Organizaciones pioneras de cuidados responsables: lecciones del primer año

En los tres meses transcurridos desde su publicación, los resultados iniciales del programa Pioneer Accountable Care Organization (ACO) de Medicare han generado interpretaciones divergentes por parte de los analistas y los responsables políticos. Algunos han señalado los ahorros y las mejoras de la calidad durante el primer año como prueba de que el programa ha tenido un comienzo prometedor para mejorar el valor de la atención. Otros citan que las nueve organizaciones abandonaron el programa y los humillantes resultados de un experimento anterior de la ACO en Medicare —la demostración de consultorios grupales de médicos (PGPD) que se llevó a cabo de 2005 a 2010— como motivos para mostrarse pesimistas.

Si bien ambos bandos tienen méritos, debemos tener en cuenta que, después de un año, aún se desconoce más de lo que se sabe sobre el rendimiento de las ACO Pioneer a largo plazo. También es importante recordar en qué se diferencian los contratos de la ACO de Pioneer de los contratos de la PGPD y de los actuales de la ACO fuera de Medicare. Al situar los logros del primer año de las ACO Pioneer en el contexto adecuado, tienen un aspecto más impresionante de lo que podría parecer de otra manera, aunque los desafíos a los que se enfrentan en el futuro siguen siendo abrumadores.

Las ACO son una de las principales formas en que la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) aborda los costos. Unas 250 ACO tienen contrato con Medicare para la atención de 4 millones de beneficiarios. La mayoría eligió un unilateral modelo del programa de ahorros compartidos, en virtud del cual se les recompensa por ahorrar por debajo de un objetivo de gastos, pero no se les penaliza por ningún gasto superior al objetivo durante el período de contrato inicial de tres años. Por el contrario, el programa Pioneer, que comenzó a principios de 2012 y en el que participaron 32 organizaciones, es un doble cara modelo que conlleva sanciones por gastos excesivos, pero que también ofrece mayores recompensas por los ahorros. Ambos programas recompensan a las ACO por informar y cumplir con las medidas de calidad.

Los resultados del primer año

En el primer año gasto creció un 0,3% para los 669 000 beneficiarios de las ACO de Pioneer, 0,5 puntos porcentuales menos que el aumento del gasto del 0,8% de beneficiarios similares en el tradicional programa de pago por servicio. Las organizaciones pioneras superaron colectivamente sus objetivos de gastos en 87,6 millones de dólares durante el primer año, 33 millones de los cuales se destinaron al Fondo Fiduciario de Medicare. Estos ahorros provinieron en gran medida de 13 organizaciones, en parte mediante la reducción de los ingresos y reingresos hospitalarios. De los otros 19 pioneros, 17 tuvieron gastos que no se diferenciaron significativamente de sus objetivos, mientras que dos tuvieron pérdidas por un total de unos 4 millones de dólares.

Todas las ACO fueron recompensadas por informar sobre las medidas de calidad. Aunque las recompensas no estuvieron vinculadas al desempeño en 2012 (lo estarán en años posteriores), las ACO de Pioneer obtuvieron mejores resultados en el control de la presión arterial y el colesterol de los beneficiarios con diabetes que en los planes de cuidados gestionados, y mejores en los reingresos en comparación con el punto de referencia del pago por servicio de Medicare. Los beneficiarios de las ACO de Pioneer calificaron su experiencia mejor en las cuatro medidas de satisfacción de los pacientes en 2012 que los beneficiarios de pago por servicio en 2011.

Al final del año, siete organizaciones que no generaban ahorros decidieron hacer la transición al programa de ahorros compartidos y dos decidieron abandonar por completo el acuerdo ACO. Se presume que la ausencia de riesgo financiero en el modelo unilateral y en el programa de pago por servicio contribuyó a sus decisiones.

Un contexto para la actuación

Hay dos bases de comparación: el programa de demostración de consultorios grupales de médicos y, aparte de Medicare, los cientos de contratos tipo ACO entre grupos de médicos y aseguradoras privadas que cubren de 15 a 20 millones de personas menores de 65 años.

Muchos consideran que el programa PGPD es uno de los líderes de las ACO actuales. Si bien todos los participantes de la PGPD mejoraron su calidad, solo dos sitios lograron el ahorro mínimo del 2% durante el primer año necesario para poder optar a la bonificación. Solo cuatro sitios tenían ahorros estadísticamente significativos antes del final de la manifestación. Aunque una mayor proporción (un 40%) de las ACO de Pioneer lograron ahorrar el primer año, la experiencia de PGP sirve como recordatorio de dificultad de generar ahorros.

Sin embargo, vale la pena hacer hincapié en una distinción. Si bien el modelo ACO de una cara es primo del modelo Pioneer, son primos lejanos. Asumir el riesgo de gastos excesivos es un fuerte incentivo para ahorrar y es más probable que promueva cambios importantes en el sistema de entrega. Las PGPD, a diferencia de las ACO creadas por la Ley de Cuidado de Salud Asequible, no estaban obligadas a pasar a un modelo tan bilateral. Por lo tanto, los resultados iniciales de Pioneer pueden tomar un camino diferente al de los predecesores de la PGPD.

