Los médicos pueden ayudar a reducir los costes. Solo necesitan los incentivos adecuados.

Muchas de las decisiones diarias de los médicos —como la selección de medicamentos, dispositivos y tecnologías y el tiempo que utilizan los recursos, como los quirófanos y las camas de hospital— tienen un impacto financiero importante en los hospitales. Al ofrecer a los médicos los incentivos adecuados, los hospitales y los sistemas de salud pueden contratarlos con el fin de gestionar los costes y, al mismo tiempo, mantener o mejorar los resultados de los pacientes.

Sin embargo, la realidad es que solo un pequeño porcentaje de los sistemas de salud lo hacen hoy en día. Para ayudar a los demás que aún no han tomado este camino, presentamos en este artículo los principios rectores para el diseño de incentivos. Se basa en nuestra experiencia de la última década trabajando y hablando con docenas de sistemas de salud para ayudarlos a mejorar su desempeño financiero, clínico y operativo, y en la investigación de una de nosotros (Susanna) sobre el diseño de sistemas de gestión del rendimiento e incentivos.

1. ¿Estructuras de incentivos amplias o limitadas?

Los médicos pueden ayudar a los hospitales a gestionar los costes de muchas maneras. Por ejemplo, pueden contribuir ayudando a renegociar los precios con los vendedores, cambiándolos por suministros más baratos, mejorando el flujo de clínicas o quirófanos, reduciendo la duración de la estancia de los pacientes, ajustando la composición del personal que realiza diferentes tareas, cambiando la atención posterior al alta, etc. Los incentivos para los médicos pueden estructurarse en torno a cada uno de estos tipos de mejoras. Por ejemplo, los hospitales pueden compartir con sus médicos un porcentaje de los ahorros derivados de la renegociación de un contrato con un proveedor de implantes quirúrgicos o de una iniciativa para estandarizar el tipo de dispositivo utilizado en un procedimiento en particular, motivando y recompensando así sus esfuerzos por obtener mejores precios. Además, los ahorros compartidos pueden compensar a los médicos por la disminución temporal de la productividad que pueden experimentar al aprender el nuevo sistema de implantes, eliminando así algunas de las barreras al cambio.

Si bien las instituciones pueden diseñar incentivos en torno a iniciativas de ahorro de costes con objetivos específicos, creemos que es mejor, siempre que sea posible, incentivar a los médicos a que contribuyan a reducir los costes de un procedimiento o tratamiento en particular (por ejemplo, un tipo de cirugía de columna) o afección clínica (por ejemplo, la lumbalgia). Este alcance más amplio permite a los médicos explorar oportunidades para reducir los costes que no se limitan a iniciativas predeterminadas. Aumenta el sentido de autonomía y discreción de los médicos y aprovecha su experiencia para identificar formas de gestionar los costes de manera razonable sin comprometer la calidad. Medir los costes a nivel del procedimiento o del estado clínico también ayuda a controlar los posibles efectos indirectos no deseados, como la reducción de los costes en una dimensión de la prestación de cuidados (por ejemplo, los medicamentos para el tratamiento del dolor), lo que lleva a un aumento de los costes en otra (por ejemplo, la duración de la estancia de los pacientes).

Cambridge Health Alliance (CHA), un innovador sistema de salud con redes de seguridad en el área metropolitana de Boston, y su Departamento de Ortopedia dirigido por Hans P. Van Lancker han desarrollado un programa de incentivos para la gestión de costes basado en estos principios. (Divulgación: CHA es cliente de la empresa de Derek, Avant-Garde Health.) El sistema de salud y el departamento se fijaron el objetivo de reducir el coste total por caso de cada una de las cirugías ortopédicas más comunes que realizan los médicos del departamento. El programa comenzó en 2024 y ya ha supuesto varias mejoras. Por ejemplo, CHA ahorró casi 1000 dólares por paciente de artroplastia de cadera al reducir el uso de un caro tipo de revestimiento acetabular (un componente del implante) que no ha demostrado que valga la pena en los pacientes de bajo riesgo.

2. ¿Incentivos individuales o de equipo?

En algunos centros, los programas de incentivos recompensan a los médicos en función de sus contribuciones individuales a los ahorros, mientras que otros lo hacen en función del desempeño del equipo o colectivo de los médicos de una división o departamento clínico. Recomendamos incorporar elementos de cada uno de estos enfoques.

