Reimaginando la atención primaria: cuando lo pequeño es hermoso
por Eric J. McNulty
Los intentos de «arreglar» el sistema de salud de los EE. UU. han seguido al menos un camino muy popular basado en el mercado: esforzarse por lograr economías de escala. La consolidación de los hospitales va en aumento, una tendencia que no da señales de disminuir, ya que los proveedores intentan agilizar las operaciones de back-end e implementar el análisis de macrodatos con la esperanza de mejorar los resultados y reducir los costes. Las empresas lo prueban todos los días.
Sin embargo, algunos médicos de atención primaria están optando por el enfoque exactamente opuesto: reducir y reducir los costos mediante la simplificación radical de sus consultorios como una forma de hacerlos sostenibles clínica, financiera y personalmente.
¿Qué hace que estas prácticas sean diferentes? 1) Cada uno se basa en la calidad de la relación más que en el volumen de producción; como resultado, cada uno es más pequeño que el consultorio estadounidense promedio; 2) Las visitas son más largas y el médico puede ofrecer una gama más amplia de servicios con un personal de apoyo mínimo; 3) Tienen planes de negocio que demuestran cómo su modelo puede ser sostenible desde el punto de vista financiero; y 4) Cada uno utilizó su variante del modelo general para ofrecer una mayor satisfacción a sus pacientes y a su propia vida personal y profesional.
Mis colegas Leonard Marcus, Barry Dorn y yo conocimos a tres de esos médicos mientras investigábamos nuestro libro, Renegociación de la atención médica: resolver conflictos para fomentar la colaboración. Hace poco los volvimos a visitar para ver cómo la evolución de sus distintos enfoques de la atención primaria podría influir en el debate más amplio sobre el futuro de la atención médica.
Dra. Pamela Wible de Eugene, Oregón, había considerado dejar la medicina. Pensó en servir mesas para poder tener interacciones más significativas con la gente. Estaba agotada trabajando en un típico consultorio grande con sus citas rápidas y su función de guardiana de los especialistas para el proveedor de atención primaria. En lugar de ponerse un delantal e ir al restaurante local, se dirigió a sus pacientes y les pidió que la ayudaran a reimaginar un consultorio médico modelo. Le dieron más de 100 páginas de ideas.
El resultado es algo tan diferente al consultorio típico de atención primaria como se puede imaginar: es un entorno similar a una sala de estar con un mínimo de equipos electrónicos. Wible es el único personal. Los pacientes nunca tienen que esperar en una sala de espera. Las citas comienzan puntualmente y duran de 30 a 60 minutos. La conversación y el contacto físico son fundamentales para el diagnóstico. Wible decidió reducir el tamaño de su consultorio para restablecer un poco de equilibrio en su vida y tener relaciones más significativas con sus pacientes. Gracias a la reducción de los gastos generales, puede ganarse un salario a tiempo completo trabajando a tiempo parcial». De hecho, es muy fácil dirigir una clínica médica ideal en solitario en 2013», dijo. Ahora consulta con médicos y hospitales de todo el país a medida que aprenden a diseñar consultorios realmente centrados en el paciente.
El Dr. Gordon Moore de Rochester (Nueva York) siguió un camino paralelo. No veía la manera de lograr un futuro financiero viable, dados los gastos de un consultorio de atención primaria tradicional con un gran personal de apoyo. Al igual que Wible, decidió practicar solo para minimizar los costes, aunque finalmente añadió una enfermera cuando su consultorio llegó a 400 pacientes. A pesar de las tareas adicionales de programar, saludar y facturar, descubrió que podía pasar más tiempo con los pacientes y estas relaciones le producían una gran satisfacción personal y profesional. Estaba disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus pacientes, pero lo llamaban menos que cuando era el médico de guardia en un consultorio más grande; les concedió pleno acceso y ellos, a cambio, fueron muy respetuosos con su tiempo.
Moore dejó su consultorio en 2008 para ayudar a crear un movimiento en torno a lo que se denomina Prácticas médicas ideales o IMP. No se limita a los médicos individuales, el IMP se basa en los pilares del acceso a la atención, el tiempo para construir relaciones y la atención y los servicios integrales y coordinados. La experiencia del paciente es la variable fundamental tanto para controlar los costes, mejorar los resultados y mantener el número de casos de los médicos gestionable. En la actualidad hay 500 consultorios de IMP en todo el país.
Dr. Richard Donahue había sido el único médico durante todo el año en la isla de Vinal Haven, Maine, durante una década. Dijo que sus pacientes le decían con frecuencia que si no podía tratar algo, aprenderían a vivir con ello en lugar de incurrir en los gastos y tomarse el tiempo de viajar al continente para recibir tratamiento con un especialista. Dijo que esto lo impulsó a mejorar y ampliar continuamente sus habilidades para poder satisfacer las necesidades de los pacientes. Ha llevado su filosofía de «médico isleño» a la ciudad y actualmente es director médico de un consultorio de conserjería orientado a la familia que atiende a «directores ejecutivos y trabajadores sociales» en Boston.
Hay, por supuesto, desafíos. Según el Dr. John Brady de Ideal Medical Practices, suelen ser administrativas, ya que iniciativas como basar el pago en la productividad no tienen en cuenta modelos de práctica alternativos. También puede resultar más difícil para los consultorios pequeños, independientes o individuales coordinar la atención con un gran sistema hospitalario o con especialistas. Sin embargo, normalmente se pueden superar con la planificación, la tecnología y la tenacidad.
Los consultorios como estos son una pequeña minoría, pero destacan temas importantes para nuestro sistema de salud. La primera es que un sistema diseñado por los responsables políticos y los intereses empresariales puede tener un aspecto marcadamente diferente al que lo imaginan dos partes interesadas fundamentales: los médicos y sus pacientes. Esas diferencias pueden tener implicaciones tanto en los costes como en los resultados. En segundo lugar, cuando los pacientes tienen una relación significativa y basada en la confianza con su cuidador principal, es posible que pidan menos al sistema en general: menos pruebas opcionales y visitas innecesarias a la sala de emergencias, por ejemplo. En tercer lugar, puede ser útil pedir a los médicos de atención primaria que hagan más para menos pacientes.
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Liderar la innovación en el cuidado de la salud
De los editores de Harvard Business Review y el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra
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