También hay diferencias significativas entre los contratos de la ACO ajenos a Medicare y los del programa Pioneer. Las ACO de Medicare tienen menos opciones de control de costes. A diferencia de los contratos de las aseguradoras privadas, que tienen la flexibilidad de reducir los costos compartidos de los servicios o los proveedores de alta calidad, las ACO de Medicare deben basarse en una estructura estandarizada de participación en los costos. No pueden restringir el acceso a los médicos ajenos a la organización, lo que los pone a merced de las decisiones clínicas que están fuera de su control. No pueden ahorrar remitiendo a los pacientes a proveedores con precios más bajos, ya que los precios de Medicare son más o menos uniformes. Por lo tanto, la única manera de que las ACO de Medicare reduzcan sus gastos es reduciendo la utilización. Pueden prescindir de servicios derrochadores, encontrar sustitutos menos costosos o atender a los pacientes en sus hogares para evitar hospitalizaciones innecesarias. Sin embargo, nada de eso es fácil, lo que hace que su aumento de gastos de 0,5 puntos porcentuales menos en relación con el programa de pago por servicio parezca aún más impresionante.

En qué el mundo es diferente y igual

La decisión de nueve ACO de Pioneer de dejar el programa después del primer año podría ser el resultado más ominoso. Esto evoca recuerdos de la reacción violenta de la atención gestionada, cuando los contratos de capitación de la década de 1990 que ponían a los grupos de médicos en riesgo financiero demostraron ser insostenibles. Sin embargo, en cierto modo, el entorno actual es diferente. Los médicos tienen más experiencia en la práctica de los sistemas de entrega integrados, los contratos ahora incluyen límites a las posibles pérdidas, las bonificaciones de calidad desempeñan un papel más importante, el ajuste del riesgo ha mejorado, ha crecido la conciencia sobre el despilfarro de gastos y la urgencia de reducir el gasto ha alcanzado un punto álgido.

Sin embargo, muchos realidades institucionales de la década de 1990 permanecen. Los fallos básicos del mercado de la atención médica siguen con nosotros. Restringir la utilización sigue siendo difícil de vender a los pacientes y a los proveedores. Además, el sistema de prestación sigue siendo mejor cuando las personas se enferman; es menos experto en gestionar la salud de la población en un país que envejece. Mientras las ACO de Pioneer se enfrentan a una presión continua para reducir el gasto sin hacer grandes esfuerzos paralelos para protegerlas del riesgo financiero (como mejorar el sistema de salud pública del país, la reforma de la negligencia médica y la educación pública sobre la atención de alto y bajo valor), no hay certeza de que las ACO de Pioneer restantes no desaparezcan algún día. Tampoco hay certeza de que las ACO unilaterales, que tienen la obligación de hacer la transición a contratos bilaterales después de tres años, no vayan a desaparecer.

La pregunta más importante

En esencia, el concepto de ACO tiene dos objetivos: la reforma de los pagos y la reforma del sistema de entrega, con la esperanza de que el primero dé inicio al segundo. Independientemente de si el programa Pioneer o contratos similares en el sector privado generan ahorros o mejoran la calidad a corto plazo, la pregunta más importante es si lograrán cambiar la naturaleza del sistema de entrega. ¿Empezarán los médicos y los hospitales a unir sus fuerzas para mantener la salud de las poblaciones? ¿Los proveedores de todas las especialidades saldrán de los silos en una era de responsabilidad conjunta? ¿A los pacientes les irá mejor?

A diferencia del diseño de un contrato de pago, la reforma del sistema de entrega no tiene un plan. Por naturaleza, requiere cambiar la cultura de la medicina: la forma en que los proveedores trabajan entre sí, se relacionan entre sí y la forma en que el sistema percibe a los pacientes. Pide a los médicos de todas las especialidades que encuentren puntos en común en un mundo con riesgos y recompensas compartidos, que trabajen en equipo y coordinen la atención en pos de objetivos comunes dentro de sus organizaciones. Pide a las aseguradoras que ayuden a los proveedores a identificar el despilfarro y la ineficiencia, y a los pacientes a formar parte del equipo de atención. Y pide a nuestra economía de la salud que vea a los pacientes menos como productos básicos y oportunidades financieras y más como poblaciones cuya salud y dignidad la profesión médica pretendía proteger.

El concepto de ACO es vital porque permite que la reforma del sistema de entrega tenga sentido desde el punto de vista económico y brinda a los médicos la oportunidad de liderar esta reforma. Dado que 10 000 estadounidenses cumplirán 65 años todos los días durante las próximas dos décadas, al menos para Medicare, esta oportunidad se parecerá cada vez más imperativa.

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