Una condición necesaria para que cualquier médico se gane una recompensa es que el programa genere ahorros netos. Esto garantiza que el hospital no pague ningún incentivo si los costes totales aumentan. Por ejemplo, si el médico A ahorra 50 000 dólares y los del médico B aumentan 60 000 dólares, los costes totales del hospital aumentan 10 000 dólares y no hay ningún ahorro neto con el que recompensar al médico A. Los objetivos basados en el equipo fomentan un sentido de responsabilidad mutua, ya que el rendimiento de cada médico afecta al potencial de ingresos de todos.

Sin embargo, es apropiado recompensar a los médicos individuales por la parte del ahorro neto que se puede atribuir directamente a cada una de sus propias acciones e independientemente de las acciones de los demás participantes en el programa. Por ejemplo, los médicos individuales pueden decidir si utilizan una versión más cara o menos cara de un producto (por ejemplo, cemento óseo) cuando los productos son igual de eficaces desde el punto de vista clínico para un paciente.

El siguiente ejemplo muestra cómo atribuir los ahorros netos entre los médicos en función de cada una de sus contribuciones. Por ejemplo, si el médico A ahorra 50 000$, los costes del médico B aumentan 60 000$ y el médico C genera 100 000$ de ahorro, el ahorro bruto total de los médicos A y C es de 150 000$ y el ahorro neto es de 90 000$. El médico A generó un tercio del ahorro bruto y el médico C generó los dos tercios restantes del ahorro bruto. Estos porcentajes deberían aplicarse entonces al ahorro neto, lo que significa que al médico A se le atribuye un tercio del ahorro neto (30 000$) y al médico C se le atribuyen dos tercios (60 000$). Una parte de estos ahorros netos atribuidos se compartiría entonces con los médicos A y C; el médico B no recibiría nada.

Sin embargo, no todos los ahorros pueden atribuirse directamente a las acciones de una persona. Algunas mejoras requieren colaboración y alineación. Por ejemplo, en 2017, el Instituto de Neurología de la Clínica Cleveland renovó su proceso de programación de quirófanos para utilizar mejor la capacidad disponible. Este proceso implicó una transformación generalizada, en la que participaron todos los cirujanos del instituto (ya que todos tenían que participar en el nuevo proceso), el personal de programación y el personal de quirófano. La iniciativa sustituyó a la práctica industrial común de «crear plantillas» (es decir, reservar bloques regulares de tiempo de quirófano) ex ante para cada cirujano durante mucho tiempo, independientemente de si había programado cirugías para utilizar esos bloques de tiempo) con un sistema de programación más flexible, en el que la utilización del quirófano se analizaba prospectivamente de forma semanal durante las próximas dos semanas y el tiempo del quirófano se asignaba en consecuencia. Esta iniciativa mejoró la utilización de la capacidad. Los ahorros conseguidos colectivamente deberían dividirse siguiendo un criterio equitativo entre todos los que contribuyeron a los ahorros (por ejemplo, dando la misma cantidad a cada médico o miembro del personal implicado o concediendo a cada uno un porcentaje igual de su compensación individual).

3. ¿Cuál es el plazo correcto de compensación?

Con frecuencia oímos hablar de tensiones entre los administradores y los médicos por la duración de los incentivos para ahorrar costes. Es posible que los administradores solo quieran compartir los ahorros en el año en que se trabaja para lograr los ahorros (por ejemplo, el año en que se implementó el rediseño del proceso o se renegoció el precio de un producto), mientras que los médicos también querrán recibir una parte de los ahorros que se deriven de ese trabajo en los años siguientes.

Recomendamos ofrecer un incentivo para lograr reducciones con el tiempo. La cantidad que se paga cada año debe reflejar que cada vez es más difícil ahorrar a medida que los costes disminuyen progresivamente. Por lo tanto, las instituciones podrían, por ejemplo, compartir un porcentaje cada vez mayor del ahorro incremental.

También recomendamos ofrecer un incentivo relativamente menor para mantener un nivel de costes determinado. Mantener el ahorro de costes debería seguir recompensándose para evitar futuros aumentos de costes (por ejemplo, que las personas regresen a consultorios más antiguos y menos eficientes). El importe del incentivo continuo debería depender de cuánto esfuerzo dediquen los médicos a mantener ese nivel de gasto. Por ejemplo, si los médicos necesitan dedicar más tiempo a cada paciente para prepararlos para empezar la diálisis correctamente, esos médicos deberían recibir un incentivo continuo mayor por mantener los costes en un nivel determinado que si hubieran hecho un cambio único para utilizar un producto más económico.

