en repensar nuestros programas de seguro y en reconcebirlos como plataformas de prestación de atención médica, una comprensión que está surgiendo poco a poco, pero que prácticamente ha permanecido ausente en el discurso sobre Medicaid. Esperamos que nuestros esfuerzos en Memphis ayuden a allanar el camino a nuevos modelos de atención para algunas de nuestras poblaciones más vulnerables. Las innovaciones en la prestación de la atención médica no pueden tener éxito si excluyen a los pacientes y las poblaciones que más lo necesitan.