Rediseño de la atención para pacientes costosos y de alto riesgo

En medio de las incertidumbres políticas que siguen enturbiando el futuro de la atención médica estadounidense, una cosa no ha cambiado: los pacientes, los médicos, los planes de salud, los pagadores y los responsables políticos siguen esforzándose por lograr mejores resultados a un coste menor. Dado el una pesada carga financiera que la atención médica se está imponiendo en el país, la principal prioridad debería ser cambiar radicalmente la forma en que atendemos a los pacientes costosos y de alto riesgo. Rediseñar su atención es una de las principales formas de mejorar vidas y reducir de forma sostenible los costes generales de la atención médica.

Casi la mitad del gasto nacional en atención médica es impulsado por el 5% más rico de la población con el gasto más alto, mientras que el 1% más rico representa más del 20% de los costes totales de la atención médica. Estos pacientes costosos corren el mayor riesgo económico porque corren el mayor riesgo clínico. Son los más enfermos y los más heridos. A menudo están al final de sus vidas, se enfrenta a hospitalizaciones frecuentes para múltiples enfermedades crónicas. A menudo están en unidades de cuidados intensivos con objetivos de cuidados mal definidos. Es posible que se sometan a pruebas y procedimientos diseñados para caracterizar y tratar mejor las complicaciones de las enfermedades crónicas, en lugar de prevenirlas o tratarlas.

Para crear un modelo de atención mejor, los médicos y los líderes de las organizaciones sanitarias deben empezar por preguntarse dónde debemos atender a estos pacientes, cómo debemos cuidarlos y, en última instancia, por qué los cuidamos.

Dónde. La buena noticia es que ha habido disminuciones en las tasas de readmisión bajo el Programa de reducción de reingresos hospitalarios, que se estableció en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible para penalizar financieramente a los hospitales con tasas de readmisión superiores a las esperadas para los beneficiarios de Medicare con determinadas condiciones. Sin embargo, el gasto hospitalario sigue aumentando debido a la gravedad de las enfermedades y a los precios. En 2014, el programa de pago por servicio de Medicare gastó 173 mil millones de dólares en 9,7 millones de hospitalizaciones de Medicare.

Además de representar un factor clave de los costes de la atención médica en los Estados Unidos, estas hospitalizaciones están asociadas con el riesgo para nuestros pacientes. Cada hospitalización agota las reservas fisiológicas y deja a los pacientes en mayor riesgo de readmisión temprana. Cada readmisión adicional va asociada a un mayor riesgo de mortalidad.

Muchas hospitalizaciones se pueden prevenir para los pacientes con enfermedades crónicas, especialmente con el acceso oportuno a centros de atención alternativos que puedan actuar rápidamente para tratar los signos y síntomas de la descompensación. El Unidad ambulatoria de triaje, intervención y educación cardíaca en el Brigham and Women’s Hospital y en el Clínica de insuficiencia cardíaca de Duke con acceso el mismo día son dos ejemplos de cómo el acceso bajo demanda a una gestión ambulatoria intensificada puede descentralizar la atención del hospital y, por lo tanto, mejorar los resultados y reducir los costes mediante un menor número de hospitalizaciones.

El Sistema de salud CareMore, del que ambos somos líderes, ha sido pionero en el papel del tratamiento temprano e intensivo de las enfermedades crónicas en los centros de cuidados vecinales y Extensivistas, médicos que hacen un seguimiento de los pacientes de alto riesgo en varios entornos (hospitales, centros de enfermería especializada y clínicas posteriores al alta) para asegurarse de que hay una continuidad de la atención adecuada en todos los entornos.

Cómo. Las nuevas alternativas ambulatorias solo son eficaces si son accesibles. Las barreras de transporte son comunes entre los pacientes con enfermedades crónicas y representan un impedimento importante para mejorar los resultados de los pacientes. Entre los pacientes que reciben diálisis, por ejemplo, los que dependen de un servicio de transporte están en un aumento del riesgo de saltarse los tratamientos de hemodiálisis. Los programas intensivos de control de las enfermedades crónicas solo funcionan cuando los pacientes pueden ir a sus citas a tiempo. Con el objetivo de mejorar aún más la capacidad de nuestros pacientes de acceder a los servicios de cuidados preventivos y crónicos, CareMore se ha asociado con Lyft y National MedTrans para realizar las pruebas enfoques digitales para el transporte médico que no sea de emergencia. El programa piloto ha demostrado reducir los tiempos de espera, reducir los costes y aumentar la satisfacción de los pacientes.