Sugerimos basar la estructura de incentivos en los niveles de costes del hospital en relación con un punto de referencia (por ejemplo, la media nacional o de un grupo de pares). Por ejemplo, si los costes de un hospital están muy por encima de la media, la estructura de incentivos debería recompensar primero a los médicos por reducir los costes desde su nivel actual hasta el punto de referencia durante un período razonable (por ejemplo, dos o tres años). Si el rendimiento alcanza los niveles de referencia, debería haber un pago anual para mantener ese nivel de rendimiento y un incentivo mayor para seguir reduciendo los costes.

Este es un ejemplo de cómo estructurar un programa de incentivos para ahorrar costes para los médicos. Durante el primer año, los médicos reciben el 30% del ahorro que se logra al reducir los costes por debajo del nivel inicial. En el segundo año, el umbral de ahorro compartido se reduce a la mitad entre el coste inicial por caso y el coste medio nacional del procedimiento. A partir del tercer año, los médicos reciben un incentivo (por ejemplo, 100 dólares por caso) por mantener los costes iguales o por debajo de la media nacional de referencia, y también obtienen una parte más alta (el 50%) de cualquier ahorro, lo que refleja que es más difícil reducir los costes por debajo de la media nacional que al principio del programa. A partir del cuarto año, los médicos siguen ganando el 50% de cualquier ahorro que consigan en comparación con el año anterior y también siguen recibiendo un incentivo por mantener los ahorros que han conseguido en años anteriores. Esta estructura ofrece un incentivo importante para ahorrar más cada año y recompensa a los médicos por mantener los ahorros que han logrado en años anteriores.

4. ¿Cuánto compensar?

Creemos que la cantidad adecuada de ahorro compartido depende del nivel de compensación del médico individual y de los costes adicionales en los que pueda incurrir para implementar los cambios que se traduzcan en ahorros de costes (por ejemplo, reducciones temporales de la productividad quirúrgica debido a la curva de aprendizaje asociada a un nuevo sistema de implantes). Un rango adecuado es entre el 5 y el 15% de la compensación de los médicos, lo suficiente como para motivar a los médicos, pero no tan grande como para llevar a una reducción de costes no deseada que pueda reducir la calidad y la seguridad de la atención a los pacientes.

5. ¿Formas de incentivos financieros o alternativas?

Las recompensas monetarias no son la única manera de promover y reconocer los esfuerzos de los médicos por controlar los costes. Los mecanismos alternativos incluyen compartir los ahorros con el departamento médico para que puedan financiar iniciativas y programas que sean importantes para los médicos. Además, los líderes deben tener en cuenta la variación en las preferencias de las personas. Es importante estructurar los sistemas de incentivos para ofrecer una selección o una combinación de recompensas además de una compensación en efectivo, como la financiación para un proyecto que el médico quiera desarrollar, las oportunidades de formación, la protección del tiempo para la investigación o más tiempo para pasarlo con su familia. Si los médicos ejercen un consultorio privado en lugar de trabajar, puede que haya menos tipos de recompensas que el hospital pueda ofrecer, pero aun así es posible ofrecer opciones como horarios preferenciales de quirófano o apoyo adicional del personal.

Los incentivos estructurados adecuadamente pueden ayudar a doblar la curva de costes de la atención médica. Pueden permitir a los médicos proponer soluciones basándose en su experiencia, fomentar la colaboración y la responsabilidad mutua y recompensar la mejora del rendimiento compartiendo los beneficios que generan estas iniciativas. Los principios que hemos ofrecido pueden ayudar a crear un diseño de incentivos que todas las partes consideren justo.

Es importante que estos incentivos pasen por una revisión legal y estén respaldados por una contabilidad de costes precisa y oportuna que sea visible para todas las partes interesadas, así como por una medición sólida de la calidad y los resultados de la atención para garantizar que no se ven afectados negativamente. La buena noticia es que muchas de las mismas medidas que ayudan a reducir los costes, como prestar la atención de forma más coherente, conducen a reducir los costes y a obtener mejores resultados.