Un mejor transporte a mejores modelos de atención ambulatoria podría conducir a mejores resultados. Pero también necesitamos mejores medios para identificar a los pacientes en riesgo. Existe un potencial significativo de clasificar a los pacientes con una descompensación subclínica y preclínica de las enfermedades crónicas mediante enfoques de gran valor de la monitorización remota. Sin embargo, el valor de estas tecnologías sigue siendo poco conocido.

El ritmo incesante de la tecnología ha creado numerosos productos y servicios para monitorizar a los pacientes en el hogar, pero pocos se han integrado estrechamente en los modelos de cuidados alternativos. Una excepción pueden ser los centros de cuidados vecinales de CareMore, en los que un equipo no solo presta la atención, sino que también monitorea remotamente los datos recopilados por los pacientes en sus hogares para determinar cuándo esos cuidados podrían ser necesarios para afecciones como la insuficiencia cardíaca, la diabetes y la hipertensión. El equipo de atención, que se ha ganado la confianza de sus pacientes a través de relaciones duraderas, puede intervenir cuando detecta tendencias preocupantes mediante la monitorización remota modificando el régimen de cuidados personales del paciente o programando una cita a pedido para una evaluación presencial y un tratamiento multidisciplinario en un centro de atención vecinal.

Sin el uso generalizado de estos modelos de atención que gestionan a los pacientes en la comunidad y no en el hospital, el uso de la tecnología de monitorización remota puede, paradójicamente, producir tasas más tempranas y más altas de uso del servicio de urgencias y hospitalización. Como resultado, la base de pruebas hasta la fecha sigue siendo ambigua en cuanto a si la monitorización remota mejora la calidad de la atención.

En el modelo tradicional de reembolso de pago por servicio, a menudo es difícil demostrar que estas tecnologías se justifican en función del retorno de la inversión. Supervisión remota en el contexto de modelos de pago alternativos, como grupos médicos o sistemas de salud totalmente capitalizados, puede mejorar el valor de la atención mediante el aumento de la calidad, la reducción de los costes o ambas cosas, ya que los ahorros de costes que producen estas tecnologías se acumulan en las organizaciones que invierten en ellas y las implementan. Los modelos de pago basados en la población de la atención gestionada de Medicare Advantage y Medicaid son ejemplos de un entorno de reembolso en el que se podrían adoptar ampliamente tecnologías comprobadas. Los pagos capitalizados permiten a organizaciones como CareMore invertir en las capacidades de gestión de la atención y en la infraestructura digital necesarias para validar e implementar tecnologías que puedan ayudar a los pacientes a permanecer fuera del hospital.

Por qué. En tiempos de incertidumbre y cambios, los médicos nos preguntamos a menudo por qué nos dedicamos a la medicina en primer lugar. La creciente exigencia de tiempo de los médicos para tareas administrativas, más que de cara al paciente, ha llevado a los médicos a sufrir más agotamiento que otros trabajadores en los últimos años. A menudo revisamos nuestras motivaciones originales cuando nuestros hijos y estudiantes nos preguntan por qué hacemos lo que hacemos, pero los recordatorios más frecuentes e intensos aparecen junto a la cama del paciente. Nos acordamos de la alegría de ofrecer atención médica. Va más allá del simple cumplimiento de las medidas de salud y supervivencia para ofrecer y rediseñar la atención de manera que se adapte mejor a los objetivos y necesidades de nuestros pacientes individuales.

Los pacientes que participan en los estudios del Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente han identificado que vivo en su casa sin hospitalización como máximo gol. Rediseñar nuestras soluciones de prestación de cuidados teniendo en cuenta este objetivo centrado en el paciente puede crear un círculo virtuoso en el que una mejor participación de los pacientes se traduce en mejores resultados a un coste menor.

Cambiar el paradigma de la atención es una oportunidad para servir mejor a los intereses de nuestros pacientes y al bien público desafiando cuidadosamente el status quo. El valor subóptimo de los modelos de atención tradicionales, especialmente para los pacientes más costosos y de mayor riesgo, y la posibilidad de una atención centrada en el paciente fuera del hospital representan una oportunidad fértil si tenemos la voluntad de desarrollar, evaluar e implementar una nueva forma de atención.